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中醫三級醫院評審細則 成立專門的中醫藥評審組織篇一

第一章 總 則

第一條 為促進中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院，下同）突出特色、提高療效、促進發展、深化改革、加強管理，統籌利用全社會的中醫醫療資源，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，逐步建立由中醫藥管理部門、行業學（協）會和專家參與的中醫醫院評審評價制度，根據《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》和《醫院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫醫院評審是指根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，中醫藥管理部門對中醫醫院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

中醫醫院評審組織是指在中醫藥管理部門領導下,具體負責中醫醫院評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由中醫藥管理部門組建或是受中醫藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫醫院均應遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、質量、安全、服務、管理，體現以病人為中心。

第五條 各級各類中醫醫院評審標準由國家中醫藥管理局統一制定。第六條 中醫醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫藥管理部門在評審期滿時對中醫醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥管理部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規范化、標準化的分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條

國家中醫藥管理局和國家中醫藥管理局中醫醫院評審委員會負責全國中醫醫院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫藥管理部門成立中醫醫院評審領導小組，負責本轄區的中醫醫院評審工作。領導小組組長由省級中醫藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級和二級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫醫院的評審由地市級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。

第十一條

上級中醫藥管理部門應當對下級中醫藥管理部門的評審工作進行監督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫藥管理部門和中醫醫院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在中醫藥管理部門領導下，參與組建和管理評審專家庫，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成中醫藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫藥管理部門應當組建由中醫藥管理部門、中醫藥院校、行業學（協）會、醫療機構等方面的專家組成的評審專家庫。

第十四條 評審專家由中醫藥管理部門選聘。評審專家應當按照規定參加中醫藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫醫院評審周期為四年。

第十七條 中醫藥管理部門應當按制訂評審計劃，并報上級中醫藥管理部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫醫院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫藥管理部門規定的其他內容。

第十八條 中醫醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的中醫藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）評審周期內接受中醫藥管理部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（三）評審周期內各中醫醫院醫療質量監測信息及其他反映中醫特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（四）省級中醫藥管理部門規定提交的其他材料。

第十九條 中醫藥管理部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在10個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在15個工作日內予以受理。

第二十條 中醫藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向中醫醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫醫院在規定期限內沒有申請評審的，中醫藥管理部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫醫院和綜合醫院新變更為中醫類別醫院的，在取得《醫療機構執業許可證》并執業滿3年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫藥管理部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。其中，組建三級中醫醫院評審小組時，應從國家中醫藥管理局組建的專家庫中抽取本省（區、市）外的專家，承擔“中醫藥服務功能”部分的評審任務。

第二十四條 評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫藥管理部門決定。

第二十五條 中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）中醫醫院基本標準符合情況；

（四）中醫醫院評審標準符合情況。

評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行評價和對中醫醫院進行現場評審，現場評審采取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料檢查、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果；

（三）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級中醫藥管理部門規定的其他內容。

第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報中醫藥管理部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級中醫藥管理部門規定。

第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫藥管理部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內，中醫藥管理部門應當組織對中醫醫院的中醫藥特色優勢發揮情況與中醫?？平ㄔO等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內容與辦法由國家中醫藥管理局規定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級中醫醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫醫院的分等標準由國家中醫藥管理局另行規定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫醫院的等級證書及標識的格式，由國家中醫藥管理局統一規定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，中醫藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的中醫醫院，由中醫藥管理部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 醫院自動放棄評審的，由中醫藥管理部門根據具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

第三十七條 中醫藥管理部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫藥管理部門應當在15個工作日內組織聽證。

中醫藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。第三十八條 中醫藥管理部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十九條 中醫藥管理部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第六章 監督管理

第四十條 中醫藥管理部門應當加強對中醫醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十一條 中醫藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十二條 中醫藥管理部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，中醫藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十五條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫醫院可向中醫藥管理部門再次提出評審申請。

第四十六條 中醫醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，中醫藥管理部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在中醫藥特色優勢、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評審周期內醫院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；

（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十七條 中醫藥管理部門應當在每年2月底前將上一評審的中醫醫院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級中醫藥管理部門。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發布之日起施行。1993年國家中醫藥管理局發布的《中醫醫院分級管理辦法》同時廢止。

中醫三級醫院評審細則 成立專門的中醫藥評審組織篇二

國家中醫藥管理局關于印發《中醫醫院評審暫行辦法》的通知

國中醫藥醫政函〔2012〕96號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫藥管理局：

為進一步促進中醫醫院保持發揮中醫藥特色優勢，全面深化醫藥衛生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫醫院評審，根據《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》的有關規定和《醫院評審暫行辦法》，我局制定了《中醫醫院評審暫行辦法》。現印發給你們，請遵照執行。各地在工作過程中有何意見和建議，請及時聯系我局醫政司。

聯系人：國家中醫藥管理局醫政司醫療管理處 邴媛媛 楊榮臣

聯系電話：010—59957687 59957683 傳 真：010—59957684

電子郵箱：yiyuanpingshen010@

二○一二年五月二十九日

中醫醫院評審暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為促進中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院，下同）突出特色、提高療效、促進發展、深化改革、加強管理，統籌利用全社會的中醫醫療資源，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，逐步建立由中醫藥管理部門、行業學（協）會和專家參與的中醫醫院評審評價制度，根據《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》和《醫院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫醫院評審是指根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，中醫藥管理部門對中醫醫院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

中醫醫院評審組織是指在中醫藥管理部門領導下,具體負責中醫醫院評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由中醫藥管理部門組建或是受中醫藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫醫院均應遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、質量、安全、服務、管理，體現以病人為中心的理念。

第五條 各級各類中醫醫院評審標準由國家中醫藥管理局統一制定。第六條 中醫醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫藥管理部門在評審期滿時對中醫醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥管理部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規范化、標準化的分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條 國家中醫藥管理局和國家中醫藥管理局中醫醫院評審委員會負責全國中醫醫院評審的領導、組織、質量控制及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫藥管理部門成立中醫醫院評審領導小組，負責本轄區的中醫醫院評審工作。領導小組組長由省級中醫藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級和二級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫醫院的評審由地市級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。

第十一條 上級中醫藥管理部門應當對下級中醫藥管理部門的評審工作進行監督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫藥管理部門和中醫醫院評審領導小組領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在中醫藥管理部門領導下，參與組建和管理評審專家庫，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成中醫藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫藥管理部門應當組建由中醫藥管理部門、中醫藥院校、行業學（協）會、醫療機構等方面的專家組成的評審專家庫。

第十四條 評審專家由中醫藥管理部門選聘。評審專家應當按照規定參加中醫藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫醫院評審周期為四年。

第十七條 中醫藥管理部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級中醫藥管理部門備案。評審計劃包括：

（一）本年度參加評審的中醫醫院名冊；

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審重點和組織實施方案；

（四）中醫藥管理部門規定的其他內容。

第十八條 中醫醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的中醫藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）評審周期內接受中醫藥管理部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（三）評審周期內各年度中醫醫院醫療質量監測信息及其他反映中醫特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（四）省級中醫藥管理部門規定提交的其他材料。

第十九條 中醫藥管理部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在10個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在15個工作日內予以受理。

第二十條 中醫藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向中醫醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫醫院在規定期限內沒有申請評審的，中醫藥管理部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十二條 新建中醫醫院和綜合醫院新變更為中醫類別醫院的，在取得《醫療機構執業許可證》并執業滿1年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫藥管理部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。其中，組建三級中醫醫院和中西醫結合醫院評審小組時，應從國家中醫藥管理局組建的專家庫中抽取本?。▍^、市）外的專家，承擔“中醫藥服務功能”部分的評審任務。

第二十四條 評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫藥管理部門決定。

第二十五條 中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）中醫醫院基本標準符合情況；

（四）中醫醫院評審標準符合情況。

評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行評價和對中醫醫院進行現場評審，現場評審采取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料檢查、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果；

（三）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級中醫藥管理部門規定的其他內容。

第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報中醫藥管理部門。評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫藥管理部門規定。

第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結論的，應當在30個工作日內作出評審結論。省級中醫藥管理部門擬作出三級甲等中醫醫院評審結論的，應將評審報告、打分匯總表、核心指標檢查記錄表等材料復印件報送國家中醫藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結論。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內，中醫藥管理部門應當組織對中醫醫院的中醫藥特色優勢發揮情況與中醫?？平ㄔO等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內容與辦法由國家中醫藥管理局規定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級中醫醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫醫院的分等標準由國家中醫藥管理局另行規定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫醫院的等級證書及標識的格式，由國家中醫藥管理局統一規定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。第三十三條 中醫藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，中醫藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的中醫醫院，由中醫藥管理部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 醫院自動放棄評審的，視為評審結論為不合格，由中醫藥管理部門根據具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

第三十七條 中醫藥管理部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫藥管理部門應當在15個工作日內組織聽證。

中醫藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第三十八條 中醫藥管理部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十九條 中醫藥管理部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第六章 監督管理

第四十條 中醫藥管理部門應當加強對中醫醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十一條 中醫藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十二條 中醫藥管理部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，中醫藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫醫院可向中醫藥管理部門再次提出評審申請。第四十五條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十六條 中醫醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，中醫藥管理部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在中醫藥特色優勢、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評審周期內醫院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；

（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十七條 醫院評審結論為不合格的，中醫藥管理部門應當視情節輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第四十八條 中醫藥管理部門應當在每年2月底前將上一年度評審的中醫醫院名單、評價結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上級中醫藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發布之日起施行。1993年國家中醫藥管理局發布的《中醫醫院分級管理辦法》同時廢止。

中醫三級醫院評審細則 成立專門的中醫藥評審組織篇三

中醫醫院評審暫行辦法（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為深化醫藥衛生體制改革，加強對中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院，下同）的監督管理，逐步建立由中醫藥管理部門、行業學（協）會和專家參與的中醫醫院質量監管和評審評價制度，促進中醫醫院加強內涵建設，充分發揮中醫藥特色優勢，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高管理水平和服務效率，統籌利用全社會的中醫醫療衛生資源，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，根據《中華人民共和國中醫藥條例》和《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 中醫醫院評審是指中醫醫院按照本辦法要求，根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，開展自我評價, 持續改進醫院工作,并接受中醫藥管理部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

中醫醫院評審組織是指在中醫藥管理部門領導下,具體負責中醫醫院評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由中醫藥管理部門組建或是受中醫藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫醫院均應遵照本辦法參加評審。第四條 中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、安全、服務、管理，體現以病人為中心。

第五條 各級各類中醫醫院評審標準由國家中醫藥管理局統一制 定。

第六條 中醫醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指中醫藥管理部門在評審期滿時對中醫醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥管理部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規范化、標準化的分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條

國家中醫藥管理局和國家中醫藥管理局中醫醫院評審委員會負責全國中醫醫院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫藥管理部門成立中醫醫院評審領導小組，負責組織本轄區的中醫醫院評審工作。領導小組組長由省級中醫藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組織初評，重點對《三級中醫醫院評審標準》“綜合服務功能”部分內容進行評審，由省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施，三級中醫醫院的復評與審定由國家中醫藥管理局組織與領導，重點對《三級中醫醫院評審標準》“中醫藥服務功能”部分內容進行評審，國家中醫藥管理局組建或指定的評審組織負責具體實施。二級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組織與領導，省級中醫藥管理部門組建或指定 的評審組織負責具體實施。一級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門具體規定。

第十一條 上級中醫藥管理部門應當對下級中醫藥管理部門的評審工作進行監督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫藥管理部門和中醫醫院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在中醫藥管理部門領導下，參與組建和管理評審專家庫，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成中醫藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫藥管理部門應當組建由中醫藥管理部門、行業學（協）會、醫療機構等方面的專家組成的評審專家庫。

第十四條 評審專家由中醫藥管理部門選聘。評審專家應當按照規定參加中醫藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫醫院評審周期為四年。

第十七條 中醫藥管理部門應當按制訂評審計劃，并報上級中 醫藥管理部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫醫院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫藥管理部門規定的其他內容。

第十八條 中醫醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的中醫藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）醫院自評報告；

（三）評審周期內接受中醫藥管理部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各中醫醫院醫療質量監測信息及其他反映中醫特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（五）省級以上中醫藥管理部門規定提交的其他材料。中醫醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。

第十九條 中醫藥管理部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

第二十條 中醫藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向中醫醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫醫院在規定期限內沒有申請評審的，中醫藥管理部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫藥管理部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第二十四條 評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫藥管理部門決定。

第二十五條 中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）中醫醫院基本標準符合情況；

（四）中醫醫院評審標準符合情況；

（五）省級以上中醫藥管理部門規定的其他內容和項目。第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果；

（三）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級以上中醫藥管理部門規定的其他內容。

第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報中醫藥管理部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫藥管理部門規定。

第二十八條

評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條

中醫藥管理部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。省級中醫藥管理部門收到三級中醫醫院初評報告審核合格后，在10個工作日內報國家中醫藥管理局，國家中醫藥管理局按照本辦法規定的評審程序組織專家進行復評并作出評審結論。評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內，中醫藥管理部門應當組織對中醫醫院的中醫特色、中醫療效、中醫專科建設等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內容與辦法由省級以上中醫藥管理部門規定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。第三十二條 三級甲等、乙等中醫醫院，由國家中醫藥管理局發給國家中醫藥管理局統一格式的等級證書及標識。其他甲等、乙等中醫醫院，由省級中醫藥管理部門發給國家中醫藥管理局統一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，中醫藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的中醫醫院，由中醫藥管理部門根據評審具體情 況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 中醫藥管理部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫藥管理部門應當在15個工作日內組織聽證。

中醫藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。第三十七條 中醫藥管理部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十八條 中醫藥管理部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第三十九條 中醫醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向中醫藥管理部門申請提前評審：

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

第六章 監督管理

第四十條 中醫藥管理部門應當加強對中醫醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十一條 中醫藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。第四十二條 中醫藥管理部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，中醫藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十五條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在中醫醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；

（五）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。第四十六條 中醫醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，中醫藥管理部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第三十九條的規定，提前申請評審的；

（六）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十七條 中醫醫院評審結論為不合格的，中醫藥管理部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第四十八條 中醫藥管理部門應當在每年2月底前將上一評審的中醫醫院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級中醫藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法由國家中醫藥管理局負責解釋。

第五十條 本辦法自發布之日起施行。1993年國家中醫藥管理局發布的《中醫醫院分級管理辦法》同時廢止。

中醫三級醫院評審細則 成立專門的中醫藥評審組織篇四

國家中醫藥管理局關于印發《中醫醫院管理評價指南(2008

版)》的通知

（國中醫藥發〔2008〕16號）

（相關資料: 地方法規1篇）

各省、自治區、直轄市衛生廳局、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局，中國中醫科學院，北京中醫藥大學：

為貫徹落實黨的十七大精神，科學、準確、客觀評價中醫醫院，促進中醫醫院堅持以中醫為主，保持發揮中醫藥特色優勢，加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫醫療服務，在總結經驗的基礎上，我局組織對《中醫醫院管理評價指南（試行）》進行了修訂。現將《中醫醫院管理評價指南（2008年版）》（以下簡稱《評價指南（2008年版）》）印發給你們，請認真貫徹落實。

《評價指南（2008年版）》是建立我國中醫醫院管理評價指標體系的重要基礎，中醫醫院管理評價指標體系是國家醫療質量保障與持續改進體系的重要組成部分?！对u價指南（2008年版）》重點適用于三級中醫醫院，各省、自治區、直轄市可以根據本轄區實際情況，在《評價指南（2008年版）》的基礎上，建立本轄區不同級別、不同類別中醫醫院（含中

西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫?？漆t院）管理評價指標體系，并將有關工作情況及時報我局。我局將在各省、自治區、直轄市醫院管理評價工作實踐的基礎上，不斷修訂《評價指南（2008年版）》，逐步建立和完善我國中醫醫院管理評價指標體系，全面提高我國中醫醫療質量和中醫醫院管理水平。

二○○八年八月二十二日

中醫醫院管理評價指南（2008版）

一、醫院管理

（一）依法執業

1．嚴格執行醫療衛生及中醫藥管理法律、法規、規章、診療護理規范。

2．嚴格按照衛生行政部門、中醫藥管理部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。

3．聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業技術人員，不使用非衛生技術人員從事診療活動，禁止專業技術人員超范圍執業。

4.按照衛生部、國家中醫藥管理局規定實行診療技術準入和開展相應手術項目。

5．按照規定申請醫療機構校驗。

6．按照規定發布醫療廣告。

（二）組織機構和管理

1．醫院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要。

2．有完整的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

3．實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經集體討論并按規定程序報批。建立院、科兩級管理責任制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。

4．院、科級領導了解、掌握國家有關醫療衛生和中醫藥管理法律、法規、規章及有關政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業知識培訓。

5．制定工作計劃和中、長期發展規劃，內容包括中醫藥繼承發展與創新及學科建設、人才梯隊建設等，并組織實施。

（三）人力資源管理

1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務聘任制，衛生專業技術人員學歷和專業結構合理，中醫藥專業技術人員應達到規定的比例，醫院領導班子中中醫藥專業技術人員比例和科室領導的任職資格符合規定要求。

2．建立衛生專業技術人員準入、考核、評價體系，落實醫師考核辦法，建立專業技術檔案。

3．建立衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育和梯隊

建設制度并組織實施。加強中醫人才培養，做好老中醫經驗繼承、西醫人員學習中醫等工作。

4．加強中醫重點學科（?？疲┙ㄔO和人才培養，建立學科（?？疲ь^人選拔、培養、使用機制。

5．建立激勵和獎懲制度，完善醫院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量、工作績效和中醫藥特色優勢發揮等取酬的分配機制。

（四）應急管理

1．有突發事件（突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。

2．承擔突發事件緊急醫療救援任務。

3．及時、妥善處理醫院突發事件。

4．在應急預案和緊急救援措施中，應保障中醫藥的充分參與，充分發揮中醫藥的特色和優勢。

（五）信息系統

1．醫院信息系統符合《中醫醫院信息系統基本功能規范（試行）》，滿足醫院管理和臨床工作需要。

2．信息系統運行穩定、安全和高效，可連續、系統、準確收集、整理、分析和反饋醫院管理、醫療質量控制和中醫藥特色發揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫療機構、衛生行政部門及中醫藥管理部門實現信息共享。

3．嚴格執行保密制度，實行信息系統操作權限分級管

理，保障網絡安全，保護患者隱私。

（六）財務與價格管理

1．貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》、《醫療機構內部會計控制規定》等相關規定，只設置一個財務管理部門，合理配備財務人員，統一財務管理，加強預算管理和內部審計，規范費用報銷和審批程序，醫院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。

2．加強對中醫專項經費籌集及使用的管理。

3．建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。

4．實行醫院成本核算，降低運行成本。控制醫院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。

5．無科室出租承包，醫務人員收入分配不與醫療服務收入直接掛鉤。

6．按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執行醫療服務收費和藥品價格。無國家規定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費。

7．執行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規定。

8．實行醫療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。

及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。

9．費用結算方式便捷。

（七）后勤保障管理

1．有適宜的后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

2．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。

3．為員工提供餐飲服務；為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐、治療飲食和中醫食療服務，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

4．醫療廢物和污水管理和處置符合規定。

5．安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。

（八）醫療儀器設備管理

1．有適宜的醫療儀器設備管理保障組織、規章制度與人員崗位職責。

2．建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養、維修、更新和應用分析制度。按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》的規定，合理配置使用甲、乙類大型醫療設備。

3．合理配備中醫診療設備。

4．保障設備處于完好狀態，急救生命支持系統儀器設

備保持待用狀態，建立全院應急調配機制。

（九）中醫藥文化建設

1．醫院精神、醫院宗旨、醫院理念、質量方針等醫院價值觀念體系中充分體現中醫藥文化。

2．建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

3．建筑風格、內部裝潢、診療環境、形象識別等醫院環境形象建設中體現中醫藥文化。

4．設立中醫藥文化建設專項經費，列入醫院經費預算，并確保中醫藥文化建設必需的場地、設備等資源。

（十）院務公開管理

1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。

2．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

3．院務公開內容符合規定，公開形式便利、快捷、有效。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）醫療質量管理組織

1．建立院、科兩級醫療質量管理責任制，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

2．完善醫療質量管理職能部門，建立多部門協調機制，組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

3．建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理及醫學倫理、藥事管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理和護理質量管理等委員會（組），定期研究醫療質量管理等相關問題。

（二）全程醫療質量管理與持續改進

1．制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。

2．定期進行全員醫療質量和安全教育，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、中醫病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫療質量責任追究制。

4．加強對中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢

查、分析、評價，不斷提高中醫醫療質量，促進中醫藥特色優勢的發揮。

5．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理，建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。

（三）醫療技術管理

1．醫療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效，嚴格執行各項醫療技術的操作規程。

2．醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

3．建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施降低風險。

4．科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

5．繼承發揚中醫傳統診療技術，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術。

6．不應用未經批準或已經淘汰的技術。

（四）重點?？瀑|量管理與持續改進

1．制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色的具體措施。確定的重點病種應具有明顯的中醫藥特色優勢并保持相對穩定，主要研究課題與重點病種相結合。

2．制定常見病及重點病種的中醫藥特色診療方案，并定期對實施情況進行分析、總結及評估，不斷優化診療方案。

3．提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫藥診療方法和醫院中藥制劑，中醫治療率達到有關要求。

4．醫師隊伍結構符合有關規定，重視本專科名老中醫學術經驗繼承，加強專科學術繼承人培養。學術（科）帶頭人及人才梯隊滿足專科中醫內涵建設需要。

（五）門診工作質量管理與持續改進

1．門診布局合理，方便患者就醫。

2．有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

3．依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，開設的中醫藥特色專病門診達到有關要求，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

4．開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要。

5．嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

（六）急診質量管理與持續改進

1．急診科獨立設置，布局合理，滿足急診工作需要。

2．急診專業設置合理，能夠提供中醫、中西醫結合急診醫療服務。建立并不斷完善中醫、中西醫結合急診診療常規，提高急診中醫藥使用率。

3．急診專業隊伍穩定，人員相對固定，醫務人員經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫、中西醫結合知識與技能的人員指導急診工作；急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

4．急診設備設施完備，急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握中、西醫急診知識和技能。

5．加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作，建立與醫院功能任務相適應的重點病種急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

6．加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

（七）病房質量管理與持續改進

1．制定并實施常見病及特色病種中醫、中西醫結合診

療方案，定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，對主要病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施，不斷優化診療方案。

2．實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進行定期及實時評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療計劃。

3．落實三級醫師負責制，健全住院患者診療過程中的業務管理制度，加強醫療管理。

4．規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物臨床應用指導原則、指南。

5．有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

6．加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求。

7．開展重點病種質量監控管理。

8．實行手術資格準入、分級管理制度和重大手術報告、審批制度。有創診療操作按手術診療管理。

9．加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。

10．麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外

處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

11．采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

（八）重癥監護質量管理與持續改進

1．重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。

2．醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平和運用中醫藥知識技術的能力，提高中醫藥在重癥搶救過程中的參與程度。

3．建立健全重癥監護病房質量管理制度，提高危重患者搶救成功率。

4．嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

（九）感染性疾病和醫院感染管理與持續改進

1．按規定設立感染性疾病科，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

2．嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，建立健全規章制度。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

3．根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度，建立完善的醫院感染管理組織體系。醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

4．醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控

制要求。

5．落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度。

6．加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫院感染管理的要求。

7．加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。

8．醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。

9．對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。

10．開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。協助抗菌藥物臨床應用監測與管理。

11．定期對工作人員進行傳染病防治、醫院感染控制相關知識和技能的培訓。加強衛生安全防護工作，保障職工安全。

（十）醫技科室的質量管理與持續改進

1．貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律法規和規章，制定并嚴格執行質量管理制度、技術操作規范、工作制度和各類人員的崗位職責。

2．臨床醫學檢驗、病理、醫學影像等醫技部門提供的專業服務能滿足醫院的需要，提供24小時急診服務項目能滿足臨床需要。

3．檢驗、檢查報告及時、準確、規范，有審核制度。

4．臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量，同一醫院不得重復開展相同的檢測項目。

5．臨床實驗室按照規定開展室內質控、參加室間質評，不得使用經檢定不合格的設備與試劑。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。

6．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規定。

7．放射診療科室的環境、設備、設施符合環境保護及生物安全防護要求。

8．患者、醫師與護理人員對醫技部門服務滿意。

（十一）藥事質量管理與持續改進

1．貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療

機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》、《醫院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關法律、法規和規范。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

2．藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學服務。

3．藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

4．藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。建立臨床藥師制，臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核以及參與查房、會診等。藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測，指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，為患者提供合理用藥的咨詢服務。

5．藥事部門的人力資源配置合理，能適應醫院業務需要。充分發揮老中藥專家的作用，繼承中藥鑒別與炮制經驗。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

6．加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

7．加強中藥飲片采購的質量管理；嚴格中藥飲片調劑、煎煮、臨方炮制及醫院中藥制劑的質量控制。

8．患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意。

（十二）輸血質量管理與持續改進

1．落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。......

中醫三級醫院評審細則 成立專門的中醫藥評審組織篇五

國家中醫藥管理局辦公室關于開展二級中醫醫院評審工作的通知

2013-01-23 16:46:16 出處:醫政司 作者:

國中醫藥辦醫政函〔2013〕7號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局：

為促進中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院，下同）保持發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效和中醫醫療質量，深化公立中醫醫院改革，統籌利用全社會中醫醫療資源，根據國家中醫藥管理局總體工作安排，按照《中醫醫院評審暫行辦法》、中醫醫院評審標準及實施細則等相關文件要求，我局決定于2013年1月啟動二級中醫醫院評審工作?，F就2013年二級中醫醫院評審工作有關事宜通知如下：

一、評審工作總體安排

（一）請各省級和地市級中醫藥管理部門嚴格按照《中醫醫院評審暫行辦法》的有關要求，組織開展二級中醫醫院評審的申報和實施工作。申請評審的中醫醫院，應符合二級中醫醫院（中西醫結合醫院、民族醫醫院）基本標準相關要求。

（二）原則上各?。▍^、市）應于2013年12月底前完成本轄區內二級中醫醫院評審工作。因基建等特殊情況需要緩評的，應先向地市級中醫藥管理部門提出緩評申請，并由地市級中醫藥管理部門報省級中醫藥管理部門審核批準。緩評時間截止到2014年6月底前。

（三）各省級中醫藥管理部門應在我局規定時間內組織完成轄區內二級中醫醫院評審工作，二級中醫醫院數量較多、確因工作需要延長評審時間的，應報我局醫政司審核批準。

二、評審專家組組成

（一）各省級中醫藥管理部門應從省級中醫醫院評審專家庫中抽取專家組成二級中醫醫院評審專家組，專家全部由被評審中醫醫院所在地（市）轄區外的專家組成，其中來自二級中醫醫院的專家人數不低于專家總人數的20%。各省級中醫藥管理部門應根據被評審醫院規模大小組建專家組，專家組人員總數為12—14人，其中，對檢驗、輸血、影像和醫院感染部分進行檢查的專家應由三級醫院的專家負責，同時，來自二級中醫醫院的評審專家原則上不獨立進行檢查。專家組成及任務分工見附件。

（二）評審專家組長應由參加過三級中醫醫院評審的省級、地市級中醫藥管理部門分管中醫工作的局（處）長，或三級中醫醫院院領導擔任。臨床科室和重點?？频柔t療部分的評審專家應具有高級專業技術職務任職資格，其中應至少有兩名參加過三級中醫醫院評審的專家。其他部分的評審專家應具有中級以上專業技術職務任職資格，其中管理、藥事、護理至少有一名參加過三級中醫醫院評審的專家。

（三）在二級中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院進行評審，并由參加過三級中醫醫院評審的省級、地市級中醫藥管理部門分管中醫工作的局（處）長擔任評審專家組長時，應分別增派三級中西醫結合醫院、民族醫醫院、?？漆t院院領導擔任專家組副組長；或選派三級中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院院領導擔任評審專家組長。二級中西醫結合醫院臨床組和專科組4名評審專家中至少應有2人來自中西醫結合醫院。二級民族醫醫院評審專家原則上由本省（區、市）選派，當本省（區、市）民族醫專家力量不足時，可選用外?。▍^、市）民族醫專家。二級專科醫院臨床組和?？平M4名評審專家中至少應有3人為本?？茖＜?。

三、實地評審工作要求

（一）二級中醫醫院評審專家組應嚴格按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》及專家手冊進行評審，不得擅自增加或減少指標。

（二）每個專家組評審2—3家醫院，每家醫院評審時間2天，不得擅自縮短或延長評審時間。

（三）2008年8月31日之前中醫醫院變更為中西醫結合醫院的，或醫院原來有中醫醫院和中西醫結合醫院兩個名稱、只保留中西醫結合醫院的，按照中西醫結合醫院評審標準進行評審。2008年8月31日之后變更的，按照中醫醫院評審標準進行評審。

（四）中西醫結合專科醫院按照相應的中醫?？漆t院評審標準進行評審。

（五）醫院名稱中同時含“中醫”和“民族醫”的，原則上根據排列次序按照相應的評審標準進行評審，例如：醫院名稱為“中蒙醫院”的，按照中醫醫院評審標準進行評審，醫院名稱為“蒙中醫院”的，按照民族醫醫院評審標準進行評審。對臨床科室建設部分進行檢查評估時,應分別選擇1個民族醫科室和1個中醫科室進行檢查。

（六）符合條件的民營中醫醫院按照相應的評審標準參加評審。

（七）我局將根據各省二級中醫醫院的評審工作安排，不定期派人了解各地二級中醫醫院的評審工作進展，溝通情況并實地指導。

四、評審結論確定

（一）根據《中醫醫院評審暫行辦法》，評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組組長簽字后提交給評審組織。評審工作報告經省級評審組織審核同意后，報省級中醫藥管理部門。省級中醫藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出二級甲等、二級乙等或二級不合格評審結論的，應當在30個工作日內作出評審結論。對于評審結論為二級甲等和二級乙等的應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送我局醫政司備案。

（二）確定評審結論的二級中醫醫院應按照規定懸掛統一的等級標牌，標牌格式及要求另行通知。

五、其他事項

（一）各級中醫藥管理部門要高度重視二級中醫醫院評審工作，加強組織領導，防止走過場，防止弄虛作假，防止違反評審紀律，確保二級中醫醫院評審工作取得實效。

（二）各地市級中醫藥管理部門和三級中醫醫院要在二級中醫醫院評審中充分發揮作用，加強指導和培訓，指導轄區內二級中醫醫院做好創建工作。

（三）我局將對各省開展二級中醫醫院評審情況進行抽查，如在抽查過程中發現評審情況與各省級中醫藥管理部門組織開展的評審情況不符，將組織專家對其轄區內的二級中醫醫院重新進行評審。

（四）請各省級中醫藥管理部門于2013年2月15日前將本轄區擬參加二級中醫醫院評審的醫院名單和擬申請緩評醫院名單報送至我局醫政司。

（五）請各省級中醫藥管理部門根據我局二級中醫醫院評審工作安排，認真制定本轄區內二級中醫醫院評審工作方案（包括評審醫院、每家醫院評審時間、每家醫院評審小組組成等），并于評審開始前2周將方案報送至我局中醫醫院評審辦公室備案。

（六）對于已按照要求完成試評工作的二級中醫醫院，省級中醫藥管理部門可按照《中醫醫院評審暫行辦法》，對評審結論進行公示并予以公布。

（七）工作中有何意見和建議，請及時與我局中醫醫院評審辦公室和醫政司聯系。

聯系人：國家中醫藥管理局中醫醫院評審辦公室

沈知彼 田 軍 莫用元

聯系電話：010—59957796 59957689 59957795 傳

真：010—59957684

電子郵箱：yiyuanpingshen010@ 國家中醫藥管理局醫政司醫療管理處 邴媛媛 楊榮臣

聯系電話：010—59957687 59957683 國家中醫藥管理局醫政司中西醫結合與民族醫藥處（綜合處）

王 瑾 趙文華

聯系電話：010—59957686 傳 真：010—59957694 電子郵箱：yzszhc@