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工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)表親屬意見(jiàn)篇一

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);

事實(shí)及理由：

年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【】第30440號(hào))。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔〕第號(hào))。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：xx

二0一二年月日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份;

3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;

4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)表親屬意見(jiàn)篇二

申請(qǐng)人：xx-x，年月日出生，漢族現(xiàn)住xx-xxx-x

被申請(qǐng)人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

xx市中級(jí)人民法院

工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)表親屬意見(jiàn)篇三

單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)保卡號(hào)：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)： 特別提醒 ：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

此致

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx 日

工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)表親屬意見(jiàn)篇四

法定代表人：張鐵成

申請(qǐng)事項(xiàng)：

對(duì)冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書》進(jìn)行重新鑒定。

事實(shí)與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性。

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級(jí)問(wèn)題，解決侵權(quán)賠償問(wèn)題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)問(wèn)題，解決社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題。《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級(jí)鑒定。國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說(shuō)明“本標(biāo)準(zhǔn)于1992年由勞動(dòng)部、

衛(wèi)生部、全國(guó)總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號(hào)文發(fā)布在全國(guó)試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者。”故《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評(píng)殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身?yè)p害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身?yè)p害賠償評(píng)殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身?yè)p害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯(cuò)誤的。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級(jí)”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級(jí)”構(gòu)成傷殘柒級(jí)。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書》上來(lái)看，僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查，沒(méi)有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場(chǎng)人員僅憑感覺(jué)的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒(méi)有任何依據(jù)說(shuō)明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級(jí)”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。

被鑒定人向法院提出傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)后，沒(méi)有通知申請(qǐng)人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”，申請(qǐng)人始終對(duì)趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無(wú)所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒(méi)有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤。

綜上，河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書》，適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性，因此申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)重新鑒定。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)表親屬意見(jiàn)篇五

申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。

20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!

xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：**

二0xx年二月二十日

工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)表親屬意見(jiàn)篇六

申請(qǐng)人（一審被告、二審被上訴人）：xxx，男，漢族，xxxx年10月30日生，現(xiàn)住xx縣x鎮(zhèn)x村

聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

被申請(qǐng)人（一審原告、二審上訴人）：xx縣xxxx公司 住所地：xx縣x鎮(zhèn)

法定代表人：xxx，公司董事長(zhǎng)

申請(qǐng)人認(rèn)為xxx市中級(jí)人民法院20xx年10月21日作出的（20xx）x民終字第367號(hào)民事判決書，存在《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百條規(guī)定的“原判決、裁定適用法律確有錯(cuò)誤的”、“原判決、裁定認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證的”、“ 違反法律規(guī)定，剝奪當(dāng)事人辯論權(quán)利的”、“原判決、裁定認(rèn)定的基本事實(shí)缺乏證據(jù)證明的”等事由，特提出再審申請(qǐng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求撤銷xxx市中級(jí)人民法院（20xx）x民終字第367號(hào)民事判決；

二、判令駁回被申請(qǐng)人的上訴，維持原一審判決；

三、判令被申請(qǐng)人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

一、第二審生效判決適用法律錯(cuò)誤

1、xx是依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位的勞動(dòng)者，她在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、因履行工作職責(zé)受到暴力意外傷害，應(yīng)屬于《工傷保險(xiǎn)條例》調(diào)整范圍。

《工傷保險(xiǎn)條例》第二條規(guī)定：“中華人民共和國(guó)境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)”。

被申請(qǐng)人公司屬于中國(guó)境內(nèi)的企業(yè)，兩審法院也都已查明xx是被申請(qǐng)人公司的員工（原告即便不是被申請(qǐng)人單位的正式員工，但在被申請(qǐng)人處定期領(lǐng)取報(bào)酬，與被告形成了人身隸屬關(guān)系，也當(dāng)然構(gòu)成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。），xx無(wú)疑是依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位的勞動(dòng)者。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十二條，依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位的勞動(dòng)者，因工傷事故遭受人身?yè)p害，勞動(dòng)者或其近親屬向人民法院起訴請(qǐng)求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定處理。因此，xx在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、因履行工作職責(zé)受到暴力意外傷害，應(yīng)屬于《工傷保險(xiǎn)條例》調(diào)整范圍。

2、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十一條三款的規(guī)定，被申請(qǐng)人公司不能適用該條一款的.規(guī)定行使追償權(quán)。

因此，二審法院僅僅以被申請(qǐng)人與xx之間沒(méi)有訂立書面勞動(dòng)合同、沒(méi)有辦理工傷保險(xiǎn)為由，就否認(rèn)xx所受傷害屬于《工傷保險(xiǎn)條例》調(diào)整范圍，進(jìn)而支持被申請(qǐng)人單位行使追償權(quán)是錯(cuò)誤的，是對(duì)法律規(guī)定的斷章取義和錯(cuò)誤解讀。

二、二審法院支持被申請(qǐng)人的追償權(quán)，剝奪了申請(qǐng)人作為最終責(zé)任承擔(dān)者的質(zhì)證權(quán)和辯論權(quán)。

在xx訴被申請(qǐng)人單位人事?lián)p害賠償糾紛（該案判決書確定的案由）案中，因xx沒(méi)有將申請(qǐng)人作為被告一同起訴，xx縣法院也沒(méi)有追加申請(qǐng)人一同參加訴訟，該案定案的主要證據(jù)如住院病歷、司法鑒定意見(jiàn)等，都沒(méi)有經(jīng)過(guò)申請(qǐng)人質(zhì)證，xx受傷與申請(qǐng)人行為的因果關(guān)系也沒(méi)有經(jīng)申請(qǐng)人參與辯論，現(xiàn)在要求申請(qǐng)人承擔(dān)最終賠償責(zé)任，事實(shí)上，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)和辯論權(quán)。

此外，二審判決以xx縣法院作出的“雇主”承擔(dān)責(zé)任的（20xx）鑲民初字第6號(hào)判決書為依據(jù)，將用人單位應(yīng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任58708.24元直接轉(zhuǎn)嫁到申請(qǐng)人身上，是極其錯(cuò)誤的。我們知道工傷責(zé)任是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，是不問(wèn)勞動(dòng)者過(guò)錯(cuò)的；而一般侵權(quán)責(zé)任是過(guò)錯(cuò)責(zé)任，是按過(guò)錯(cuò)劃分責(zé)任的。申請(qǐng)人即便對(duì)xx承擔(dān)責(zé)任，也是承擔(dān)一般侵權(quán)責(zé)任，是根據(jù)自身過(guò)錯(cuò)大小承擔(dān)的。xx受傷，自身是有相當(dāng)過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)該承擔(dān)一定責(zé)任。況且，當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人夫妻也受了傷，雙方在新寶拉格鎮(zhèn)派出所民警主持下簽了調(diào)解協(xié)議，雙方?jīng)Q定各自看病，互不追究。二審法院卻將用人單位應(yīng)擔(dān)的責(zé)任，直接轉(zhuǎn)嫁于申請(qǐng)人身上，顯然是不公平的。

三、申請(qǐng)人并沒(méi)有打xx，原判決認(rèn)定的該事實(shí)缺乏證據(jù)證明。

xx縣xx鎮(zhèn)派出所民警形成的筆錄材料顯示，申請(qǐng)人并沒(méi)有打xx，xx的傷情并非申請(qǐng)人行為導(dǎo)致，要求申請(qǐng)人承擔(dān)最終賠償責(zé)任沒(méi)有事實(shí)根據(jù)。

綜上，原二審生效判決適用法律確有錯(cuò)誤，認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)未經(jīng)申請(qǐng)人質(zhì)證，剝奪了申請(qǐng)人的辯論權(quán)利，原判認(rèn)定的基本事實(shí)缺乏證據(jù)證明。故提出再審申請(qǐng)，請(qǐng)求撤銷xxx市中級(jí)人民法院（20xx）x民終字第367號(hào)民事判決，判令駁回被申請(qǐng)人的上訴，維持原一審判決。

此致

x省高級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：xxx

20xx年3月23日