醫(yī)保基金是老百姓的 “救命錢”，欺詐騙保行為嚴重損害基金安全和參保群眾權(quán)益，破壞醫(yī)保制度的公平性。開展全市打擊欺詐騙保專項整治行動刻不容緩，這不僅是維護醫(yī)保秩序的關(guān)鍵舉措，更是守護民生福祉的有力保障。從調(diào)查取證到懲處措施，每一步都需要嚴謹規(guī)劃。為助力整治行動高效開展，精心整理了全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案匯編，提供全面且實用的方案參考。

全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案 篇1

一、政策背景

2023年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。20__年8月，宜春市人民政府召開全市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動工作會，對全市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進了總結(jié)并布署了下一步的工作。結(jié)合我縣實際情況，為確保專項整治順利實施，特制定本方案。

二、總體考慮

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

三、工作目標

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機制，維護基金安全高效為目的，部門聯(lián)動，針對突出問題和重點內(nèi)容開展專項整治，集中力量嚴厲打擊。通過建立線索臺賬，深挖具體成因，明確整改措施，進一步強化綜合監(jiān)管，壓實各地各部門責(zé)任，在全市范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。

四、主要內(nèi)容

《__縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》共六大項

第一項規(guī)定了此次專項整治行動的工作目標。

第二項明確了此次專項整治行動的工作時間。

第三項明確了此次專項整治行動的工作內(nèi)容。

第四項確立了此次專項整治行動的組織機構(gòu)及各部門的職責(zé)分工。

第五項明確了此次專項整治行動的實施步驟。

第六項對此次專項整治行動提出了要求。

五、加強部門聯(lián)動打擊欺詐騙保的行為

由政府牽頭，由醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安和紀委監(jiān)委派駐紀檢組組成聯(lián)合小組，利用各部門職能和各自領(lǐng)域內(nèi)優(yōu)勢，部門聯(lián)合行動對欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進行有效的打擊。

六、后續(xù)工作考慮

1、積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。進一步暢通欺詐騙保舉報投訴渠道，嚴格兌現(xiàn)舉報獎勵規(guī)定。加強人員和資金保障，強化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

2、進行相關(guān)單位責(zé)任崗位分析，并明確崗位責(zé)任。

3、領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項整治工作進展情況調(diào)度機制，各部門要加強對本系統(tǒng)專項整治工作的指導(dǎo)，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。

解讀人：__、聯(lián)系電話：__、

全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案 篇2

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作決策部署，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)保基金安全，按照國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號要求，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委決定2023年繼續(xù)在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，現(xiàn)結(jié)合實際制定本實施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，忠實履職，密切配合，深入開展專項整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規(guī)范，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

二、基本原則

一堅持問題導(dǎo)向。聚焦黨中央、國務(wù)院和省委、省政府重點關(guān)注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點難點問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。

二堅持信息賦能。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。

三堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責(zé)任分工，加強各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動，完善各司其職、各負其責(zé)、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機制，實現(xiàn)全省“一盤棋”。

三、職責(zé)分工

各部門要依法依職責(zé)開展專項整治工作，確保整治效果。醫(yī)保部門負責(zé)牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機關(guān)負責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督。結(jié)合專項整治需要，進一步解決欺詐騙保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導(dǎo)性或典型性案例。公安部門負責(zé)制定醫(yī)保領(lǐng)域辦案指引，規(guī)范辦案流程，加強打擊欺詐騙保專業(yè)隊伍建設(shè)，嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門。財政部門依職責(zé)對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費電子票據(jù)查驗等。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機制，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。

四、工作舉措

一聚焦整治重點。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中有關(guān)規(guī)定，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進行重點打擊。

1、聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，各級醫(yī)保部門要結(jié)合本地實際，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項檢查工作指南2023版》、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南2023版》、《血液凈化專項檢查工作指南2023版》全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。

2、聚焦重點藥品、耗材。運用我省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對2023年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材附件2的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治工作方案》《重點藥品醫(yī)保基金使用監(jiān)督專項行動工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)及藥品，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點，精準鎖定線索。

3、聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為附件3，嚴厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機構(gòu)和團伙，采取有效措施加強監(jiān)管。

二強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。

1、認真核查國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點數(shù)據(jù)。國家醫(yī)保局通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并聯(lián)合公安部門下發(fā)各地核查，省醫(yī)保局將及時對相關(guān)線索轉(zhuǎn)發(fā)各市進行核查，并對核查情況適時進行督導(dǎo)。

2、認真核查省醫(yī)保局下發(fā)的疑點數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局已在國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建立了“門診藥店”“疑點數(shù)據(jù)”“群體違規(guī)”等違規(guī)模型，各市要強化對分解住院、掛床住院、重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費、遠程套現(xiàn)等問題的疑點篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行處理。省醫(yī)保局將持續(xù)篩查違規(guī)使用醫(yī)保基金問題疑點數(shù)據(jù)，下發(fā)各市核查處理。

3、堅持規(guī)定動作與自選動作相結(jié)合，各市要認真完成國家和省下發(fā)的核查任務(wù)，逐條核查、逐條反饋、逐級上報。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，主動豐富監(jiān)管規(guī)則，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對性的開展疑點數(shù)據(jù)篩查分析。

4、加強部門間數(shù)據(jù)共享運用。打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強化數(shù)據(jù)賦能，提升精準化、智能化水平。

三加強宣傳曝光和輿情監(jiān)測。

各地各部門要結(jié)合專項整治工作重點及進展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗，曝光典型案例，強化警示震懾。建立輿情應(yīng)對機制，做好輿情風(fēng)險評估，制定輿情應(yīng)對預(yù)案，對有重大輿情風(fēng)險的要及時處置并上報。

四健全長效機制。各地各部門要將完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制貫穿專項整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。

五、工作安排

一啟動整治工作。五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項整治工作會議，對整治工作進行動員部署。2023年5月上旬完成

二開展集中整治。按照整治重點，依法依規(guī)依紀開展聯(lián)合整治工作。2023年12月底完成

三總結(jié)上報情況。各級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經(jīng)驗總結(jié)并及時上報。按季度填報醫(yī)保基金工作情況統(tǒng)計表，2023年12月全面總結(jié)匯報專項整治行動情況。2023年12月底完成

六、工作要求

各級醫(yī)保、檢察、公安、財政、衛(wèi)健部門要充分認識做好專項整治的重要性，加強協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成強大合力，有力打擊欺詐騙保行為，確保高質(zhì)量完成專項整治任務(wù)。

一加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立河北省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，省醫(yī)保局主要負責(zé)同志任組長，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委分管負責(zé)同志任副組長，五部門相關(guān)處室負責(zé)同志為成員附件1。要嚴肅工作紀律，嚴格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項規(guī)定，明確整治重點，細化責(zé)任分工，依法忠實履職。

二堅持統(tǒng)籌兼顧。要將此次專項整治工作與重點藥品專項整治、規(guī)范診療行為提高實際報銷比例專項行動和巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治統(tǒng)籌謀劃、一體推進，推動各專項行動相互協(xié)同、效應(yīng)疊加，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。

三深化部門聯(lián)動。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，強化部門合力，加強線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報等。要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。

四強化責(zé)任落實。要壓實工作責(zé)任，建立健全評價考核機制。省醫(yī)保局、省公安廳將把專項整治工作開展情況與全省醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價、全省刑偵工作績效考核等相銜接，對積極作為、成效顯著的市予以通報表揚，對進展緩慢、敷衍塞責(zé)的市予以督導(dǎo)落實。

五強化保障措施。要加大對監(jiān)督檢查機構(gòu)、人員、車輛等方面的支持力度，強化技術(shù)手段支撐，尤其是對大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐，推動開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。

全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案 篇3

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為、建立和強化長效監(jiān)管機制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，經(jīng)研究，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動（以下簡稱“專項整治”）。為確保專項整治順利實施，特制定本方案。

一、工作目標

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機制，維護基金安全高效為目的，縣鄉(xiāng)一體，部門聯(lián)動，針對突出問題和重點內(nèi)容開展專項整治，集中力量嚴厲打擊。通過建立線索臺賬，深挖具體成因，明確整改措施，進一步強化綜合監(jiān)管，壓實各部門責(zé)任，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。

二、整治時間

20__年7月中旬至20__年11月下旬。

三、整治內(nèi)容

重點打擊20__年1月1日以來“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，進一步加強參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。嚴厲查處定點醫(yī)療機構(gòu)以下行為：

1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

4、定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品耗材和診療項目、轉(zhuǎn)賣藥品、違規(guī)結(jié)算等行為；

5、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：

組長：__、縣委副書記、縣政府縣長

副組長：__、縣委常委、常務(wù)副縣長

__、縣政府副縣長

__、縣政府副縣長（常務(wù)副組長）

__、縣政府副縣長、縣公安局局長

成員：__、大數(shù)據(jù)服務(wù)中心主任

__、縣醫(yī)保局局長

__、縣衛(wèi)健委主任

__、縣市監(jiān)局局長

__、縣衛(wèi)健委副科級干部

__、縣市監(jiān)局副局長

__、縣公安局刑警大隊長

__、縣紀委監(jiān)委派駐紀檢監(jiān)察組組長

__、縣醫(yī)保局副局長

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負責(zé)專項整治行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作，由__、同志兼任辦公室主任。專項整治行動成員單位職責(zé)分工如下：

1、縣醫(yī)保局：負責(zé)擬定專項整治行動方案并牽頭組織實施，全程跟蹤并匯總專項整治行動情況。對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行檢查，依法依規(guī)作出協(xié)議處理和行政處罰，并向縣紀委監(jiān)委及相關(guān)職能部門移送問題線索。

2、縣衛(wèi)健委：負責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范診療行為，治理不合理檢查和過度醫(yī)療等違規(guī)行為，對騙取套取醫(yī)療保障基金行為依法依規(guī)作出處理。

3、縣公安局：負責(zé)依法辦理醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)生的由公安機關(guān)管轄的刑事案件。會同相關(guān)部門強化醫(yī)療保障領(lǐng)域的行刑銜接制度。對拒不配合檢查且情節(jié)惡劣的行為依法處理。

4、縣市監(jiān)局：負責(zé)查處定點醫(yī)療機構(gòu)虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費和不正當(dāng)競爭等行為；加強藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管，打擊從非法渠道購進藥品、醫(yī)療器械，在職責(zé)范圍內(nèi)查處與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。

5、紀檢監(jiān)察機關(guān)：立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責(zé)定位，進一步加大對黨員干部和公職人員涉嫌欺詐騙保問題線索的核查力度，對專項整治行動相關(guān)部門移送的黨員干部和公職人員涉嫌違紀、職務(wù)違法犯罪問題線索進行嚴肅查處。對出現(xiàn)的失職瀆職或腐敗問題發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，持續(xù)形成震懾。

五、實施步驟

（一）動員部署階段（7月下旬）。召開全縣專項整治工作動員部署大會。印發(fā)《上高縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》，明確工作目標任務(wù)和要求。各部門要利用報紙、廣播、電視、網(wǎng)站、微信等媒體深入宣傳發(fā)動，公布專項整治投訴舉報受理電話和郵箱，營造社會共同參與的良好氛圍。縣醫(yī)保局要跟進落實落細專項整治各項安排，確保全縣專項整治工作有序推進。

（二）自查自糾階段（7月31日前）。全縣定點醫(yī)療機構(gòu)對照《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)典型問題清單》（包括但不限于）開展自查自糾，主動退回違規(guī)醫(yī)保基金。定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人要對自查自糾結(jié)果簽字負責(zé)，對自查發(fā)現(xiàn)的突出問題，要分析產(chǎn)生問題的原因，制定整改措施并落實整改。各定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況于7月31日前報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總。同時，要加強對職能部門及相關(guān)公職人員失職失責(zé)、違法違紀問題的自查自糾力度。自查自糾時間范圍為20__年1月1日至20__年6月30日。

（三）集中整治階段（8月1日至10月20日）

1、地方抽查。8月中旬前，縣醫(yī)保局組織對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自查情況進行抽查，原則上二級以上醫(yī)療機構(gòu)抽查比例不低于25%（最低不少于1家），一級醫(yī)療機構(gòu)抽查不少于5家。

2、線索收集。各部門對欺詐騙保問題線索進行梳理，形成問題線索臺賬后于8月15日前報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場（街道）紀（工）委、縣紀委縣監(jiān)委派駐機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問題線索報縣紀委監(jiān)委相關(guān)室。

3、聯(lián)合檢查。針對全市梳理上報問題線索、自查自糾結(jié)果和舉報投訴線索，上級部門將抽取全市范圍內(nèi)不少于50家定點醫(yī)療機構(gòu)20__年1月1日以來的醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)，開展大數(shù)據(jù)篩查，查找、比對、鎖定欺詐騙保可疑線索。8月下旬起，上級部門將抽調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干及第三方機構(gòu)人員組成聯(lián)合飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。重點加強對自查自糾階段“零報告”醫(yī)療機構(gòu)和“少報告”地區(qū)的檢查力度，對存有問題的“零報告”發(fā)現(xiàn)一起嚴懲一起，對敷衍失職的有關(guān)單位、個人嚴肅追責(zé)。

（四）分類處理階段（10月21日至11月20日）。對專項整治行動中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保等違法違規(guī)問題，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依法依規(guī)分類作出處理，切實做到“三個到位”：查實問題全部處理到位，違規(guī)基金全部追繳到位，查處問題全部整改到位。涉嫌違法犯罪或失職瀆職的，依法移送紀檢監(jiān)察機關(guān)或司法機關(guān)處理。對性質(zhì)惡劣，具有典型性及涉案金額巨大的案件，要公開曝光并納入信用宜春“黑名單”強化震懾。

（五）總結(jié)提高階段（11月21日至11月25日）。各部門要及時梳理匯總專項整治進展情況，加強分析研判，總結(jié)提煉經(jīng)驗做法，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制、聯(lián)合懲戒機制和綜合監(jiān)管機制等制度，建立健全醫(yī)保基金長效機制，切實鞏固專項整治工作成果，提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于20__年11月25日前將專項整治工作總結(jié)報縣政府和縣紀委監(jiān)委。

六、工作要求

（一）提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要站在落實全面從嚴治黨、建設(shè)勤廉上高的高度，把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為重要政治任務(wù)，進一步提高思想認識，切實履職盡責(zé)，確保在規(guī)定時限內(nèi)完成各自領(lǐng)域的排查和自查自糾工作。各部門主要負責(zé)同志要親自部署，分管負責(zé)同志要靠前指揮，確保專項整治行動順利進行。對因工作落實不到位而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

（二）充分宣傳發(fā)動，強化工作舉措。要鞏固全縣醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月“春雷行動”的活動成果，積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。推進落實定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作“院長負責(zé)制”，建立內(nèi)部監(jiān)控稽查制度。充分發(fā)揮好醫(yī)保基金監(jiān)管臨床專家和社會監(jiān)督員的作用，進一步暢通欺詐騙保舉報投訴渠道，嚴格兌現(xiàn)舉報獎勵規(guī)定。加強人員和資金保障，強化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

（三）加強工作調(diào)度，確保整治效果。領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項整治行動進展情況調(diào)度機制，各部門要按要求及時報送有關(guān)數(shù)據(jù)材料。各部門要加強對本系統(tǒng)專項整治工作的指導(dǎo)，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。各部門要加強對問題整改情況的跟蹤督辦，對整改不積極，措施不到位的，追究相關(guān)單位和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。要認真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，建立健全各類規(guī)章制度，以制度成果落實整治效果。

全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案 篇4

為切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，繼續(xù)深入打擊全鄉(xiāng)醫(yī)療保障領(lǐng)取欺詐騙保行為，根據(jù)《__市新建區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈__市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案〉的通知》新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號文件精神，經(jīng)研究，決定在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理以下簡稱“專項治理”工作，20__年專項治理的內(nèi)容為醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)等行為。為做好這項工作，特制定本工作方案。

一、工作目標

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保等違規(guī)違法行為，以定點醫(yī)療機構(gòu)為主要檢查對象。以醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、增強定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強專項治理領(lǐng)導(dǎo)工作，金橋鄉(xiāng)政府成立專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，具體名單如下：

組長：__

副組長：__、__

成員：__、__、__、__

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在鄉(xiāng)醫(yī)保所，負責(zé)日常具體工作，辦公室主任由__同志兼任。

三、工作重點

20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重點為醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)。

1、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材時，明顯違背醫(yī)療規(guī)范，與常理常規(guī)常情相悖，經(jīng)現(xiàn)場或電話核實，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)確未實施、相關(guān)藥品耗材確未使用的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠遠超出同類病人的，經(jīng)核實或?qū)＜覍彾ǎ_與實際需要不符的；

2、通過比對分析醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材進銷存系統(tǒng)記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的；發(fā)現(xiàn)同一時點住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機構(gòu)實際床位總數(shù)的；

3、通過現(xiàn)場檢查等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)住院記錄的病人不在床，醫(yī)療機構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的；患者癥狀明顯不符合入院指征，經(jīng)核實確屬低標入院的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)立便民門診，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī)，違反贛發(fā)改收費[2023]962號文件超過3元/次標準收費的；

4、通過電話、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報人溝通，經(jīng)核實醫(yī)療機構(gòu)確有虛構(gòu)服務(wù)等違規(guī)違法行為的。

四、時間安排

專項治理工作從20__年4月開始，11月底結(jié)束，分為四個階段：

一部署啟動階段20__年4月

各村委會要研究制定工作計劃，召開專項治理動員會，部署啟動專項治理工作，公布投訴舉報方式含電話、微信、郵箱等。

二自查自糾階段20__年5—8月

各村委會要以日常檢查為基礎(chǔ)，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標相結(jié)合，創(chuàng)新監(jiān)管手段，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)管。要組織力量，對2023年以來定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為進行全面排查必要時可以向前追溯，嚴肅查處定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)要做到逐一過篩。

自查自糾完成后，及時匯總情況，形成自查自糾工作總結(jié)報告，8月15日前報專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。對自查自糾階段的工作，鄉(xiāng)政府及時調(diào)度，隨時掌握情況，加強工作指導(dǎo)。

三抽查復(fù)查階段20__年9—10月

領(lǐng)導(dǎo)小組將根據(jù)各村委會自查自糾工作進展情況，進行重點抽查，抽查范圍不少于8個村委會，重點抽查各村專項行動組織是否有力，自查自糾工作是否認真，排查范圍是否做到全覆蓋，問題核查證據(jù)鏈是否完整，排查出來的問題處置是否符合規(guī)定，對于違規(guī)的形式是否及時報送等。通過抽查，總結(jié)經(jīng)驗，指出問題，督促整改。對工作調(diào)度有力、查處問題堅決、挽回基金損失較大的，予以通報表揚；對自查自糾不認真、問題排查不徹底、違法違規(guī)處置不力的，予以通報批評。

四總結(jié)報告階段20__年11月

金橋鄉(xiāng)政府專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組對專項治理工作進行總結(jié)，于20__年11月15日前將總結(jié)報告報送區(qū)醫(yī)療保障局。

五、工作要求

一高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)。各村委會要高度重視專項治理工作，把這項工作納入村委會工作的重要議事日程和督辦事項，要充分認識到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予各村居委會的首要政治任務(wù)，要通過專項治理達到規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的目的；要加強醫(yī)保扶貧領(lǐng)域相關(guān)欺詐騙保行為的清理整頓，把政策落實好；必要時可以購買服務(wù)或與第三方合作。

二嚴肅紀律，廉潔工作。對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查要避免選擇性檢查，要規(guī)范對定點醫(yī)藥機構(gòu)的檢查程序，檢查時確保兩人以上同時在場，配置執(zhí)法記錄儀等設(shè)備，做好案卷，固定證據(jù)。要建立專項治理自查自糾工作臺賬，確保轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。對核查出來的違法違規(guī)行為要嚴肅處理、嚴厲打擊，形成震懾。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為嚴禁不按國家、省、市、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理，要按照“治理一項，杜絕一項”的目標，一項一項地徹底治理，要以專項治理為契機，舉一反三，推動建立長效機制。專項治理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務(wù)的，主要責(zé)任在醫(yī)療機構(gòu)的立即解除定點服務(wù)協(xié)議，主要責(zé)任在相關(guān)醫(yī)生的，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格；整改后，發(fā)現(xiàn)定點藥店仍擺放生活用品的、串換項目的，立即解除定點服務(wù)協(xié)議。相關(guān)情況報告區(qū)醫(yī)療保障局，使其在全市范圍內(nèi)解除醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)保醫(yī)生資格。

三加強宣傳，營造氛圍。各村委會結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，動員社會各方力量積極參與打擊欺詐騙保，為專項治理營造良好的社會氛圍。各村委會要進一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報投訴電話，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策咨詢、舉報投訴和意見建議，4月份必須落實到位；對群眾舉報的問題線索核實后，符合條件的按規(guī)定給予獎勵；鄉(xiāng)醫(yī)保所和各村委會要按照專項治理區(qū)域劃分的安排布置好定點醫(yī)藥機構(gòu)在顯著位置通過滾動顯示屏、條幅、海報、廣播等進行打擊欺詐騙保宣傳長期，公布舉報投訴電話。對不按規(guī)定配合宣傳的定點醫(yī)藥機構(gòu)要及時約談限期整改，不及時整改的，解除服務(wù)協(xié)議。