在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷認定申請書 工傷認定申請書篇一

本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現住xxxx。

本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xxxx市人民醫院進行救治。

xxx有限責任公司法人：xxx

公司辦公室電話：xxxx

家中座機：xxxx

當事人：xxx

xxxx年 月 日

工傷認定申請書 工傷認定申請書篇二

工傷認定申請書

（所在單位應當自事故傷害發生或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向人力資源和社會保障 行政部門提出工傷認定申請；工傷認定申請書及另附材料必須使用藍黑、黑色鋼筆或水筆書寫。）

一、申請事項：

要求按照《工傷保險條例》及《上海市工傷保險實施辦法》的相關規定，認 定（勞動者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。

二、申請事實與理由：

1.事故發生的時間及場所：年月日(上、下午)時，（勞動者姓名）在2.事故原因、經過或職業病發生原因（可另附頁）：3.傷害部位或職業病名稱：

4.初診時間及機構：年月日(上、下午)時，于醫院初診。5.診斷機構及傷害診斷：經（診斷機構名稱）診斷為（傷害診斷）

共2頁，第1頁

三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復印并提供原件核對）

1．勞動合同及勞動關系成立之證明材料；

2．醫療診斷證明或職業病診斷證明材料；

3．用人單位營業執照復印件或工商局注冊信息材料；

4．勞動者身份證明材料；

5．安全監督、公安、司法等機關出具的事故證明材料；

6．其他材料

四、其他：

1． 申請人承諾提交的申請書及相關材料所載事故發生原因、經過、診斷、傷害程度等情況均客觀、真實。

2． 申請人對本次申請工傷認定事務的代理人授權如下：

①辦理工傷認定申請事宜；

②提交工傷認定的相關材料；并接受調查核實；

③簽收相關法律文書。

授權代理人姓名，男/女，系，聯系電話，文書送達地址。

3． 申請人接受《受理通知書》、《工傷認定書》等法律文書的方式選擇為：

①自行前來領取 □ ；②郵寄送達 □ ；③由代理人簽收 □。

此致

上海市閔行區人力資源和社會保障局

勞動者簽名：用人單位蓋章：

年月日年月日

共2頁，第2 頁

授 權 委 托 書

(法人或其他組織授權委托用)

上海市閔行區人力資源和社會保障局:

關于勞動者工傷認定一案,依照法律規定,本單位 特委托為我方代理人,具體內容如下:

委托單位：法定代表人：

單位地址：聯系電話：

受委托人：職務：

工作單位：住址及聯系電話：

委托代理權限(請以打鉤方式確認代理權限):

□ 提交工傷認定申請材料；

□ 簽收相關法律文書；

□ 辦理其他各項相關事宜。

注：

代理人在委托權限內實施的代理行為,委托人均予認可，并承擔相應的法律責任。

委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名）

年月日

工傷認定申請書 工傷認定申請書篇三

工傷認定申請書

申請人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼： 聯系電話***。

受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業公司職工，于2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。

被申請人：百色市光大錳業有限公司。

地址：百色市四塘鎮工業園區。

法定代表人：熊光義，董事長

聯系電話：0776-2412850

請求事項：

請求依法認定岑億在2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實與理由：

岑億是被申請人光大錳業有限公司職工，于2007年8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區四塘鎮保安村那利屯公路0km+70m”地點發生交通事故受到嚴重傷害，經搶救無效死亡，交警認定岑億與肇事司機負同等責任。根據《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規定，岑億是在上班途中發生的交通事故，且該交通事故的發生不是岑億本人主要責任，應當認定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

***人力資源和社會保障局

(簽字)： 2011年7月8日 申請人

工傷認定申請書 工傷認定申請書篇四

工傷認定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫學院附屬醫院治療3天，共計費用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

工傷認定申請書 工傷認定申請書篇五

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工傷認定申請書

“因工作原因受到事故傷害”，是指職工因從事生產經營活動導致的傷害和在工作過程中臨時解決必需的生理需要時由于單位設施不安全因素造成的意外傷害。

具體說來，因工造成職工人身傷害(輕傷、重傷、死亡、急性中毒)和職業病或因其它原因造成傷亡的符合下列情況之一的應認定為工傷：

1.從事本單位日常生產、工作或者本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關系本單位重大利益的工作的;

2.經本單位負責人安排或者同意，從事與本單位有關的科學試驗、發明創造和技術改進工作的;

3.在生產工作環境中接觸職業性有害因素造成職業病的;

4.在生產工作的時間和區域內，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發疾病造成死亡或經第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的;

5.因履行職責遭致人身傷害的;

6.從事搶險、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的;

7.因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的;

8.因公外出期間，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發疾病造成死亡，或者經第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的;

9.在上下班的規定時間和路線上，發生無本人責任或者非本人主要責任的道路交通機動車事故的;

2004年1月1日起發生事故傷害的，按照《實施辦法》規定的工傷認定條件進行認定;2004年1月1日前發生事故傷害、2004年1月1日后提出工傷認定申請，且申請時效沒有超過1年的，按照《實施辦法》規定的工傷認定條件進行認定;申請時效超過1年的，按照發生事故傷害時國家和本市規定的工傷認定條件進行認定。

下面的這個格式會告訴你工傷認定申請書怎么寫的。

工傷認定申請書

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致

使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

來源：（工傷認定申請書http:///s/）心懷法治.相關法律知識

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