無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫篇一

本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx。

本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進行救治。

xxx有限責任公司法人：xxx

公司辦公室電話：xxxx

家中座機：xxxx

當事人：xxx

xxxx年 月 日

工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫篇二

工傷認定申請書

（所在單位應當自事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向人力資源和社會保障 行政部門提出工傷認定申請；工傷認定申請書及另附材料必須使用藍黑、黑色鋼筆或水筆書寫。）

一、申請事項：

要求按照《工傷保險條例》及《上海市工傷保險實施辦法》的相關(guān)規(guī)定，認 定（勞動者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。

二、申請事實與理由：

1.事故發(fā)生的時間及場所：年月日(上、下午)時，（勞動者姓名）在2.事故原因、經(jīng)過或職業(yè)病發(fā)生原因（可另附頁）：3.傷害部位或職業(yè)病名稱：

4.初診時間及機構(gòu)：年月日(上、下午)時，于醫(yī)院初診。5.診斷機構(gòu)及傷害診斷：經(jīng)（診斷機構(gòu)名稱）診斷為（傷害診斷）

共2頁，第1頁

三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復印并提供原件核對）

1．勞動合同及勞動關(guān)系成立之證明材料；

2．醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明材料；

3．用人單位營業(yè)執(zhí)照復印件或工商局注冊信息材料；

4．勞動者身份證明材料；

5．安全監(jiān)督、公安、司法等機關(guān)出具的事故證明材料；

6．其他材料

四、其他：

1． 申請人承諾提交的申請書及相關(guān)材料所載事故發(fā)生原因、經(jīng)過、診斷、傷害程度等情況均客觀、真實。

2． 申請人對本次申請工傷認定事務的代理人授權(quán)如下：

①辦理工傷認定申請事宜；

②提交工傷認定的相關(guān)材料；并接受調(diào)查核實；

③簽收相關(guān)法律文書。

授權(quán)代理人姓名，男/女，系，聯(lián)系電話，文書送達地址。

3． 申請人接受《受理通知書》、《工傷認定書》等法律文書的方式選擇為：

①自行前來領取 □ ；②郵寄送達 □ ；③由代理人簽收 □。

此致

上海市閔行區(qū)人力資源和社會保障局

勞動者簽名：用人單位蓋章：

年月日年月日

共2頁，第2 頁

授 權(quán) 委 托 書

(法人或其他組織授權(quán)委托用)

上海市閔行區(qū)人力資源和社會保障局:

關(guān)于勞動者工傷認定一案,依照法律規(guī)定,本單位 特委托為我方代理人,具體內(nèi)容如下:

委托單位：法定代表人：

單位地址：聯(lián)系電話：

受委托人：職務：

工作單位：住址及聯(lián)系電話：

委托代理權(quán)限(請以打鉤方式確認代理權(quán)限):

□ 提交工傷認定申請材料；

□ 簽收相關(guān)法律文書；

□ 辦理其他各項相關(guān)事宜。

注：

代理人在委托權(quán)限內(nèi)實施的代理行為,委托人均予認可，并承擔相應的法律責任。

委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名）

年月日

工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫篇三

工傷認定申請書

申請人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農(nóng)民。身份證號碼： 聯(lián)系電話***。

受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。

被申請人：百色市光大錳業(yè)有限公司。

地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。

法定代表人：熊光義，董事長

聯(lián)系電話：0776-2412850

請求事項：

請求依法認定岑億在2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實與理由：

岑億是被申請人光大錳業(yè)有限公司職工，于2007年8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0km+70m”地點發(fā)生交通事故受到嚴重傷害，經(jīng)搶救無效死亡，交警認定岑億與肇事司機負同等責任。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規(guī)定，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責任，應當認定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。

此致

***人力資源和社會保障局

(簽字)： 2011年7月8日 申請人

工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫篇四

工傷認定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯(lián)系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療3天，共計費用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

工傷認定申請書 工傷認定申請書怎么填寫篇五

工傷認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）××

××年××月×× 日