無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文怎么寫才能發揮它最大的作用呢？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內科篇一

１.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

２.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

３.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

４．病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

５.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

書寫病歷范文需包括以下內容：

1.就診日期、科室；

2.病人主訴；

3.現病史;

4.既往病史；

5.查體和專科情況；

6.輔助檢查結果；

7.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷；

8.診治意見;

9.醫師簽名。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內科篇二

我本人已經認識到的突出問題主要有以下幾個方面：

1、政策理論水平不夠高。雖然平時也比較注重學習，但學習的內容不夠全面、系統。對政治理論鉆研的不深、不透。有時只注重與本身業務有關的內容，跟業務無關的涉及較少，對很多新事物、新知識學習掌握的不夠好，運用理論指導實踐促進工作上還有差距。導致自己對時時處處保持先進思想這根“弦”繃得不夠緊，有時放松對自己的要求和標準，滿足于過得去、差不多。

2、全局意識不夠強。有時做事情、干工作只從自身業務出發，盡管也按領導要求完成了要做的工作，心理上還是有一些其他的想法。只看著自己這一塊，沒有從全局觀念出發考慮問題。

3、創新意識不足，有自我滿足情緒。有時想著自己入伍也第十二個年頭了，拼也拼過，干也干過，立過功也受過獎，從而一度放松了對自己的要求，缺少了以前那種敢打敢拼、初生牛犢不畏虎的朝氣，工作上放不開手腳。對新知識、新技術的學習上熱情不夠。表現在工作作風上有時有散漫、松懈現象;工作標準上不夠嚴格。

4、在無私奉獻上做得還不夠好，有時在思想深處還摻雜著私心雜念，有一些患得患失的情緒等等。

1、加強學習，提高素質。全面系統學理論，把有關黨的路線、方針、政策學深學透，及時掌握新知識、新技術，努力探索新思路和新方法，與時俱進謀發展，開拓創新展形象。

2、振奮精神，再立新功。首先樹立強烈的自覺意識和責任意識，牢記全心全意為人民服務的宗旨，更新觀念，大膽工作，努力提高學習的自覺性，學無止境，活到老、學到老。作為一名黨員班長，始終把戰士滿意不滿意作為工作的標準。

3、從自身做起，切實落實工作效果。注意日常學習、工作和生活中的一點一滴，時時處處把自己的表現與黨員標準進行對照，規范自己的一言一行，照好鏡子，把好尺子，找準差距;工作上牢固樹立爭一流的思想，對個人要求上堅持高標準，嚴要求。努力干好本職工作，讓戰士群眾滿意，讓上級領導放心。

樹立楷模的理念，做廉潔自律的表率。堅持嚴以律已，帶頭執行廉潔自律的規定，嚴格約束自己，非份之想不想，非份之財不取、非理之事不為。堅持從實際出發，實事求是的思想路線，要時刻牢記黨的宗旨，不斷加強黨性鍛煉，做敢于負責的模范，做善于團結的模范，堂堂正正做人、扎扎實實辦事，努力做出榜樣、樹立自強的理念。今后工作中，腳踏實地、埋頭若干，努力改變工作方法，改進工作作風，堅持高起點、高標準、高要求，自強不息，爭創一流。用一流的干勁、一流的作風，報答領導對我的厚愛。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內科篇三

病歷是醫生在對患者尋醫問診時所記錄醫療活動過程的本子。那么，國家醫療機構對于病歷的書寫有什么樣的規范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？

●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農民，現住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1、呼吸系統：發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；

2、消化系統：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

3、心血管系統：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發作持續時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

4、神經系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾于當地診所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院。

自發病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及藥物過敏史。

生于原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好，月經14（3-5/28）55，孕3產3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫師簽名

2000-5-10

●病程記錄

2000-5-10，9：00

患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據1。患者為老年女性2。既往……3。患者緣于……4。查體……5。血常規、x線、ct提示……，初步診斷……給于……治療，進一步完善各項輔助檢查。

●出院記錄單

入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結果、考慮……而收入院。

住院診治經過：根據患者癥狀、體征、輔助檢查結果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結果、藥物變動等）

出院時情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉，食欲轉佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結果

●會診意見

敬閱病史如上，既往及現病史

診斷：

建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3。口服藥物4。病情變化，及時隨診。

●出院病歷排列順序

1。病歷首頁2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會診記錄6。放射報告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10。治療記錄（長期醫囑、臨時醫囑）11。體溫單

●門診病歷要求

1、時間

2、主訴[空2格]

3、現病史[空2格]

4、既往史及個人史（簡要）[空2格]

5、 t p r bp（必要時）[空2格]

6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]

7、初步診斷（右側）

8、處理（左側）[空2格]

9簽名（右側）

1、精辟和正確地表達主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發病期限。期限用阿拉伯數字表示。癥狀或體征在前，發病時限在后，通過主訴可引導醫生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可。

2、現病史

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括發病的主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術史、外傷史。詢問病史要按系統逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、x光、ct、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

3、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經過和轉歸。首次病志應由當班醫生書寫，病志能反映醫生的思維。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫生參與，不能只有一人參與。即使醫生是主治醫生也不能這樣，對防患醫療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按xxx要求書寫完成。要重視會診醫生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫療文書，如寫手術記錄和會診單等。

4、診斷

診斷要按醫學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。

5、醫囑

醫囑要有針對性，如診斷冠心病并發肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往往在臨床中有所忽視的產生了不應有的后果。醫囑要與診斷相符合。長期醫囑和臨時醫囑應由當班醫生書寫。

6、關鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

7、其它

（1）入院后的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各種醫療糾紛的重要一環。

（2）死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫生的意見。討論7天內完成，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫囑要具體，不能籠統寫，如繼續抗炎治療、繼續換藥、必要時化療之類的空洞語言，應該有藥物的名稱、數量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產生醫患糾紛。

（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫生、副主任醫生管的病人或住院時間只有幾天的病人。

（5）病歷首頁要嚴格按xxx的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫院感染名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉歸要真實。

（6）各種簽名不能別人代寫，要醫生本人簽字。

（7）各種修改要按衛計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病歷既是醫務人員對于醫療活動過程的記錄，也是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴格的規范！

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內科篇四

徐浦中醫院 內科 2017-x-x 主訴：停經38天 現病史：lmp： 停經38天 自測尿液妊娠實驗（+） 既往史：體健 過敏史：未發現 月經史：14 4-5/28-30 量中等 痛經（+） 末次月經： 婚育史：已婚 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛

，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書寫留意事項

。門診病歷首頁基本

資料

全面，病歷記載用藍黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫，字跡要分明

、不涂改。如有藥物過敏，須標明。無藥物過敏，寫“未發現”。 2、主訴內容是主要病癥和體征，長篇大論、規范

。 3、重要的或本病相關的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史。現代病史內容要完好、規范

。復診病人可連續寫（可寫“上診復診”、“病史同前”、但不能寫“上證”，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經。

1、現病史主要書寫什么？ 【答】起病狀況

、主要的病癥和特性、病情的展開

與演化、隨同

病癥、診療經過。

2、病史記載需求填寫哪些內容？ 【答】需求記載的內容很多，醫生最關注的是主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體魄檢查、化驗檢查、特殊檢查。

3、病歷書寫的重要性有哪些？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計劃

所不可缺乏的重要依據

，也是臨床醫師必需控制的基本

功。 ②是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證，權衡醫療水平

的重要資料

； ③是中止

臨床科研和臨床醫學教育的重要資料

； ④是病人的安康檔案，也是預防保健事業的原始資料

； ⑤是處置醫療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據

。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內科篇五

(1)門診病歷封面內容要逐項認真填寫。

病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。x片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

（2）初診病人病歷中應含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 .②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等 . （3）復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，并注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。

三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。 （8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

（9）法定傳染病應注明疫情報告情況。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內科篇六

門診病歷書寫格式及內容要求 一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

(三)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規檢查齊備;

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內科篇七

住院病歷入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。

（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發生時間的先后分別列出。

3、現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。

其內容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

（3）、伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

（7）發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。

其內容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。

對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）、有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等.5、系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。

現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）、呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復鼻衄、牙齦出血史等。

6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）、起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創傷史。

（3）、過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。

（4）、有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。

7、婚姻、月經及生育史：（1）、結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

（2）、女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經期（天）/月經周期（天）末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。

男性患者有無生殖系統疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。

死亡者應注明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系ⅲ級親屬的健康和疾病情況。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內科篇八

綜合醫院住院病歷質量考核要點與方法 一、住院病歷質量評價重點：除病歷書寫的基本規范外，1。

凡關系到體規醫療質量的內容；如：診療（手術）方案確認與實施過程中的記錄內容；2。凡關系到病人的安全與知情同意權的內容，作為檢查的重點。

二、適用范圍：適用于對醫療機構的住院病歷質量評價，包括對病歷的環節質量評價及終末質量評價。 同樣部分可運用于其它各類病歷質量評價。

三、操作程序： 1、醫療、護理文書質量各設百分制進行評價。 2、用于病歷的環節質量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。

3、用于病歷的終末質量評價時： （1）首先用單項否決法進行篩選（單項否決共計14條，評分表上以“”號注明，單列附后）； 病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷； 存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷； 存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。 （2）經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。

（3）對每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。如：病程記錄部分，標準分值為40分，在病程記錄部分內的扣分累計最高可達40分。

（4）對復雜疑難病人病歷、查房內容體現國內外新進展以及有教學意識的加3―5分。 （5）總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級： ≥90分為甲級病案；≥70分為乙級病案； 全部。