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揚州勞動能力鑒定申請書篇一
傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 受傷時間： 受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號： 個人社保號： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章） 年 月 日 申請須知：1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□
2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份；□
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料；□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份；□
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信；②第一次工傷鑒定結(jié)論；③與工傷有關(guān)的所有病歷資料；□
7、因病（非因工受傷）勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明；□
揚州勞動能力鑒定申請書篇二
勞動能力鑒定申請書
鄭州市勞動能力鑒定委員會：
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請人填寫鑒定具體事 項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請人（簽名，按手印）
年月日
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）
揚州勞動能力鑒定申請書篇三
勞動能力鑒定申請書
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：（1）、輕度腦震蕩；（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；（3）、左眼球鈍銼傷；（4）、c3－c6椎間盤移位。2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級。2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）、頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！
呈送
巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）
家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果
（電話：***）
二○○九年七月二十九日
