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接到上級通知后，我院立即組織相關科室對高值耗材的采購、使用、監管情況進行自查整改，對查找的問題，做到了即知即改，為做好今后的工作奠定了基礎，現將工作情況自查匯報如下：
一、主要概況
醫用高值耗材是指分屬于專科使用、直接作用于人體、對安全性有嚴格要求，且價值（20xx元以上）相對較高的醫用耗材。目前我院共有高值耗材個品規，共涉及供應商家，主要種類有：起搏器類、神經外科類（硬腦膜、鈦網等）、外周血管介入類、眼科材料（人工晶體類）、胃腸外科（吻合器等）、骨科材料及器材類、消化材料類、口腔種植類。高值耗材品種繁多，材質多樣，規格型號復雜，專業性強。其中，很多耗材只能根據患者術中的實際情況才可確定材料的型號及規格，具有反向物流的特點，無形中增加了采供管理的難度。我院由耗材管理委員會直接對高值耗材的采購、申領、使用進行管理，管理辦公室設在藥劑科，每季度召開耗材委員會例會，對醫療耗材的采購、使用情況進行數據通報及管理中出現的問題進行分析、整改、持續改進。近三年高值耗材實現的材料收入總額分別為：20xx年：xx元，20xx年：xx元，20xx年：xx元。
二、高值耗材供應商管理情況
我院建立了耗材供應公司資質檔案，對供貨公司營業執照、生產許可證、經營許可證、產品注冊證、供應產品的授權委托書復印件進行存檔并對其真實性和有效性進行驗證，檢查是否加蓋經營單位的`公章，通過信息化手段對證件的有效期進行監控，如有醫用耗材客戶證件即將到期，系統會通過手機及內網郵箱提前一個月進行預警提示。所有供應公司都已經與我院簽訂了《醫用耗材購銷協議》及《醫療衛生機構醫藥產品廉潔購銷合同》。
高值耗材采購管理情況
1.采購申請根據高值耗材特點，為便于管理，我院將高值耗材分為通用高值耗材和跟臺高值耗材（過賬），前者如吻合器、人工晶體等，是術前基本選定的高值耗材，后者如人工關節類材料等，是根據術中選型確認的高值耗材。采購管理部門根據臨床診斷和治療的需要實行統一采購，非醫用耗材采購部門不得直接采購醫用耗材，一律禁止未經采購部門同意直接向臨床科室直接配送耗材的行為，否則采購部門不予辦理采購手續。醫院出臺了《植入性耗材使用管理制度》嚴禁醫生自帶耗材進手術室，植入性耗材必須由手術室領用。
2.堅持“就近、質優、價廉、合法”的采購原則，凡屬于集中采購目錄中的醫用耗材均實行網上采購并由中標配送商配送；非集中采購目錄內的醫用耗材應按照江蘇省南京市衛生局印發的《南京市政府辦醫療衛生機構醫用耗材及試劑備案采購管理（試行）辦法》規定執行。
3.臨床科室要使用新產品須事先進行申請，并報相關主管職能部門審核同意后，采購部門做好調研工作并將各科室的申請報耗材管理委員會討論，通過后交由采購部門從中標目錄中選取，同一產品如有2家以上品牌，須進行洽談，比質比價。未統一招標采購的高值耗材品種，根據臨床科室提出的購置申請，組織手術醫生、使用科室負責人和審計、財務、相關專家按高值耗材采購遵循原則進行議價談判，執行談判結果。
4.醫院常規、批量應用的通用高值耗材，由耗材庫房管理員根據日常使用情況定期匯總采購計劃，報醫用耗材采購員、采購部門主任及分管院領導審批后，由采購員發送采購訂單，原則上每月不超過4次。
5.遇專家會診指定或自帶耗材的擇期手術所需的跟臺高值耗材，科室須提前3- 7天向醫教科提出申請，醫教科報分管院長審批并同意后走臨時采購程序。急癥及重大搶救須使用新耗材的情況，可由采購部門按程序實施緊急采購，后補辦手續。
6.所有高值耗材使用前由采購部門對供應商和廠家的資質進行審核，審核合格后簽訂購銷協議，臨時使用產品簽訂臨時購銷協議，并簽訂《醫療衛生機構醫藥產品廉潔購銷合同》，未經采購部門審核的產品臨床一律不得使用。
四、高值耗材入庫及領用管理情況
1.耗材庫管理人員對通用高值耗材嚴格執行驗收入庫制度，無質量合格證、過期、失效或淘汰的醫用耗材不得入庫，且由雙人進行驗收，并進行記錄。
2.臨床科室使用的跟臺高值耗材出入庫流程按照高值耗材使用特點，采取反向物流的方式，即先使用后入庫。跟臺高值耗材直接送貨至手術室，收貨人驗貨合格后在供貨商開具的出庫單上簽字，作為使用、退換貨或責任認定的依據。手術室與手術醫師將審核簽字的出庫單匯總上報耗材庫，作為驗收發票產品規格、型號、數量的依據，審核無誤后正式辦理入庫手續。
3.高值耗材如有價格調整，供應商須提供調價說明，由倉庫管理人員、科主任、分管院長逐級簽字確認后方可在系統中調整供貨價格。
五、使用和監督管理情況
1.實行高值耗材使用權限分級管理：由醫教科根據醫生的職稱、執業范圍確定其相應的使用權限，對高值耗材使用進行授權管理，未取得資質的醫師不得使用高值耗材。（已再次梳理，準備近期公示及發文）
2.臨床使用高值耗材時需與患方簽署《知情同意書》，手術或診療中更改治療方案，需要與患方簽署《變更知情同意書》，醫師將使用的高值耗材的條形碼粘貼在住院病歷和耗材使用單中，做到《知情同意書》、《變更知情同意書》、手術記錄和耗材使用登記單上的耗材使用信息一致。
3.臨床科室在使用高值耗材發現產品質量問題，或使用過程中出現異常等不良事件，主動在內網填寫《耗材不良事件報表》，耗材管理部門進行跟蹤，必要時與供貨商及廠家進行溝通協調，如反復出現質量問題的高值耗材及時停用或更換其他品牌。
4.對耗材的使用建立了常規考核機制，財務科核算科室的百元醫療收入消耗的衛生材料，與去年同期比較，超過指標予以扣取平衡計分，每月考核并與績效掛鉤，同時在院周會上按季度通報各科室的百元醫療收入消耗衛生材料指標。
5.嚴格執行醫療機構行風建設“九不準”相關規定，定期抽查病歷，如病歷中存在不合理使用高值耗材的情況，對不規范使用醫生由醫院紀委進行誡勉談話。
6.對高值耗材使用量進行監管，對連續排名在先的耗材，醫院約談供應商，必要時限量采購。
六、管理中存在問題：
1.部分供貨商經常更換公司名稱或聯系人，在供應商資質管理上造成不便或溝通不順暢情況。
2.信息化管理不完善，對高值耗材、植入性耗材不能做到全方位追溯管理。
3.系統之間不能聯網，耗材在使用過程中各部門的名稱不統一，容易在使用、收費過程中造成溝通不暢、收費錯誤等現象。
4.手術室、介入科等部門的使用情況及回收登記不全，部分高值耗材先使用再補辦入庫領用等手續，耗材管理部門對這類耗材的入庫驗收、監管等存在一定缺陷。
5.由于大部分跟臺手術高值耗材，開票產品名稱與省標不一致，且醫保未完全對接，省標網上采購平臺也未完全開放，導致部分高值耗材不能從省標海虹網上采購。
七、下一步耗材管理計劃
1.信息化建設是醫院高值耗材實現規范、高效管理的先決條件。現階段，能夠用在高值耗材管理方面的系統相對都比較成熟，選擇符合醫院實際情況的系統，再加上運用激光條碼技術以及激光打標等技術來管理醫院高值耗材。醫院計劃從供貨商的資質核查工作著手，應用統一的標準編碼，將其與醫院的HIS系統進行對接，借助條形碼掃描粘在使用清單上，再把高值耗材使用后清單上的信息準確無誤地錄入到HIS系統，從系統中追溯到耗材的使用情況，以夠達到醫院高值耗材條形碼全程跟蹤管理的目的。
2.在手術室、介入室、口腔科胃鏡室等高值耗材使用科室建立使用及回收登記本，記錄患者信息、高值耗材名稱、規格、型號、數量、手術醫師等信息。
3.每季度醫院組織專家小組，抽取使用金額排名前列品種和重點監控的品種開展點評，內容包括超目錄、超權限、超適應癥，知情同意執行，病歷記錄及條碼粘貼等情況，對使用情況進行監督檢查。
