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等級醫院評審門診工作準備篇1

等級評審心得體會

這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫院管理甚至醫療管理體制，為今后持續改進醫療服務質量，歸根到底使患者和醫護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫院信息數據做統計評價、開展第三方滿意度調查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態度，真正從醫療環節的每一步加強管理，讓患者在就醫過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天。

等級醫院評審門診工作準備篇2

各科室：

為深化醫藥衛生體制改革，逐步建立科學、規范的醫院監管和評審制度，促進醫院內涵建設，全面提升我省各級醫院管理水平和服務效率，持續改進醫療服務質量，推進醫療衛生事業又好又快發展。我院于2014年啟動等級評審工作，根據陜衛辦發2015年80號文件《陜西省醫院等級評審工作方案》相關規定，制定本方案。

一、指導思想

緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革工作，以科學評價、以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵為指導，以構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系為目標，堅持“以病人為中心”，持續改進醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供高效、安全、優質的醫療服務。

二、基本原則

（一）政府主導、分級負責

各級衛生計生行政部門依據醫療機構設置規劃，嚴格評審標準，統一評審方法，按照隸屬關系和分級管理原則，負責所轄相應級別醫院等級評審（復審）工作的組織實施。

（二）社會參與、公平公正

建立工作機制，公開工作程序，客觀公正開展評審工作。吸納社會力量，開展社會評價，將患者和員工滿意度作為醫院評審（復審）重要內容，保障評審（復審）工作公開透明，具有公信力與權威性。

（三）嚴格標準、動態監管

嚴格執行國家評審細則，統一培訓評審專家，按照同質化要求，開展評審工作。依據社會評價和日常監管評價，對醫院評審（復審）結果實行動態管理。

三、評審（復審）范圍

全省轄區內依法取得《醫療機構執業許可證》的二級及以上綜合醫院和專科醫院（不包含中醫醫院、中西醫結合醫院及駐陜軍隊醫院）均應當遵照本方案參加評審。新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿 3 年后方可申請首次評審。醫院級別設置發生變更的，應當在變更后執業滿三年，按照變更后級別申請首次評審。

四、評審（復審）內容

本輪評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內容和項目包括： 1.評審申請材料；

2.不定期重點工作評價結果及整改情況報告；

3.省級以上衛生計生行政部門組織的專項評價、技術評估等評價結果； 4.地市級以上衛生計生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況。

（二）醫療信息統計評價的內容和項目包括： 1.各出院患者病案首頁等診療信息；

2.醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標； 3.利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效。

（三）現場評價的主要內容包括： 1.醫院基本標準符合情況； 2.醫院評審標準符合情況；

3.醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 4.與公立醫院改革相關工作開展情況。

（四）社會評價的主要內容和項目包括： 1.地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

2.衛生計生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的醫務人員和患者滿意度調查結果。

五、評審（復審）標準

本輪評審（復審）標準由基本指標和現場評審標準兩部分組成。1.基本指標

基本指標是指涵蓋醫院建設、運行、管理等方面的基本要求，主要包括醫院床位設置、房屋設置、公共衛生科室設置、人力資源、醫療運營情況、完成指令性任務、工作負荷、工作效率等（詳見附件 1）。2.現場評審標準

原衛生部制定下發的 《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級婦產醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級兒童醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級精神病醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級腫瘤醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級眼科醫院評審標準實施細則（2011 年版）》。其他專科醫院評審標 3

準另發。

五、評審（復審）等級

醫院級別由區域醫療機構設置規劃確立；等次由醫院等級評審（復審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對醫院進行書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審，醫院達到全部基本指標和評審標準相應等級要求。基本指標或評審標準未達到相關要求的，確定為 不合格。（專科醫院等級確定標準另發）。二、三級綜合醫院現場評審標準 項目類別

基本條款

核心條款

C 級

B 級

A 級

C 級

B 級

A 級

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對現場評價和社會評價中發現重大問題的醫院，經調查核實，降低一個等次或終止評審活動。

六、評審（復審）工作安排

本輪全省醫院等級評審（復審）工作從 2015 年 1 月開始，2018 年底結束。按照先復審后評審原則，評審（復審）工作分為四個階段：

（一）啟動階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫院等級評審（復審）領導小組，下發實施方案，組建專家庫，正式啟動本周期醫院等級評審（復審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫院對照本輪評審（復審）標準由基本指標和現場評審標準進行自查整 4

改。各醫院從 6 月份開始，將自查報告和申報材料報至相應各級衛生計生行政部門；三級醫院要將申報材料逐級報送至省衛生計生委。

（三）全面展開階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛生計生委于 2015 年 7 月 1 日開始，對三級醫院和二級甲等醫院進行等級評審（復審）和復核；各市組織對所屬二級醫院進行等級評審（復審）。

（四）總結階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級衛生計生行政部門總結醫院等級評審（復審）工作，籌備部署下一輪評審工作。

七、組織機構與評審權限

省衛生計生委成立全省醫院等級評審（復審）領導小組，組長由省衛計委主要領導擔任，負責領導、組織、監管全省醫院等級評審（復審）工作。領導小組下設辦公室，設在省衛生計生委醫政醫管局，承擔全省醫院等級評審（復審）的日常工作，負責組織實施省直（管）醫院和其他三級醫院的等級評審（復審）工作以及二級甲等醫院評審（復審）現場監督與復核工作。市級衛生計生行政部門成立本轄區的醫院評審領導小組和評審組織，負責轄區內二級醫院（不包括省直省管醫院）的等級評審（復審）工作。省、市兩級衛生計生行政部門按照 《陜西省醫院等級評審（復審）專家庫管理辦法》組建評審專家庫，選聘經過培訓后考核合格的專家參加評審工作。省衛生計生委對各地衛生計生行政部門的評審工作進行監督和指導，糾正其做出的不當評審結果。

八、評審（復審）工作程序

省衛生計生委直（管）醫院由省級醫院等級評審（復審）辦公室(以下簡稱“省評審辦”)對申報材料進行審核并組織現場評審（復審），通過后發給等級證書和標識。各市屬三級醫院由所屬市級衛生計生行政部門對申報材料進行初審，合格后報省上。由省評審辦對申報材料進行審核并組織現場評審（復審），通過后發給等級證書和標識。各二級醫院由所屬市級衛生計生行政部門對申報材料進行審核、組織現場評審（復審）、并將二級甲等醫院評審結果報省評審辦進行復核，復核通過后發給等級證書和標識。各醫院等級評審（復審）工作按照下列程序進行：

（一）自評準備

各醫院依據醫院等級評審（復審）標準開展自評整改，并形成自評報告。

（二）申報

申報等級評審（復審）的醫院向有相應評審權限的衛生計生行政部門提出申請、并提交下列申請材料： 1.醫院等級評審（復審）申請書； 2.基本指標對照表及說明材料； 3.醫院自評報告；

4.評審周期內接受衛生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

5.完成公立醫院改革相關任務、落實分級診療有關措施、推進改善醫療服務行動計劃、控制醫療費用不合理增長等工作開展情況；

6.評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

7.規定提交的其他資料。

各市直（管）三級醫院的申報材料經市級衛生計生行政部門初審合格后，報省評審辦。

（三）受理

各級衛生計生行政部門受理評審申請后，在 15 個工作日內向醫院發出書面通知受理通知，并于評審 2 日前通知醫院評審日程安排。醫院要將現場評審備用資料于評審組到達醫院后第一時間交評審組。現場評審備用資料包括：

1.醫院組織管理結構圖； 2.病區示意圖； 3.醫院執業許可；

4.醫院前一日住院病人一覽表；

5.當日手術安排表（含住院手術室和門診小手術室）； 6.反映醫院管理、醫療質量管理計劃于監控等相關資料。

（四）現場評審（復審）

省、市評審辦根據管理權限，組織專家對申請等級復審的三級、二級醫院的申報材料進行基本指標審查，組織現場評審（復審）專家組，對具備資格的醫院進行現場評審（復審）。醫院等級現場評審（復審）流程見附件 4。各市衛生計生部門組織二級甲等醫院現場評審（復審）時，省評審辦將派出督導組，對各地評審工作進行現場督導；發現問題有權叫停現場評審工作或糾正評審結論。現場評審（復審）結束后 5 個工作日內，現場評審（復審）專家組向評審辦提交《現場評審（復審）報告》。如有必要，評審

辦可要求專家組對某些內容進行重新審議或評審。

（五）復核

各市級衛生計生行政部門將初評為二級甲等醫院的申報材料于現場評審（復審）結束 7 日內報省評審辦。省評審辦于接到材料 7 日內組織省級專家召開討論會，確定對初審為二級甲等醫院進行現場復核的內容和日期。現場復核內容包括基本指標和現場評審核心指標以及專家組認為需要核實的相關內容。復核日期應安排在會后 10 日內。現場復核專家組在復核結束后 2 日內將現場復核報告及結果報省評審辦。省評審辦依據專家組復核結果作出最終結論，書面告知市評審辦。現場復核實行一票否決。對經現場復核不能達到相應等級標準的醫院將給予降等處理。

（六）評審結論

醫院評審（復審）領導小組定期召開全體會議對評審（復審）報告進行審核，提出審核意見。各級衛生計生行政部門根據審核意見，在 30 個工作日內做出評審結論（二級甲等醫院必須報經省衛生計生委審核后），以適當方式對社會進行 7 天公示，公示結果不影響評審（復審）結論的，書面通知被評審（復審）醫院和有關部門，并頒發由國家衛生計生委統一要求的等級證書和標識。對于本周期內不申報等級復審的醫療機構，所屬衛生計生行政主管部門應給予降等處理。

（七）動態監管

醫院評審結論有效期四年。在評審結論有效期內，經復查或抽查未達到醫院等級評審（復審）標準的，具有相應權限的衛生計生行政部門應當對其進行降等處理，被降等的醫院一年內不得申請醫院等次評審；對在接受評 8

審過程中弄虛作假的醫院，一經查實，撤銷原評審結論，三年內不得申請等次評審。被評審醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會影響的，評審衛生計生行政部門有權予以警告、限期整改、降等、取消等級等處罰；取消等級的醫院在下一周期不得申請參加等級評審。

九、監督管理

（一）衛生計生行政部門要加強對醫院等級評審（復審）工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審。特別要加強對評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督，確保評審（復審）結論的公信力。

（二）衛生計生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審（復審）工作的，要及時糾正；后果嚴重的，要給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

（三）評審（復審）專家違反規定，干預正常評價工作的，要及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審（復審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

（四）醫院在等級評審（復審）過程中有下列情形之一的，要終止評審： 1.有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

2.違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

3.評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

3.借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的； 4.存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；

5.評審過程中醫院發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；

6.有其他嚴重違法、違紀、違規行為的。

（六）醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，要撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

1.醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經查實在接受評審過程中弄虛作假的； 3.拒不配合評價工作的；

4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的。

十、工作要求

（一）提高認識，加強領導。

醫院等級評審（復審）工作是評價、監督、保障和提高醫療服務質量的重要舉措，是我省醫療質量保障和持續改進體系的重要組成部分。對進一步 10

深化醫藥衛生體制改革，促進全省醫院可持續發展，全面提升醫療服務質量，保障醫療安全，提升服務效率具有重要的意義。各級衛生計生行政部門和各醫院要充分認識此項工作的重要性和必要性，加強組織領導，成立以主要領導為組長的醫院等級評審（復審）工作領導小組，指定專門科室及專人負責此項工作，全面推進。

（二）突出重點，穩步推進。

各級衛生計生行政部門要把醫院等級評審（復審）工作作為當前一項重點工作，落實責任，精心組織實施，建立和完善工作機制，組建專家庫，扎實做好各項工作。各醫院要將責任和任務落實到每個科室、每一位員工，結合實際制定具體工作方案，嚴格對照評審標準，認真開展自查自評工作，發現問題，及時整改，持續改進每一項工作，努力提高醫療質量。

（三）嚴格管理，加強監督。

各級衛生計生行政部門和專家要嚴格按照標準和有關要求，在評審（復審）工作中始終堅持客觀、公平公正的工作原則，確保評審（復審）過程和結論的公信力。堅決杜絕不負責任、弄虛作假，索取或接受被評審（復審）醫院財物等不良現象。各級衛生計生行政部門要加強對醫院評審（復審）工作的監督管理，加大對評審（復審）專家組組成、評審程序、紀律執行等方面情況的監督力度。在評審（復審）工作中，一旦發現違反規定，要立即糾正，并按照有關規定嚴肅處理。附件：

1.基本指標（二、三級綜合醫院）

2.現場評審標準（二級綜合醫院評審標準實施細則 2012 年

版、三級綜合醫院評審標準實施細則 2011 年版）

3.申報材料格式（基本指標自查對照表、申請書、自評報告）4.現場評審（復審）工作程序

（附件請登錄郵箱 sxsyydjps@ 下載，密碼 。）

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，深化醫藥衛生體制改革，緊緊圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫院學科建設，構建和諧醫院，把各項工作做嚴、做細、做實，全面達到二級甲等醫院評審新標準。通過二級甲等醫院復審進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院全面、科學、快速、協調、可持續發展。

二、目標任務

1、全力以赴，在2015年底順利通過省、市醫院評審委員會對我院二級甲等醫院復審。

2、以評促建、以評促改、以評促管，評建結合，進一步把“三好一滿意”“優質護理服務示范管理”和“創建平安醫院活動”工作扎實進行。

3、通過二甲復審工作，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進科學建設，建立一支醫德醫風好、醫術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平得到強有力的提升。

三、組織保證

1、成立領導組織，領導小組全面負責醫院等級復審的領導，組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門和相關單位的請示協調工作。

組長：王花琴

副組長：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫技科室的負責人（主任、護士長）

2、領導小組下設二甲醫院復審辦公室，簡稱“二甲辦”（遠程會議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會珍、周永健、王峰、董燕、楊長坤等

辦公室負責等級復審的具體工作，制定全院實施方案，各階段工作及工作要求，督促指導，檢查指導復審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復審達標所需的各種報表和其他相關資料。

3、全院分為行政管理文化建設組、醫療組、護理院感組、醫技組、信息化管理財務后勤組等五個工作組，醫院領導牽頭負責，根據醫院等級評審工作實施方案各階段工作安排和要求，對照等級醫院評審標準做好各組的組織實施、自查整改、自評復審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長負責全盤工作。（1）、行政管理文化建設組

組長：馮斌

副組長：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長坤

（2）、醫療組

組長：秦敏麗

副組長：劉興戰

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫技組

組長：熊世龍

副組長：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護理院感組

組長：熊世龍

副組長：康曉群

王娟

李會珍 信息化管理及財務后勤管理組

組長：王鵬

劉靖

副組長： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫院的統一部署下成立各科室等級復審工作小組，在科主任、護士長的具體負責下，責任到人，有計劃，有步驟的完成本科的復審達標計劃。醫院階段性工作安排及相關資料的整理工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏懼情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院二甲復審實施方案各階段的工作安排及要求，及時進行部署，落實認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊歸檔工作。

四、實施步驟

1、學習動員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級甲等醫院復審實施方案，組建醫院工作領導小組及相關工作機構，分解落實工作責任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開醫院職工大會，宣講二甲醫院復審工作對我院發展、生存的重要意義，布置實施方案，各階段工作安排及工作要求。調動全院每一位職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好二甲復審工作。

（3）醫院領導小組要組織領導全院干部認真學習、深刻領會《評審標準》的精神實質、目的要求，并結合公立醫院改革相關文件精神和我院的工作實際情況，對照《評審標準》切實做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認真學習《評審標準》結合科室管理職能逐條對照找出差距，落實措施做好自身及分管科室的二甲復審工作。（5）各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫療管理、醫療安全，學科建設及科室管理工作。

2、組織實施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對照衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》和《二級綜醫院合評審細則（2012年版）》及陜西省相關文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評價，自我評分，找出差距和不足，結合實際制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際逐項落實做到每月有工作要點，每月進行檢查考核，對檢查中出現的問題和不足及時提出整改措施。

（3）醫院領導小組根據《評審標準》定期（每月一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據工作的實際情況，要有計劃的自查，不斷的查漏補缺。

（2）醫院領導小組將模擬省、市醫院評審委員會的評審方式進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評、驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報醫院二甲醫院復審工作領導小組審閱，并向省、市醫院評審委員會遞交評審申請書和相關資料。

4、迎評階段（2015年6月1日）

（1）根據自查情況，填寫好相關資料，報省、市等級醫院評審委員會。（2）對沒有達標的項目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術，迎接省、市醫院評審委員會的專家對我院的考核評審。

五、工作要求

1、綜合醫院等級評審標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院的日常規范的有效管理，醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要按照二甲醫院評審標準的要求，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行，持續改進工作中的不足，通過二甲醫院復審，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理，并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目的情況發生，各分管領導、各職能科室根據創建工作計劃、方案和實施步驟，加大管理與創建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握二甲醫院復審工作中的專項內容與進展情況，對全院職工及中層干部在工作中的表現及時進行記錄，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人按有關規定進行嚴肅處理，二

甲醫院復審工作結束后醫院將對醫院成績突出的集體及個人予以表彰獎勵，并將作為各級干部及職工晉級晉職、調資、調崗的重要依據。

3、二甲醫院復審工作堅持“誰主管、誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室二甲醫院復審的第一負責人，要求各級各類人員在工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在二甲醫院復審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫院復審由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲復審工作這個中心工作，統一思想、統一認識、統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作，全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院復審工作通過。

2014年3月10日

抄送：院各領導。

潼關縣人民醫院辦公室

2014年3月10日印發（共印50份）

等級醫院評審門診工作準備篇3

射洪婦女兒童醫院

工作匯報

各位領導：

你們好！

首先，醫院全體員工對各位領導百忙之中來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，對各位領導長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！

我院始建于2007年。醫院總投資500萬元，占地面積2000平方米，共有科室13間，門診室12間，住院病房9間，開放病床20張，辦公室3間。主要醫療器材包括：DNA檢測系統、藍光嬰兒培養箱、電解質分析儀、多普勒胎音儀、微量元素檢測儀、液壓手術床、奧林巴斯顯微鏡、激光機、ABX血球分析儀、盆腔治療儀、尿液分析儀、血凝分析儀、數碼陰道鏡、紅光治療儀、彩色多普勒B超、變頻電刀、心電圖機、旋磁光子熱療儀、心電監護儀、二氧化碳激光治療儀等高科技儀器。全院現在員工總數51人。

建院之時，醫院即嚴格按照一級醫院的標準進行創建工作，使醫院在管理上、醫護質量等多個方面的良好發展，奠定了強實的基礎。

一、提高認識

加強領導

接到衛生局醫院等級評審通知后，我院即召開專題院辦公會，成立以醫院主要負責人為組長的綜合性醫院創建領導小組，成立專門辦公室，召開動員大會，再次進行學習培訓工作。通過組織學習，使全院員工認識到醫院等級評審工作是管理年活動的深化，對建立醫院管理評價制度的長效機制具有很強的現實意義和指導作用，是醫院能否生存與發展的重要手段，是做好群眾滿意醫院工作的重要契機，既提高大家各方面的技能，又營造全院“人人參與評審，事事關系評審”的氛圍，做好各項迎審工作。

二、落實責任

注重實效

自查自糾

我院在積極進行培訓，組織學習，提高認識的基礎上，通過加強領導，結合醫院的實際，制定實施方案，并細化標準，落實責任人，將每一項工作予以分工，任務到人，責任到人，設立聯絡人、資料整理收集人、專項工作責任人，按照一級綜合性醫院評審標準，分步實施，按計劃進行分線自查，對自查中發現的問題進行及時整改，并在整改中提高。對管理方面及時予以改進，技術方面予以培訓提高，充實調整，設備上及時補充增加。

三、加強醫院管理，提高運行績效

1、強化法制教育，提高法律意識。院領導帶頭并組織全院職工認真學習，掌握國家相關法律法規，健全、完善了醫院有關各項規章制度，并要求嚴格執行，依法辦院，依法執業，保障醫院的正常執業活動，確保醫療質量安全。醫院嚴格按照規定范圍內的診療科目執業，對醫務人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調入人員實行崗前培訓學習。輪轉考核制等。

2、加強領導，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫院管理知識，提高管理水平。客觀分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關鍵點，找準切入點，解決發展中的不和諧問題，使醫院工作走向可持續、科學發展的道路。院領導把主要精力用于醫院管理，加強自身管理知識學習，以適應新時期對醫院干部的多元化要求，積極參加省內有關管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，不斷提高醫院管理水平。

3、不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，院長對各科主任提出目標責任，以服務效率和服務質量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明，與工資掛鉤。

4、加強財務管理，依法規范經濟活動。完善經濟核算辦法，提高經濟管理水平，控制醫療技術，降低醫藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監督。完善收入辦法，所有醫療費用均嚴格參照《省醫療服務價格手冊》所規定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批準。同時設立專職物價審核人員，每天對各科室醫療服務收費情況進行審核檢查，及時糾正出現的錯誤收費。

5、我院積極響應上級號召，得到了病人的好評。嚴格麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品管理；嚴格執行臨床四項通報制度，堅持每季度對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養類和搞腫瘤類藥品進行監控評價，定期監控、定期預警，安全合理用藥，保護患者的權益。引入臨床藥師制度，主動聯系臨床，科學引導臨床正確用藥；定期下發《臨床藥學期刊》，加強對臨床用藥指導。

6、堅持院務公開，對人事任免、職稱聘任、藥品采購、大型設備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、決定制度，并在院務公開欄或有關會議上公布。設備購置首先由分管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設備的型號、性能、價格后提交醫院相關委員會，最后由委員會、考察人員和紀委與廠商代表集體進行協談，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發生，增加了透明度；治理商業賄賂，實施衛生部“八不準”，建立行風建設的長效機制。

四、加強醫療質量管理

持續改進各項工作

1、把醫療質量管理放在首位，建立健全醫療質量管理各級組織，明確職責及規章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫療質控組織對醫療質量進行檢查完成率100%，并針對查出的問題及時做了整改。

2、堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例、死亡病例討論制、三查八對制度等核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫師查房記錄，有遺漏或不認真執行者，在月考核時給予扣分；落實大手術病人報告審批制度；各臨床科室建立了與病人及其家屬的談話制度；醫院還制定并下發了《知情同意制度》。

3、強化三級查房制度，業務院長深入病房堅持行政查房，同時每月不定期、有重點、有計劃地檢查工作。堅持每周專家督導查房，科主任、副主任醫師每周查房1至2次，主治醫師每天查房1次，住院醫師每天至少查房2次；科主任查房體現國內外診療最新水平及教學意識；增強學術氛圍，培養中青年醫師正確的臨床思維、使用正確的臨床的路徑；各級醫師查房意見必須簽字。制定完善總值班制度，加大對全院夜間、節假日等盲點時間、定位部位、危重病人醫療安全的監管力度，確保醫療安全，到現今醫院未發生過重大醫療事故。

4、加強對病歷質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規范》。采取三級病案質量檢查制度，多環節把關。采取自查、終末質控、抽查及定期復查等形式；上級醫師查房時要進行病案質量檢查；對醫療文書書寫質量缺陷進行監控，每月對病歷進行檢查、分析、總結。通過評價-反饋-改進體系，不斷提高病歷書寫質量。科主任對全科出院病歷做終末質量檢查，做到不合格病歷不出科。對不規范病歷在周會上全院通報，以強化對患者醫療關鍵環節的質量控制；同時邀請省、市專家來院進行病歷質量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質量和水平。

5、加強抗生素的使用管理，醫院制定下發了《抗菌藥物合理應用管理實施細則》等文件，明確規定了抗生素的使用原則、適應癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，同時充分利用HIS系統對醫生藥品處方權限嚴格限制，從源頭上堵住越級、越線使用抗生素的問題。

6、加強檢驗科質量控制工作，規范實驗室制度，做好室內質控十五項，并繪制了各項質控圖，能將室內質控控制在要求條件之內。室間質控能達到省臨檢中心的要求。

7、制定整體護理實施方案并明確職責；對每日新入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每月召開護理例會，每月護理質量檢查一次，每半年大查一次，堅持每季度召開護理質量控制分析會對督導、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監督、相互促進的作用。

8、嚴格執行控制院內感染的各項規章制度，每月由專人對全院重點科室、部門和各科醫療器械進行細菌監測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。定期組織院內院感知識、手衛生等講座，對醫務人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了醫院內感染的發生。

9、不定期進行“三基”考試訓練，所在醫、技、藥、護人員參加，并將考試成績與益工資掛鉤；不定期舉辦院內各類知識講座、護理專題講座、技術練兵活動等；積極參加省、市有關部門組織的學術活動、培訓班、技術能手比賽等，強化素質，提高業務能力、五、加大對人才培訓，積極開展新業務、新技術、新方法，進一步加快科技興院的步伐。

六、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫

1、改進門診服務流程

為了方便病人的就診，我院在建院初始開始使用醫院HIS系統，通過增加服務窗口、門診收費人員及電腦設備、增加門診醫師及多處布點等措施，縮短病人的候診、掛號、取藥時間；同時，在門急診輸液室、候診室處等地方安裝電視機、飲水機、排椅等人性化措施來改善候診環境；加強分診人員的素質培訓；科室標識、指示牌做到規范、清楚、醒目。

2、指導病人明明白白就醫

我院將醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程等張貼在明顯位置，制作醫院布局圖、樓層布局圖、樓層說明圖、指路牌、導醫等使患者最大程度的方便就診。

3、規范門診服務

對門診病人反應的意見積極協調處理，及時化解矛盾；醫技科室進一步樹立為病人服務的意識，改造服務流程，縮短設備檢查預約、報告時間，檢驗科三大常規十五分鐘出結果、生化檢驗項目、隨送隨檢，報告出來后通過HIS系統，臨床科室的醫生工作站可以馬上看到結果，基本杜絕了患者家屬來回送標本取報告的現象。提高門診診療水平，保證門診診療質量的前提下，醫院為疑難的門診病人進行了全院大會診，打破了以往醫院只為住院病人進行全院大會診的傳統，倡導把病人當成親人的“換位思考”和“病人不動，醫生動”的服務理念，切實給患者帶來方便。群眾滿意度自查91%。

七、增強醫患溝通，構建和諧醫患關系，減免特困患者費用

1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書

為了尊重患者的知情權和選擇權，根據國家有關法律法規，結合醫院的具體條件，2007年以來增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術同意書》、《麻醉同意書》、《貴重藥品知情同意書》、《輸血同意書》等等。

2、建立和完善了病人投訴處理制度

醫院規范了患者投訴管理制度，在門診設置投訴點，安排院長接待日，建立投訴群眾工作站，公布投訴電話，定期接待患者投訴，集中處理患者反映的各項問題。

3、嚴格醫德醫風監督檢查

為了傾聽群眾呼聲，醫院定期召開社會監督員座談會、住院病人座談會；定期對行風建設信息通報，為加強醫患溝通，發現問題與及時整改提供了一個平臺。對個別違背職業道德，利用職務之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘、取消評優、職稱評定、職務晉級資格。

4、多途徑解決患者負擔

我院為使患者得到真正的溫暖與實惠，醫患關系絕非單純的治病與被治的關系，我們將其視同于家人的關系，從多角度，根據不同特點，開展多形式的溫馨服務，護理部開展“護理工作怎樣為職工群眾服務”的大討論，“溝通、誠信、細心”的服務理念、“FEP服務模式”（家庭式溫馨護理、環境舒適、個性化護理）。為了優化服務流程，倡導無縫隙護理、延伸護理服務，滿足病人多方的需求。全院集思方益，優化便民服務措施；各專科根據科室的特點開展特色服務，如產科、婦科。婦產科開展了如何做個準媽媽等健康宣傳教育項目，均取得了很好的社會效益。

5、積極參與突發公共衛生事件的醫療救助，認真完成上級衛生主管部門下達的任務。

八、深入推進行風建設工作，樹立良好的醫德醫風。

醫院建立了行風建設領導小組，制訂行風建設方案，積極開展“行風大家評”活動，貫徹落實衛生行風各項工作，并在社會和集團公司離退休人員中聘請行風監督員，定期召開會議聽取意見并落實到位；加強醫德醫風教育培訓，提高全心全意為人民服務意識。推進藥品、設備、高值醫用耗材，基建維修工程集中招標采購工作。推進“醫患雙向承諾制”，全面開展治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作。遵守衛生部八項紀律。

以上是我們的工作匯報，在創建過程中，雖然自查結果合格，但仍有許多這樣和那樣的問題，在今后的工作中我們將一一改進，還望各位評審專家批評指正，提出好的建議。由于企業體制、機制和人才方面的情況，我們與地方上級和兄弟醫院存在一些差距和不足；在內涵建設和員工素質方面我們還要進一步加強，積極向本縣上級醫院專家學習，借鑒好的管理經驗，加強溝通和聯系，也希望各位專家給予支持、幫助。我們深信通過這次醫院等級評審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作和發展起到積極推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜機會，不斷持續改進，完善自己，努力踐行科學發展觀、切實加強醫院管理，更好地為人民群眾健康服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，從而實現醫院可持續發展。

最后，祝各位領導和專家身體健康，并對我院的等級評審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！

射洪婦女兒童醫院