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2023年監理安全生產承諾書(10篇)

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2023年監理安全生產承諾書(10篇)
時間:2022-12-27 16:42:00     小編:zdfb

在日常學習、工作或生活中,大家總少不了接觸作文或者范文吧,通過文章可以把我們那些零零散散的思想,聚集在一塊。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢?這里我整理了一些優秀的范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。

監理安全生產承諾書篇一

(工程名稱)工程項目,我

(總監理工程師姓名)作為監理單位的項目負責人,對該項目的工程施工安全生產監理方安全生產工作實施組織管理,對本項目安全生產組織實施本人做出如下承諾:

一、經我單位法定代表人授權委托,本人擔任該項目監理負責人,認真貫徹落實安全生產的方針政策和法律法規,加強工程項目安全管理,確保法律法規、規范標準及本公司各項制度和操作規程在本項目上得到認真落實;本人對企業的安全生產監理工作負具體領導責任。

二、本人持有符合規定且有效的執業資格注冊證書,在符合注冊許可范圍和聘用單位資質等級許可范圍內進行執業。認真執行《建設工程監理規范》和《建設工程項目管理規范》的規定,積極建立健全質量管理體系,按照規定和合同約定配備與工程項目規模、特點和技術難度相適應且具備相應資格和能力的監理人員,組建監理機構,履行監理職責,落實監理責任。保證各監理人員到崗履職,不使用不具備相應資格和能力的監理人員。

三、本人不以他人名義執業,不讓其他人員借名替代,不超越許可范圍執業;不與建設、施工等單位串通、弄虛作假、降低工程質量。

四、審核與安全施工生產相關的設計、勘察資料和建設施工單位資料,審核安全生產許可證、三類人員安全生產考核合格證、崗位證書、特工種上崗證、起重機械合格證和人員上崗證等資料齊全、真實、有效。

五、保證不轉讓工程監理業務,不與被監理工程的施工承包單位以及建筑材料、構配件和設備供應單位有隸屬或其他利害關系。嚴格依照法律法規、技術標準、設計文件和建設工程承包合同,代表建設單位對施工質量實施監理,并對施工質量承擔監理責任。

六、嚴格對進場建筑材料、構配件和設備進行審核,未經簽字嚴禁在工程上使用或安裝,施工單位也不得進行下一道工序施工。

七、對入場的新人員必須進行公司、監理部、專業組、三級教育,嚴把新人員安全生產素質關,入場的新人員必須經考試合格后方能上崗,并做好新人員入場前三級教育記錄入檔。

八、積極組織編寫監理月報、監理工作總結,組織整理監理工作文件資料。

九、審查施工單位定期提交影響工程質量的計量設備的檢查和檢定報告,安排監理機構人員對工程施工質量進行巡視。

十、及時向建設單位提交質量事故書面報告,并應將完整的質量事故處理記錄整理歸檔。

十一、對于組織編制監理規劃、審批監理實施細則、簽發工程開工令、暫停令和復工令等重要工作,保證不委托他人代為辦理。

十二、嚴格落實涉及結構安全的試塊、試件及有關材料的見證取樣送檢制度,組織對施工單位取樣、封樣、送檢工作進行見證。保證見證過程不弄虛作假。

十三、嚴格審查施工單位報審的質量文件資料,履行隱蔽工程、分部分項、竣工預驗收、竣工驗收等質量驗收職責。對審查、驗收不合格的,保證不予認可簽字。

十四、嚴格審查施工單位施工組織設計中安全技術措施的針對性、有效性和可行性;嚴格審核危險性較大的分部分項工程專項方案符合建設工程強制性標準以及需論證的專家論證意見并督促完善后,執行專項施工作業開工報審制度。

十五、嚴格督促和參加現場三方主體單位定期開展施工現場安全文明施工標準檢查和改進,創造良好的安全文明作業環境條件;保證經常巡查施工現場安全文明施工設備、措施的現況,并提出改進意見,對直接影響工程質量安全的分部分項施工操作工藝或重大危險作業部位實施旁站監理。

十六、保證在監理過程中發現安全事故隱患及時要求施工單位整改,并做好監理記錄,對存在嚴重隱患的及時下達《監理通知單》或《工程暫停令》。

十七、定期召開監理例會,組織審核施工單位的付款申請,簽發工程款支付證書,組織審核竣工結算,審查施工單位的竣工申請,組織工程竣工預驗收,組織編寫工程質量評估報告,參與工程竣工驗收。

十八、對建筑施工企業實施的項目安全生產標準化工作進行監督檢查,督促建筑施工企業及時整改各類安全隱患,對建筑施工企業的項目自評材料進行審核,并在《工程項目安全生產標準化自評表》中簽署意見。

十九、愿意接受政府建設主管部門和有關單位的檢查、考核、指導。保證對存在的問題和隱患按要求整改,并按規定接受處理。

承諾人(簽名):

身 份 證 號:

單 位(蓋章):

年 月 日

監理安全生產承諾書篇二

就我單位監理x有限公司加工車間工程的安全生產管理承諾如下:

一、建立健全工程項目安全生產保障體系,安全文明施工管理體系,并認真落實。

二、合理配備監理人員,所設監理人員與委托監理合同的服務內容、期限、工程環境、工程規模等因素相適應,滿足項目安全監理工作的需要。安全監理人員需經安全生產教育培訓后方可上崗。

三、當發現勘察、設計文件有不滿足建設工程強制性標準及其它相關規定,或存在較大施工安全風險時,應向建設單位提出。

四、認真核查施工總承包單位、專業工程分包單位和勞務分包單位(以下簡稱分包單位)的企業資質和安全生產許可證,以及安全管理人員、特種作業人人員持證上崗情況。

五、對施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案進行審查。對于施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案未經監理單位審查簽字認可施工單位擅自施工的,及時下達工程暫停令,并將情況及時書面報告建設單位。

六、積極督促施工單位對將危險性較大的分部分項工程專項施工方案進行論證并嚴格審核。將危險性較大的分部分項工程、起重機械設備的安全監理等工作列入監理規劃和監理實施細則,針對工程特點、周邊環境和施工工藝等,制定安全監理工作流程、方法和措施,對專項方案實施情況進行現場監理。

七、認真履行安全監理職責,嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理。發現存在安全事故隱患的,應按照有關規定及時下達書面指令要求施工單位進行整改或停止施工,及時對隱患整改情況進行復查。

八、施工單位拒絕按照監理單位的要求進行整改或停止施工的,監理單位應及時將情況向有關部門報告。

九、做好安全監理的資料并按照有關規定進行歸檔和保管。

十、依法依規如實上報生產安全事故。

十一、依據本承諾事項制定具體的承諾落實標準。

承諾期內,若違反上述承諾內容,依照有關法律法規接受從嚴處罰;發生生產安全事故,自愿接受建設主管部門依法做出的經濟或行政處罰。

監理單位法人或其委托的項目負責人(總監理工程師):

承諾日期:

年月日

監理安全生產承諾書篇三

依據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質量管理條例》、《建設工程安全生產管理條例》、《建設工程監理規范》及相關法律法規,為了加強建筑工程質量安全生產,促進我單位加強質量安全責任意識,確保質量事故為零、安全生產事故為零,現鄭重承諾如下:

(一)我單位應當依法取得相應等級的資質證書,并在其資質等級許可的范圍內承擔工程監理業務。禁止超越本單位資質等級許可的范圍或者以其他工程監理單位的名義承擔工程監理業務。禁止允許其他單位或者個人以本單位的名義承擔工程監理業務。不得轉讓工程監理業務。

(二)我單位與被監理工程的施工承包單位以及建筑材料、建筑構配件和設備供應單位有隸屬關系或者其他利害關系的,不得承擔該項建設工程的監理業務。

(三)我單位應當依照法律、法規以及有關技術標準、設計文件和建設工程承包合同,代表建設單位對施工質量實施監理,并對施工質量承擔監理責任。

(四)我單位應當選派具備相應資格的總監理工程師和監理工程師進駐施工現場。未經監理工程師簽字,建筑材料、建筑構配件和設備不得在工程上使用或者安裝,施工單位不得進行下一道工序的施工。未經總監理工程師簽字,建設單位不撥付工程款,不進行竣工驗收。

(五)監理工程師應當按照工程監理規范的要求,采取旁站、巡視和平行檢驗等形式,對建設工程實施監理。

(六)實行監理工程師定期報告制度。監理單位每月向市住建局質量、安全監督管理站報告工程進展情況、發現的質量問題、整改情況及下一步治理防范措施;對重大風險源辨識論證、方案評審、條件驗收等實行專項報告制度;監督管理小組隨時對監理報告抽查復核。

(七)法律法規另行規定的應履行的職責。

(八)我單位承諾對在建工程監管未履職到位按以下原則處罰:

1、違反《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程質量管理條例》、《建設工程安全生產管理條例》、《建設工程監理規范》等相關法律法規規定的,按其規定從嚴、上限處罰。

2、檢查過程中若發現監理單位在一年內未每月定期報告、資料抽查不合格、隱患無記錄排查結果、專項方案未審查驗收、分部工程未按程序和要求進1行驗收的等未履職到位的情況第一次記不良行為記錄2個月;第二次記不良行為記錄4個月,并作行政處罰;第三次則記不良行為記錄6個月直至記入黑名單。

3、對企業從業人員未履職履責的按建質[20xx]124號及省住建廳黔建建通[20xx]409號,進行不良記錄并按規定做作相應處罰。

監理單位(公章):

日期:年月日

法定代表人:

委托代表人:

電話:

監理安全生產承諾書篇四

為認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針,加強對安全生產工作的管理,保障人民群眾身體健康和生命安全,保護社會勞動生產力,促進經濟發展,根據單位安全管理控制目標,結合本科室實際,承諾如下:

1、嚴格執行各項醫療、護理常規,建立健全各項規章制度并上墻。

2、認真執行毒麻藥品、危險化學品管理的'有關規定,搞好毒麻藥品、危險化學品的使用、保管等工作。

3、做好危重病人的搶救、急診、出診和轉診工作,做到有記錄措施有效,急救藥品儲備的數量、品種齊全,急救儀器、設備運轉良好。

4、做好一次性醫用廢物的處理,有效控制各種傳染病的醫源性傳染,醫用廢棄物先毀形、后消毒,處理率達100%。

5、嚴格醫療消毒、隔離制度,加強血液安全管理。

6、嚴格按照《傳染病防治法》的規定,做好疫情報告工作,無瞞報、漏報、遲報現象。

7、發生疫情,要采取有效措施及時撲滅,防止疫情的擴散和蔓延。

8、建立突發公共衛生事件的應急處理機制,做好應急處理工作,服從單位的調遣。

9、做好科室內部消防工作,加強消防安全檢查,建立健全有關消防安全制度。

10、做好氧氣、液化氣、電的管理、使用、保管符合規定。

11、做好大型醫用設備、特種設備及其防護裝置的檢查。

單位(蓋章):

注:此為樣版,各科室按各自工作特點增減承諾內容。

監理安全生產承諾書篇五

為認真落實政府安全監管主體責任,切實加強煤礦安全生產監管,有效防范事故發生,確保人民群眾生命財產安全。作為各縣(市、區)人民政府安全生產第一責任人,本人特對____年6月4日至12月31日期間的煤礦安全生產工作鄭重承諾如下:

一、認真貫徹落實國家、省、市關于煤礦安全生產工作的法律、法規、政策和工作要求,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,健全完善安全生產責任制度和安全監管責任制度,保證轄區煤礦企業合法生產,安全生產,有效杜絕事故發生,確保完成____市人民政府下達的煤礦安全生產指標。

二、嚴格落實領導包片、科室包礦、駐礦監管制度和“五人小組”包保責任制,加大全面排查、突擊檢查、夜間檢查、跟蹤回查、交叉檢查力度,深化煤礦安全專項整治,嚴厲打擊煤礦非法違法生產建設行為。

1、嚴格執行煤礦復產復工驗收規定, 嚴禁煤礦未經批準擅自組織生產或開工復工建設;

2、嚴格開展隱患排查治理,嚴禁復產礦井“三超”組織生產和存在重大隱患組織生產;

3、嚴格執行煤礦基本建設審批程序,規范煤礦建設項目管理,嚴禁擅自開工建設,嚴禁私自擴大礦井建設規模,嚴禁以掘代采,嚴禁建設礦井以基建名義組織生產,邊施工邊生產;

4、嚴格按照____市人民政府辦公廳《關于加快推進全市煤礦關閉工作的通知》(_市政辦〔____〕79號)要求,按“關井六條標準”和進度時限,對整合關閉礦井實施關閉,并及時移交國土部門管理。對已經實施關閉的,要派專人不定期的巡回檢查,防止死灰復燃。

5、對非法違法生產建設的煤礦,一律責令停產停工,情節嚴重的,實施斷電,按相關程序取消煤礦整合資格,并依法實施關閉。

三、嚴厲懲處事故煤礦,嚴肅追究發生事故的煤礦、主體企業、政府監管部門相關人員責任。

1、發生事故的煤礦,停產整頓時間至少三個月;

2、事故死亡人數1至2人的,對主體企業的主要領導、分管領導、煤礦礦長、安全副礦長進行事故誡勉約談;

3、事故死亡人數3人以上的,按相關程序吊銷煤礦礦長的《礦長資格證》和《礦長安全資格證》,吊銷分管安全副礦長的《安全資格證》,對主體企業主要領導和分管安全領導一律免職,構成違法違紀的,依法追究黨紀政紀和法律責任;

4、煤礦發生事故,依據事故調查情況,對政府相關職能部門主要領導和分管安全領導進行行政問責,紀律處分,涉嫌犯罪的移交司法機關處理。

( )人民政府

承諾人:

年 月 日

監理安全生產承諾書篇六

本人作為 車間主任,自愿接受分公司管理,并鄭重承諾,在工作中嚴格履行以下職責和義務:

1、嚴格遵守國家法律、法規和公司的各項安全規章制度和安全管理規定,積極參加本單位組織的各項安全活動。

2、自愿接受公司、分公司各級安全教育和業務技能培訓,努力提高自身安全意識及工作業務管理水平,做到“不違章指揮、不讓員工違章作業”。

3、工作中自覺遵守安全生產管理制度,認真按要求和程序安排車間人員工作,檢查督促車間、班組作業中的安全事項。

4、督促作業人員正確佩戴和使用勞動防護用品,按要求設置、配備安全防護設施。

5、熟悉車間各崗位的安全操作規程、安全技能,知道本車間范圍內生產作業中存在的危險因素,采取積極預防措施和應急方法。

6、積極參加車間事故隱患檢查和整改工作,工作中發現重大事故隱患,立即向上報告分公司并采取有效地控制措施。

7、發現生產安全事故時,及時向上報告,并積極組織本車間人員參與事故應急救援工作。

8、切實做好本車間安全生產工作,經常對本車間作業人員進行安全教育,檢查和督促車間安全生產工作,保證車間安全生產無事故。

如本車間在生產作業中有嚴重違反安全生產有關規定,本人將自愿接受分公司的處罰,并承擔相應后果。

車間主任(簽字):

監理安全生產承諾書篇七

1、認真學習公司的安全生產規章制度并嚴格遵守,認真執行本崗位安全操作規程。

2、增強自我保護意識:做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害。

3、進行具有危險性的特種作業必須持證操作。

4、凡有化學危險物品場所必須做好防火、防爆、防漏、防毒、等安全防護措施。

5、保持作業現場整潔,堅持文明生產、不違章指揮、不違章操作。

6、上崗必須按規定著裝,正確使用勞動防護用品。

7、精心操作嚴格執行工藝紀律,做好各項記錄,交接班必須交接安全生產情況,交班要為接班者創造安全生產的良好條件。

8、熟練掌握本崗位各項事故應急措施,發現異常情況及時處置,不延誤時機。

9、抑制違章指揮,制止違章作業行為。

10、因超工藝指標(如超溫、超壓)操作,違章違紀(如工作時未辦理各種安全作業票證、脫崗、睡崗、干私活等)造成的事故和人身傷亡,由責任人承擔責任。

11、因設備帶病運行造成事故或人身傷亡,由值班長、當班操作者承擔責任。

本人承諾:我已經接受過本崗位安全教育,并熟知安全生產承諾書全部內容,愿認真執行,如違反本承諾,愿承擔相應的責任。

監理安全生產承諾書篇八

為確保(工程名稱)施工生產安全,我( 本人姓名 )作為該項目安全生產第一責任人,對項目安全生產組織實施做出如下承諾:

一、認真貫徹落實安全生產方針政策、法律法規和規范標準及行業安全生產管理規定,高度重視并切實加強項目安全生產工作,堅決做到安全第一、預防為主,不安全不生產,以安全保生產,杜絕安全生產方面的違法、違規、違章、違紀行為。

二、完善項目安全生產保障體系,建立健全項目安全生產責任制和安全生產管理措施,并認真組織落實。

三、根據項目規模和安全員配置標準配備項目專職安全員,并對專職安全員職責落實情況進行嚴格監督考核,做到人員到位、責任到位、考核到位、工作落實到位。

四、加強對分包隊伍安全管理,認真組織開展項目安全宣傳教育,營造良好安全文化氛圍,嚴禁未經教育人員上崗作業。

五、認真組織實施施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案,掌握本項目存在的重大危險源,組織制定重大危險源監控管理措施,并嚴格實施監控管理。

六、認真組織每周安全生產檢查及分部分項工程檢查驗收,對檢查中發現的問題認真及時組織落實整改,全力遏制事故發生。

七、認真落實設備管理制度,加強施工現場設備管理,確保設備安拆和使用安全。

八、服從住房城鄉建設行政主管部門及安全監督機構的監督管理,對主管部門及安全監督機構檢查反饋的安全問題和隱患立即整改,及時消除安全隱患。

九、保證項目安全投入,確保安全文明施工措施費的有效使用,按規定配備安全防護用品和勞動保護用品,做好施工現場安全防護。

十、嚴格落實項目負責人現場帶班制度,每月在施工現場帶班時間不少于日歷天數的80%,認真履行工作職責,全面加強施工現場安全文明施工管理,做到安全防護標準化、場容場貌秩序化、項目管理規范化。

十一、組織制定事故應急救援預案,做好應急救援的充分準備。一旦發生事故,立即向主管部門和有關部門報告,做好事故救援、現場保護及善后工作,最大限度減少事故損失和影響。

以上承諾,確保全面落實。如不落實,愿接受處理。

此承諾書一式三份,一份自己保存,對照落實;另兩份分別交建設單位和建設安全監督機構對此承諾進行監督。

承諾人(本人簽字加按指紋):

所在單位:

年 月 日

監理安全生產承諾書篇九

1、積極落實本部門安全生產主體責任,建立健全安全生產責任制和各項規章制度(安全生產管理規定、安全技術操作規程和安全技術措施計劃等),并嚴格執行;按規定建立安全生產管理機構和配備安全管理人員。自覺接受安全監督管理,把安全工作責任切實落實到基層和責任人。

2、對員工進行部門安全教育和班組安全教育,對員工進行經常性的安全意識、安全知識和安全技術教育,并組織考核。定期組織本部門全體員工開展安全知識、消防知識的培訓活動,提高員工的安全意識和安全業務技能。使員工做到“四懂四會”,能夠果斷、正確地處置各種突發事件。

3、組織本部門進行定期安全檢查,落實隱患整改,保證安全設施、設備,各種安全標志齊全并符合要求,確保疏散通道和消防通道暢通。

4、嚴格執行安全事故報告制度,在發生重傷、死亡事故后狀態,做到班有班人管。

(1)項目部領導必須堅持貫徹“管生產的同時必須管安全”的原則,在計劃、布置、檢查、總結、評比生產工作時,必須同時計劃、布置、檢查、總結、評比安全工作。

(2)計劃經營部門在安排計劃經營工作時,要同時考慮安全工作,合理安排生產周期,做到生產和安全兩個指標同時下達,兩項工作同時抓。

(3)生產部門在編制生產:計劃、進行生產調度時,貫徹生產必須安全的原則,充分考慮生產上可能出現的安全問題,將安全列為生產、調度例會的重要內容。下達生產計劃,要滿足應具備的安全生產條件。

(4)各部室、作業層必須做到安全生產“五同時”把安全工作貫穿到生產經營活動的每個環節中去,每周組織一次安全檢查,每月進行一次安全教育。

各專職安全員對發生的事故進行處理時,注意保護現場,查清原因,采取防范措施,堅持“四不放過”原則。

5、對重大危險源和易發生事故的重點部位實施有效監測、監控;落實重點部位、重點崗位應急措施,建立定期巡回檢查制度;制定事故應急救援預案,并定期進行演練。

6、根據作業環境為員工配備符合國家標準和行業標準的個人防護用品,培訓員工正確的使用方法,并監督其有效佩戴使用。

違反上述承諾,接受相應的行政處罰,并承擔相應的責任。

如因安全生產工作管理不力導致任何責任安全事故,部室、作業層負責人接受任何處罰。

承諾人: 年 月 日

監理安全生產承諾書篇十

我作為車間工段崗位安全生產的第一責任人,對本崗位的安全生產工作全面負責。根據《*市班組法人代表安全生產承諾制度建設工作方案》的要求及法律法規的規定,為做好安全生產工作,有效防范和遏制事故的發生,現鄭重承諾如下:

一、對本崗位的安全生產工作負全面責任,執行安全生產、職業病預防法律法規、規章制度和行業標準,始終堅持不安全不生產的方針。

二、嚴格執行“三項制度”,即:安全生產責任制、安全生產規章管理制度和操作規程。

三、在獨立上崗前掌握本職工作所需的安全生產知識和安全操作技能,掌握安全設備、設施、工具、勞動防護用品的使用、維護和保養知識。

四、特種作業前按照國家有關規定進行專門的安全作業培訓,取得特種作業操作資格證書后持證上崗作業。

五、了解本人作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施和相關自救互救知識,增強事故預防和應急處理能力。

六、嚴格按照崗位安全操作規程和安全作業指導書規定作業,服從單位領導的管理,杜絕違章行為。

七、落實安全生產整改措施,積極采用新技術、新工藝,改善勞動生產條件,不使用未經公司“三同時”驗收或國家明令淘汰、禁止的、報廢的或危及生產安全的工藝、設備,提高生產裝置的安全性。

八、負責對本崗位生產現場的機械和電氣設備的日常檢查、管理,及時發現和消除安全事故隱患,嚴格落實本崗范圍內的易燃易爆、?;肥褂玫戎攸c部位監控措施,確保設備、設施的安全使用。

九、工作中互相關心、互相照顧、互相提醒、互相監督,不傷害自己,不傷害他人,不被他人傷害。

十、工作中集中精力,不帶病作業,不疲勞作業,不做與工作無關的危險動作。

十一、發現事故隱患或者其他不安全因素時,立即向安全生產管理人員或者本單位負責人報告并采取可能的應急措施。。

十二、拒絕違章指揮和強令冒險作業;制止、糾正其他人員的違章行為;積極對本單位的安全生產決策事項和日常的安全生產工作提出意見、建議。

十三、認真學習任何形式組織的安全生產培訓教育,掌握本崗位的安全技術操作規程、應急措施、作業場所危險危害因素等。努力提高自身的安全意識和安全業務技能。努力做到“四懂四會”,能夠果斷、正確地處置各種突發事件 。

十四、定期檢查應急救援裝備器材和物資,認真接受工段應急預案教育培訓,積極參加相關應急演練。

十五、發生生產安全事故后,事故現場人員立即報告本單位負責人。迅速采取措施進行搶救,保護事故現場,防止事故擴大,并立即如實報告本部門領導和其他有關部門。不隱瞞、不謊報、不拖延,不故意破壞事故現場,保護有關證據。

十六、自覺接受各級安全監管部門的安全監督檢查,嚴格落實各項監管指令和整改要求。

十七、履行公司、本部門制度規定的其它安全生產職責。。

十八、承諾期內,若違反有關規定或不落實上述承諾內容,愿意接受以下處罰:

1、每發現一次設備及安全隱患未及時整改的,考核50元

2、若違反上述承諾和未履行安全生產職責,未導致發生責任事故的,本人承諾接受每次500元的罰款。

3、若違反上述承諾和未履行安全生產職責,導致發生責任事故的,本人承諾不阻礙和干涉對生產安全事故的依法調查和處理,并接受上級處罰:

承諾期限:

承諾崗位:

車間負責人簽字:

崗位實際控制人簽字:

二○一x年xx月xx日

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