人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

中醫門診病歷篇一

一、基本信息

姓名：xxx 姓別：男

職業：辦公文秘 年齡：39 住址：重慶永川紅河 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：重慶永川

入院日期：2013/12/22 記錄日期：2013/12/22 病史敘述者：xxx

二、主訴

頸椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、現病史

2006年末，頸肩有痛感，貼膏藥維持，2007年9月，頸肩、右臂疼痛難忍，某骨科醫院診斷：椎間盤突出，冷敷、打封閉、痛不止。空軍總醫院中西醫結合正骨治療科劉益善2007年10月，來某醫院中西醫結合正骨科，靜滴甘露醇、川穹等，口服頸舒顆粒，手法治療，于11月初解除疼痛，但頸肩仍不適，出院。2008年11月初，來某醫院正骨科坐鞏固治療，方法與2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除頸肩仍不適外，右手大拇指尖腫、麻木，4—6月采用牽引、按摩方法連續三個月無效，后采用拔罐、刮痧、貼膏藥維持，至11月來某醫院專治手指麻木，12月出院時麻木減輕。2009年，全年頸肩不適，上邊年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐漸加重，指尖知覺漸弱，同時，左手大拇指、食指、與右手相同麻木，個別時期，兩手十個手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，兩手手指麻木加劇，右臂亦開始麻木，再來貴醫院

既往史：否認結核等傳染病史及密切接觸史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不祥。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無效區居住史、平素生活規律，無吸煙史，無毒物接觸史。

婚育史：適齡結婚，配偶及子女均健康。家族史：無家族性傳染病史及遺傳病史。

四、專科檢查

1、擠壓試驗，頸部和上肢出現疼痛加重，即為陽性。

2、分離試驗，頸部和上肢疼痛減輕，即為陽性。

3、mri檢查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄。

五、診斷

神經根型頸椎病

六、治療

1、推拿按摩放松手法：拿捏風池、滾斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰臥三牽法。

2、電針療法：

3、功能鍛煉：（醫療體操）

第一節，雙手叉腰，頭伸向左前方，目視下方，還原；頭頸伸向右前方，目視下方，還原。

第二節，雙手叉腰頭部向左側屈，還原；頭部向右側屈，還原。第三節，雙手叉腰頸部向上拔伸，下頜內收貼近頸部。第四節，兩手叉腰，左手置于右肩，頭向右側轉，還原。

第五節，雙手托下頜。下頜用力下壓，雙手與其對抗，不使下頜向下，還原。第六節，雙手叉腰，頭由前一左一后一右，環繞一周，然后方向繞一圈。

第七節，雙手叉腰，頭稍前傾，向左后上方觀望，還原；向右上方觀望，還原。第八節，頭稍低，兩手用力與其對抗，還原。

第九節，頭微抬高，左手托下頜向左側用力，右手置于耳上，向右緩慢用力，還原；向左反之。

第十節，低頭含胸，兩臂交叉置于雙腿上，上抬過頭，抬頭迷失雙手，雙臂伸直分開，繞體側下降，還原

七、醫囑

定期改變頭頸部體位，保持良好坐姿，長期伏案工作隔段時間活動頸部，避免臥床看電視、看書，保持良好的睡眠體位，保持樂觀積極的態度面對疾病。

中醫門診病歷篇二

范例一

主訴：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。

診斷：咳嗽（風寒夾濕）治則：疏風散寒化濕止咳 方：杏蘇散加減

藥：蘇葉10 防風10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服

小海鎮衛生院中醫門診病歷

姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲

住址 小海鎮小張關村

就診時間 2013-8-31 上腹部脹痛10天，伴頭昏、黑便1次。

患者自去年初發現上腹部無規律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關系。半年后腹痛逐漸加重，且轉有規律性，常在飯后1-2小時左右發生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續約30分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。

體檢 神志清楚，血壓18/11kpa(135/82mmhg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白

檢驗 血紅蛋白80g/l，糞隱血試驗++。

辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，四肢不溫，脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡受損，氣病及血，陽絡傷則血上溢，陰絡傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩，心悸汗出。

處理：

1.測血壓、脈搏1/4h

2.根據急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡，活血止血： ① 云南白藥0.5 qid ② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入 初步診斷

中醫診斷：胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）

眩暈（氣血兩虧）

西醫診斷：急性上消化道出血

消化性潰瘍

用藥：黨參 炒白術 茯苓 陳皮 炒六曲 炒山楂

雞內金 炒枳殼 草 炙烏賊骨

炒薏苡仁 白芨 醫生：

炒仙鶴

小海鎮衛生院中醫門診病歷

范例三

陳×× 男，14歲。

某日放牧中，突然發熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項背強急、身體疼痛。經小兒科治療2~3日，癥狀反劇，乃轉內科，二日內昏厥數次，以至大渴引飲、譫言妄語、診斷為結核性腦膜炎。

脈象及癥候 ：患者意識已經渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發熱已過40度以上。脈浮緊、無汗、體疼、項背直、腹痛拒按而未至堅滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、大便秘結、尿利減少而如血(以上為其母口述)。

用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。

結果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至38.5度。

翌日向曉復發輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至36.8度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。雙目仍緊閉，呻吟不已。

是夜轉用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復起痙攣而陷入昏睡狀態，據云當時夜深請不到醫生，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。

第三日原方，漸復常態。

第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復正常，而痛已盡去。第八日因微渴、尿利減少，轉用豬苓湯。

葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗 白虎湯：知母、石膏、甘草、粳米

大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗

桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草

豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石

范例四

鄭××，7歲，其父在市內業蔬菜，素患下肢關節炎。患兒雖非絕對強健，平素無病。

發病情形 某日突發高熱至40度左右，頭痛如劈、項背強硬、嘔吐不止、且時發痙攣。急延西醫，斷為真性腦炎。經抽脊髓，注射服藥，病勢愈劇，五天后限入昏睡狀態，醫師宣告絕望。

脈象及癥候 患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒，自汗不息，雖經反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態，問診已無可能。

用藥： 真武湯。

結果 ：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢中患兒自行下床解大便矣。第二日仍頭痛微渴，肢節疼痛。少停進稀粥，精神頗佳 第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節疼痛盡除，與平時無異。續服前方共三晝夜六服。后轉用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。

備注： 真武湯為少陰病汎用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫的強心劑。

真武湯：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

范例五

王××,30歲發病情形 肝病經某醫師誤治而以下劑瀉之，是夜陷于「但欲寐」，即卷臥不欲起，全身顯得疲倦脫力，頭腦蒙矓，意識渾濁。

脈象及癥候 患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒，自汗不息，雖經反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態，問診已無可能。

用藥 真武湯。

結果 一帖見效，隔日往診，見其自起進稀粥矣。

范例六

多發性腹痛 年齡性別 男，45歲。本務農，后棄農就工，體質弱健。發病情形 自四五年前屢發腹痛，各西醫診為胃炎，然百方治療均不能根治。脈象及癥候 胃痛時流動于臍的上下周圍。此外則心下痞硬、胸脅苦滿、口苦咽干、大便艱澀、小便不利、脈沉弦、舌無苔。

用藥 黃連湯加大黃白朮二劑。結果 全治

備注 以上癥狀，以今日觀之，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝。不知當時何以用黃連湯而收效，自覺慚愧。

黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則。黃連湯：黃連、干姜、桂枝、半夏、甘草、人參、大棗;大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗 小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

范例七

重癥神經衰弱 年齡性別女，40+歲，久患神經衰弱，體格瘦小。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆，錯亂不休)。

發病情形 去年因神經衰弱病名就醫于某精神科病院，據云稍有起色。因醫 6 師應征入營而退院。

近數年因關心夫婿事業以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恒頭漲腦昏，心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無常。

脈象及癥候 入本年來，恒通夜不能入眠，容易驚恐，動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發作時身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸，寡言笑，頭眩心悸，居恒胃部膨滿、喜噫食臭、心下嘈雜、吞酸、腹中雷鳴、便秘。

用藥 甘草瀉心湯。

結果 胃癥狀與精神癥狀同時痊愈，連服四帖睡眠大佳，各病俱除。備注 主訴的前部，屬于金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀，又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。

范例八

楊××，女，22歲，體質營養俱佳良，平素容易下痢不消化便。發病情形 繞臍周圍疼痛下痢、頭痛腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴、心下痞硬、心中煩悶、多夢、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。

用藥 生姜瀉心湯。

結果 二帖而全治，一年多不再下痢。

備注 生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑，相當今日的神經衰弱。在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑

生姜瀉心湯：半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗、黃連、干姜

范例九

流感并發支氣管肺炎 年齡48歲，性別男，少時即體弱多病，宿有喘息，年 7 僅48，已有老衰氣象，曾以肺病咯血。

發病情形 當時流行感冒普遍.脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒、微熱、手足冷、脈細微、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒，睡態蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」狀態)用藥 投以少陰病真武湯三劑

結果 精神振作，食事稍進，諸種少陰病態漸減。

再發病情形 其夫人聞高雄某醫師擅長治肺病，專程求診。經醫師診斷為氣管支擴張，須先注射盤尼西林，患者因屢因注射盤尼西林引發心臟悸動，幾至呼吸窒息，經醫師再三勸說，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半，即兩眼翻白、手足逆冷、面呈紺紫色，陷于人事不省。醫師為之恐惶而停止剩余的注射。

脈象及癥候 發熱(約40度)，惡寒戰栗、喘而自汗、脈仍微細、意識蒙矓。用藥 麻黃附子細辛湯合真武湯。

結果 熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由臺大醫院回家取其痰唾往臺大檢查，結果認為氣管支肺炎，指定每二小時服米國仙丹二粒，第一服后熱再發，喘再起，勉強再服第二劑，癥狀轉劇，經我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥。前方連服六七日后接近治愈階段。

此后余熱未盡，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復。真武湯：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍 麻黃附子細辛湯：麻黃、附子、細辛

小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗

蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當歸、生姜

小海鎮衛生院中醫門診病歷

姓名 王美英 性別 女 年齡 50歲

住址 雪山鎮 就診時間 2013-9-6

勞動者貧家主婦，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤，自云未嫁時每月經之前即發周期性咳嗽，嫁后因夫家赤貧無法就醫，加以操勞過度，以致身體漸虛，咳嗽漸盛。發病情形 五六年來喘息咳嗽，不分寒暑長年如是，百方醫治而病癥愈劇。

脈象及癥候 喘息上氣、咳嗽無痰、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感、口渴、耳鳴、頭痛、全身倦怠疲憊、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、時或手足振顫。

用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細辛。連用五日 第六日轉用小青龍湯半夏厚樸湯合方，用74日而大差。其后二月間，仍不間斷服此合方，而病盡除。

半夏厚樸湯：制半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉, 小青龍湯：麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細辛、半夏、五味子。

醫生：

范例十一

張××，12歲，體質普通。

發病情形 感冒發熱、鼻出血。西醫診治，熱不退、鼻血仍不止，轉就醫于某中醫，仍不見效。

脈象及癥候 患者有表斜未入里之證，枕邊汽水已開蓋，但未飲半滴，此口不渴無里證。其父用冰囊貼其額上，而患者嫌惡，且雖高熱猶喜被覆，此為表未解之證。身無汗，脈浮緊。

用藥 麻黃湯。

結果 一劑熱退鼻血止，翌日轉用小柴胡湯。

備注 傷寒論太陽篇第20條曰：「傷寒脈浮緊不發汗因致衄者，麻黃湯主之。發熱而并發衄血，以麻黃湯治愈者之例甚多。前中醫投以苦寒之梔子、黃芩、側柏葉之類。麻黃湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草

小柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗

范例十二

李×× 男，1.5歲，營養發育均堪稱佳良。

發病情形 四日前忽發高燒、自汗，旋即遍身發赤色如紅棗，且遍起散在性微細粒疹，便秘、腹硬滿，就近請治于西醫，四日來病勢有增無減。

脈象及癥候 發燒42°c，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血，自胸下至臍下膨滿堅硬，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓，唯見患兒反覆顛倒，無時或已，此時其躁煩苦悶概可想見。據其母云，發病迄今不大便，小便短而赤。

用藥 此危險場面幾乎使我窮于應付，不得已根據傷寒論中「陽明實熱」著想，投以大柴胡湯，為其急速瀉下遂加芒硝。

結果 是夜瀉下大量黑便，向曉時即熱退紅消，患兒仍頗疲憊狀。第二日轉用大柴胡湯加桔梗石膏，一星期恢復正常，遂停藥。

備注 以中醫病名稱之，此病當為今匱要略陰陽毒之陽毒也。今匱對此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方，而此二方我又不善用。

后檢讀金鑒，對此病用三黃石膏湯，也頗有理，日后有機會當試用之。大柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗

三黃石膏湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子、石膏、麻黃、淡豉、生姜、大棗、茶葉 范例十三

謝××，女，40歲，一見可知為操作過勞，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所謂皮膚甲錯者近之。

發病情形 手掌足背足趾結節如灼傷狀，瘙癢灼痛。自云如蟲行皮中。背部脊骨神經痛，左半邊頭痛，口舌破爛刺痛妨礙飲食。

平素月經量少，色黑而成塊，帶下褐色而量多，常習便秘。屢發胃炎(此次病發時無胃病)脈象及癥候 口苦而淡、不渴、心悸亢進、心下痞硬、耳鳴、微惡風。依據癥狀斷定為瘀血作病。

用藥 桃仁承氣湯。

結果 當日瀉便后，瘙癢灼痛均減十之七八，口舌破爛亦減。翌日轉用當歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，于是全治。

備注 二個月后，此婦人急性胃炎、胃痛、嘔吐、便秘，尿利減少，投以黃 11 連湯加澤瀉車前草，二劑全治。

桃仁承氣湯：桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草。當歸芍藥散：當歸、川芎、白芍、茯苓、白朮、澤瀉 黃連湯：黃連、半夏、桂枝、干姜、甘草、人參、大棗

中醫門診病歷篇三

示例一：

門(急)診初診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（現病史、有意義的既往史、個人史、婚育史、家族史等）；（體現中醫四診情況）

體查：（陽性體征、必要的陰性體征）輔查：

初步診斷：（中西醫診斷）處理意見：（中西醫治療）

醫師簽名：

注：根據2010年版《中醫病歷書寫規范》及“二級中醫醫院評審細則”要求：①中醫門診病歷中須體現中醫四診內容；②主病或主癥須采用中醫藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

示例二：

門（急）診復診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結果）；（體現中醫四診情況）體查：（記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征）輔查：

診斷：（中西醫診斷）處理意見：（中西醫治療）

醫師簽名：

注：根據2010年版《中醫病歷書寫規范》及“二級中醫醫院評審細則”要求：①中醫門診病歷中須體現中醫四診內容；②主病或主癥須采用中醫藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

示例三：

中醫專家門診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（體現中醫四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：

醫師簽名：

注：根據2010年版《中醫病歷書寫規范》及“二級中醫醫院評審細則”要求：①中醫門診病歷中須體現中醫四診內容；②主病或主癥須采用中醫藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

中醫門診病歷篇四

中醫門診病歷書寫規范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）

與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候屬性、病機轉化。

診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但

門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議

等。

醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫門診復診病歷規范

復診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：

醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內科 時間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規：hb113g/l wbc10.5×109/l n0.80 l0.20

尿常規：glu+ pro+ wbc 0～5個/hp rbc 0～4個/hp

辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）

西醫診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫囑：

1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復診。

4.不適隨診。

中醫門診病歷篇五

中醫門診病歷

姓名：年齡：歲性別：民族：族 職業：科別：就診時間：年月日 主訴：

既往史：藥物過敏史：現病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫診斷：

2.西醫診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項：

5.調護

醫生簽名：