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勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇一

申請人名稱：______________

申請人聯(lián)系電話：_________________

用人單位名稱及地址：_________________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

工傷認(rèn)定時間：_________________

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________，傷殘_________________? 級

申請再次鑒定的事實與理由

20__年1月8日11時左右，申請人在有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往aa市人民醫(yī)院住院治療。20__年9月21日，市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具2號工傷認(rèn)定通知書。

20__年7月9日，勞動能力鑒定委員會作出了勞動鑒辦【20__】86號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下：_1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。

申請人認(rèn)為，市勞動能力鑒定委員會作出的【20__】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

此致

省勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________

二〇_________________? 年_________________? 月_________________? 日

附：_________________

發(fā)生工傷后所有有效病歷

工傷認(rèn)定結(jié)論書

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇二

尊敬的________派出所領(lǐng)導(dǎo)：

本人，男，________年____月____日出生，現(xiàn)居住________________，目前戶口成員共4人：（本人）（妻子）（女兒）（外孫女）

女兒結(jié)婚時沒有辦理遷戶手續(xù)，現(xiàn)在離婚了住在家中，但房屋窄小，一家人擠在一起很不方便。現(xiàn)為了解決工作、生活等問題，經(jīng)與全體家庭成員協(xié)商一致，同意女兒與外孫女將戶口分出，另行立戶。特此申請！

敬請予以批準(zhǔn)，為謝！

申請人：

________年____月____日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇三

_________人民政府：

我本人是_________村10組18號的居民。父親早逝，母親改嫁，我正在服兵役。居住的房屋是父親留下來的六七十年代的老式土木結(jié)構(gòu)瓦房。由于蓋房修建至今未作修補(bǔ)，房子已經(jīng)老化破損，房屋出現(xiàn)了裂縫，破損多處，房屋上面的瓦片已無法支撐，眼看就要倒塌，對生命財產(chǎn)造成嚴(yán)重威脅。由于房屋破壞嚴(yán)重，岌岌可危，害怕房屋倒塌傷人負(fù)民事責(zé)任，不得不將其房頂作卸除處理。由于年齡問題，要建立自己的家庭，自家危房改造迫在眉睫，刻不容緩。但個人力量單薄，無法重建房屋，所以無奈求助于黨和人民政府。

依照國家和政府有關(guān)農(nóng)村民房、危房改造的惠民政策，特向鎮(zhèn)人民政府提出將自家危房拆除，并重建為兩層混合式民用住房，特此申請2到3萬元的危房改造救助金，懇請政府核查實情，以便及時給予危房的經(jīng)濟(jì)救助為盼。無論怎樣，我深信政府會正視我家危房改造問題，給我家一個滿意的答復(fù)。

盼批準(zhǔn)為謝！

申請人：_________

_________年____月____日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇四

本人____________村人，于__________年______月同__________地方女青年__________未婚生育一小孩，取名______，其母張__________身份證號碼是_____________，現(xiàn)要求隨父給小孩登記入戶，望批準(zhǔn)為盼。

申請人：_________________

__________年_____月_____日

附以下材料復(fù)印件：

1、男方戶口簿、身份證復(fù)印件;

2、女方姓名、身份證號碼及身份證復(fù)印件;

3、小孩《出生醫(yī)學(xué)證明》;

4、法院判決或《公證書》。

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇五

申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。

被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。

請求事項：_________________

申請人與被申請人之間因增加撫養(yǎng)費(fèi)一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

事實與理由：_________________(應(yīng)祥述，此略。)

為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請強(qiáng)制被申請人c每月繼續(xù)給付申請人a子女撫養(yǎng)費(fèi)__________元。

此致

__________縣人民法院

申請人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

附：_________________縣人民法院(20__)_____字第__________號民事判決書1份。

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇六

被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

申請人：______________聯(lián)系電話：________________

委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

聯(lián)系電話：________________

用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

__________省勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇七

________市________區(qū)人民法院：

申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。

現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________

單位名稱：_____________________________________________

有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________

地址：___________________________

電話：_____________________________________________________________

開戶行：_____________________________________________________________________________________

賬號：______________

懇請批準(zhǔn)!

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇八

出租人提出申請：_________________

房屋坐落于區(qū)街號，本合同于____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止。因原因，出租人單方申請于____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同。

出租人(簽章)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

承租人提出申請：_________________

房屋坐落于區(qū)街號，本合同于____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止。因原因，承租人單方申請

于____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同。

承租人：_________________(簽章)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇九

申請人：___________律師事務(wù)所律師，系犯罪嫌疑人___________的委托律師。

取保候?qū)弻ο?犯罪嫌疑人)：___________，女，因涉嫌組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪，被___________公安局立案偵查，現(xiàn)處于拘留期間。

申請事項：對涉嫌組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪犯罪嫌疑人___________申請取保候?qū)彙?/p>

主要事實與理由：

本人系犯罪嫌疑人___________的委托律師，現(xiàn)依據(jù)犯罪嫌疑人___________及其家屬的請求，結(jié)合其個人身體狀況面臨的實際困難以及其犯罪的具體的社會危害性，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，特為犯罪嫌疑人___________提出取保候?qū)徤暾?，法律依?jù)和理由如下：

一、犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，一直在進(jìn)行治療，近期病情有所變化(相關(guān)病歷資料附后)?！缎淌略V訟法》第六十五條第三款規(guī)定：“患有嚴(yán)重疾病、生活不能自理，懷孕或者正在哺乳自己嬰兒的婦女，采取取保候?qū)彶恢掳l(fā)生社會危險性的”，可以取保候?qū)?，故依法可對___________采用取保候?qū)彽霓k法。

二、犯罪嫌疑人___________不具有社會危害性，其家屬愿意以人?；蜇敱５姆绞綖榉缸锵右扇薩__________提供保證。犯罪嫌疑人___________涉嫌罪名為組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪罪，系非暴力性犯罪，不具有社會危害性，屬于我國《刑事訴訟法》第六十五條第二款規(guī)定“可能判處有期徒刑以上刑罰，采取取保候?qū)彶恢掳l(fā)生社會危險性的”情形，根據(jù)我國《刑事訴訟法》的各項規(guī)定，___________家屬愿意以人?；蜇敱５姆绞綖榉缸锵右扇颂峁┍ＷC。

保證人保證隨時向執(zhí)行機(jī)關(guān)報告被保證人的情況并且保證監(jiān)督犯罪嫌疑人嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，保證犯罪嫌疑人___________做到：

(1)遵紀(jì)守法;

(2)保證隨傳隨到;

(3)不干擾證人作證;

(4)不作毀滅、偽造證據(jù)和串供的行為;

(5)保證不離開自己所居住的縣市。

綜上所述，犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，而且犯罪嫌疑人___________也不具有社會危害性，因此，懇請___________公安局考慮犯罪嫌疑人___________的實際困難，對為其提出的取保候?qū)徤暾堄枰耘鷾?zhǔn)為謝。

此呈

__________縣公安局

申請人：_________________

_______年_______月_______日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇十

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！首先感謝您給予我在貴銀行實習(xí)的機(jī)會。我在實習(xí)的近兩個月當(dāng)中和同事們相處的也很融洽，很感謝您和同事們對我的工作上的幫助和在不足之處上的包容。雖然有萬般不舍，現(xiàn)由于我的個人原因提出辭職。對于辜負(fù)您的信任和期望，在工作這么繁忙的時候離開，我感到萬分的抱歉！

對于出于個人原因這樣匆匆地離開，這樣極不負(fù)責(zé)任的行為，我感到萬分地抱歉！我會盡早地完成工作交接，最大程度上地減輕對大家工作的影響。對于離開這樣一個和諧愉快的團(tuán)隊，我深感遺憾。對于離司，我再次表示抱歉！

辭職申請如上，祝愿您和同事們身體健康，工作順利，事業(yè)蒸蒸日上！

申請人：

申請日期：

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇十一

________銀行________支行：

茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設(shè)立對公賬戶：________________，近期根據(jù)公安局相關(guān)要求，將原財務(wù)章銷毀更換為新的財務(wù)章，故到貴處辦理銀行預(yù)留印鑒變更手續(xù)，敬請接洽并予以協(xié)助！

本公司承諾：對于財務(wù)章變更所導(dǎo)致的一切財務(wù)問題與北京銀行無關(guān)，一切后果由本公司承擔(dān)。

此致敬禮

北京商貿(mào)有限公司

________年____月____日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇十二

申請人：張__________，男，漢族，現(xiàn)年55歲，住__________縣。

申請人：王__________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系張__________妻子

請求事項：

1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

事實及理由：

申請人張__________、王__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告梁__________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________縣人民法院

申請人：___________、___________

_______年_______月_______日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇十三

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

我叫，是的x班學(xué)生。因為在學(xué)校的時候和同學(xué)打架，學(xué)校給予了記過處分。因為當(dāng)時年少無知性格倔強(qiáng)，沒有紀(jì)律觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達(dá)以后，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。經(jīng)過一段時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤感到追悔莫及。所以這一年來，我處處嚴(yán)格要求自己，在紀(jì)律和學(xué)習(xí)上都比以前更加努力，現(xiàn)在我較之以前已經(jīng)有了很大改變，現(xiàn)在的我，有較強(qiáng)的紀(jì)律觀念，也懂得了身為一名學(xué)生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學(xué)習(xí)和生活的細(xì)節(jié)中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習(xí)慣全都改掉，成為一名優(yōu)秀的中學(xué)生。

因此，我衷心希望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)能根據(jù)平時的表現(xiàn)，懇請老師準(zhǔn)予撤銷處分。經(jīng)過老師的教育和熏陶，感化著我向品學(xué)兼優(yōu)的方向發(fā)展。

此致敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇十四

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

我是，是專業(yè)本科級班的學(xué)生。在20年，因原因，被學(xué)校給予處分。事后我對自己的行為進(jìn)行了深刻的反思，為自己當(dāng)時的不理智行為深深感到內(nèi)疚、追悔莫及，在老師和同學(xué)的幫助下，無論是在思想上還是在行動上都有了明顯的進(jìn)步，取得了優(yōu)異的成績，特懇請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)撤銷我的處分，給我一個改過自新的機(jī)會。

這一年多來，我對自己思想上的錯誤和態(tài)度上的不端正進(jìn)行糾正，認(rèn)清了_____所造成的嚴(yán)重后果。之所以發(fā)生_____行為，是因為我平時的學(xué)習(xí)不夠認(rèn)真、要求不夠嚴(yán)格、思想覺悟不高，沒有紀(jì)律觀念和集體觀念所造成的。這個處分使我敲響了警鐘，使我幡然覺悟，理解到無規(guī)矩不成方圓，犯了錯誤就要接受懲罰。所以在處分下達(dá)以后，我并沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足，嚴(yán)于律己，在學(xué)習(xí)上比以前更努力，較以前已經(jīng)有了很大改變，懂得身為一名學(xué)生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的。

下面向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)說說我這一年多所做的努力。

首先，在思想上，我重新反省自己，堅持從認(rèn)識上，從觀念上轉(zhuǎn)變，積極上進(jìn)，關(guān)心集體、關(guān)愛他人，多和優(yōu)秀同學(xué)接觸、交流!不斷加強(qiáng)自己的修養(yǎng)，提升思想認(rèn)識和覺悟。與時俱進(jìn)，了解社會的發(fā)展動態(tài)，認(rèn)識社會的發(fā)展趨勢。作為當(dāng)代大學(xué)生，特別是即將畢業(yè)的我，就更要了解社會需要什么樣的_____，自己需要往哪些方面發(fā)展，如何能使自己的人生觀、價值觀與社會價值觀融合發(fā)展。同時關(guān)心國家社會的時事，了解政府的方針政策。在行動上，根據(jù)社會需要，個人發(fā)展，努力學(xué)好各種專業(yè)知識，就著重訓(xùn)練了自己的動手能力和基礎(chǔ)知識，并積極參加一些社會實踐活動，所作所為得到了領(lǐng)導(dǎo)和老師的贊許，并參與到了一些實際項目中去。在這些工作中，得到很大的鍛煉，學(xué)會了技術(shù)，也學(xué)會了很多做事做人的道理。努力學(xué)習(xí)各科知識，成績一直在穩(wěn)步上升，從來沒有掛過任何科目，也沒重修課目。學(xué)年平均成績77.5，學(xué)年平均成績85.8，目前在校平均成績80.05。學(xué)習(xí)成績由全班27名晉升到第八名;綜合測評有34名提升至第15名，連續(xù)兩學(xué)年獲專業(yè)三等獎學(xué)金;通過英語六級。

以上是我在這一年多來的主要表現(xiàn)，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和老師對此進(jìn)行嚴(yán)格審查并懇請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)予取消處分。我非常感謝學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師對我所犯錯誤的及時指正，我保證今后不會再有類似行為發(fā)生在我身上，請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)給我一次改過自新的機(jī)會，使我能圓滿完成大學(xué)學(xué)業(yè)，拿到學(xué)位，并以此為新的起點(diǎn)，走上美_____的道路。

特此申請，望早日批準(zhǔn)為盼!?此致?敬禮!?申請人：?日期：20_______年_______月_______日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇十五

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇十六

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好，從20xx年初至今，進(jìn)進(jìn)公司工作兩年的時間里，得到了公司各位同事的多方幫助，我非常感謝公司各位同事。

在過往的兩年里，我在公司里工作的很開心，感覺公司的氣氛就和一個大家庭一樣，大家相處的融洽和睦，在公司里也學(xué)會了如何與同事相處，如何與客戶建立良好關(guān)系等方面的東西。并在公司的過往兩年里，利用公司給予學(xué)習(xí)時間，學(xué)習(xí)了不少新的東西來充實了自己，并增加自己的知識和實踐經(jīng)驗。我對于公司兩年多的照顧表示真心的感謝!

在經(jīng)過20xx年下半年的時間里，公司給予了很好的機(jī)會，讓自己學(xué)習(xí)做市場方面開發(fā)的運(yùn)做，但自己缺乏市場等方面開發(fā)的經(jīng)驗，自己沒有能很好的為公司做好新的市場開發(fā)，自己身感有愧公司的兩年的培養(yǎng)。

我個人感覺，我在過往的一段時間里的表現(xiàn)不能讓自己感覺滿足，感覺有些愧對公司這兩年的照顧，自己也感覺自己在過往兩年沒有給公司做過點(diǎn)貢獻(xiàn)，也自己感覺自己的能力還差的遠(yuǎn)，在公司的各方面需求上自己能力不夠。

經(jīng)過自己慎重考慮，自己和公司考慮，自己現(xiàn)向公司提出辭職，看公司給予批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

申請人：

xx年xx月xx日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇十七

申請人：×公司名稱法定代表人：被申請人：

申請事項

1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。

2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

事實和理由

×年××月××日駕駛黑a號××牌小型越野車在三道街將被申請人撞傷，事故發(fā)生后，到××省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院天。申請人認(rèn)為被申請人多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

請予以準(zhǔn)許。

此致

中級人民法院

申請人：

________年____月____日

勞動能力鑒定重新鑒定申請書篇十八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費(fèi)的報銷。

此致敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日