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中醫針灸科門診病歷篇一

姓名:xxxxx 出生地:江西省新建縣

性別:男 入院日期:2012年03月21日9時 年齡:68歲 記錄日期:2012年03月21日11時 婚姻:已婚 發病節氣:春分第二天 職業:無 病史陳述者:本人 可靠 民族:漢 住址:新建縣xxxxx 主訴：右側肢體活動不利二月

現病史：患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐，送當地醫院，當時測血壓：200/100mmhg，查頭顱ct示：腦干、右側丘腦、雙側基底節及左側小腦梗塞灶及軟化灶。住院經活血溶栓、降壓等治療，病情好轉后出院。現仍有右側肢體活動不利，為求進一步康復，故來本院就診。

既往史：高血壓病史10余年。無吸煙史。否認肝炎、結核等傳染病史傳染病接觸史否認手術、外傷、輸血史，否認藥物過敏及其他過敏史。預防接種史不詳。

其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區生活史。22歲結婚，愛人及子女體健，家族遺傳病史及先天性疾病史。

體 格 檢 查

t ：36.5℃ p ：85次/分 r： 21次/分 bp：140/80mmhg

發育正常,營養良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性。

輔助檢查：暫缺

初步診斷：

中醫診斷：中風

氣虛血滯，脈絡瘀阻

姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫科 床號：八床 住院號：2035

首 次 病 程 記 錄

2012-03-21 09:00am 患者xxxxx，男，68歲,農民，江西新建人，右側肢體活動不利二月2012年03月21日9時由門診擬“中風”收我科住院治療。

患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐，送當地醫院，當時測血壓：200/100mmhg，查頭顱ct示：腦干、右側丘腦、雙側基底節及左側小腦梗塞灶及軟化灶。住院經活血溶栓、降壓等治療，病情好轉后出院。現仍有右側肢體活動不利，為求進一步康復，故來本院就診。查體:t ：36.5℃，p ：85次/分，r： 21次/分，bp：140/80mmhg,發育正常,營養良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性。

輔助檢查:暫缺

辨病辨證依據：

中醫辨病依據：根據患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性等，中醫診斷為：中風。

中醫辯證依據：根據患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯為：氣虛血滯，脈絡瘀阻。

病因病機分析：年老體衰，元氣既虛，致氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力，脈絡不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見半身不遂，肢體癱軟；血行不暢，經脈失養，故見肢體麻木；瘀血內停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養，故心自悸動；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象。

中醫病證鑒別：1．中風與痙證 痙證以四肢抽搐、項背強直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現在抽搐之后，抽搐時間長，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀。

2．中風與痿證 痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風之表現，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時無神昏。

姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫科 床號：八床 住院號：2035

3．中風與癇證 癇癥發作時起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發性神志異常的疾病，卒發仆倒時常口中作聲，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發。

西醫診斷依據：

（1）50歲以上。高血壓病史10余年。

（2）臨床癥狀：右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐等。（3）體征：bp：140/80mmhg（4）伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性。西醫鑒別診斷：本病需與腦出血相鑒別。腦出血常于體力活動或情緒激動時發病，發作時常有反復嘔吐，頭痛和血壓升高，病情進展迅速，常出現意識障礙，偏癱和其他神經系統局灶癥狀。多有高血壓病史，腰穿腦脊液多含血和壓力增高。頭部ct及mri可明確診斷。診斷：

中醫診斷：中風

氣虛血滯，脈絡瘀阻

西醫診斷：1.腦梗塞

2.高血壓病一級

治則治法：益氣養血，化瘀通絡

方藥：補陽還五湯加減

黃芪30g 當歸10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 紅花6g 地龍10g 黨參15g 雞血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 懷牛膝6g 獨活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7劑 服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。

針灸：肩髃、曲池、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、昆侖，平補平瀉針法，每日一次，留針30分鐘。

推拿：治宜益氣通絡，推拿在脊柱兩側，患側為主按揉，患肢肌肉以揉捏法為主，配合四肢關節的屈伸等運動，患側上肢屈肌，下會伸肌為手法刺激重點，并用擦法刺激手足陽明經筋皮部為重點，手法宜輕柔，并可根據繆刺方式，在肢體健側交叉取穴。隔天一次，十次為一療程。

西醫治療：

（1）一般治療：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動。

（2）降低顱內壓，消除腦水腫。抗凝溶栓，擴張血管。（3）其他對癥手段。辨證調護：

姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫科 床號：八床 住院號：2035

（1）積極防治高血壓。

（2）養成健康積極的生活方式。

xxxxx 2012-x-xx 8am xxxxx主任醫師查房記錄

今天查房，患者一般情況可，右側肢體活動欠佳。查體：體溫36.6℃，p ：86次/分，r： 22次/分，bp：140/80mmhg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性。食納可，大小便正常，繼續針灸上述穴位捻轉治療。

xxxxx 2012-x-xx 8am xxxxx主任醫師查房記錄

患者一般情況可，右側肢體活動欠佳。查體：體溫36.1℃，p ：86次/分，r： 22次/分，bp：140/80mmhg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續針灸上述穴位捻轉治療。

xxxxx 2012-x-xx 8am xxxxx主任醫師查房記錄

患者一般情況可，右側肢體活動有所好轉。查體：體溫36.3℃，p ：84次/分，r： 21次/分，bp：135/80mmhg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續針灸上述穴位捻轉治療。xxxxx

2012-x-xx 8am xxxxx主任醫師查房記錄

患者一般情況可，右側肢體活動基本好轉，生活可基本自理。查體：體溫36.4℃，p ：82次/分，r： 20次/分，bp：135/75mmhg,神清，心肺聽診無異常。右側上肢肌力可做抬舉運動，手指收縮良好，下肢可做中度抬舉運動，可抵抗少許阻力。舌淡紅，苔白，脈弦滑。食納可，大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任醫師查房后同意出院。出院診斷為：中醫診斷：中風 氣虛血滯，脈絡瘀阻；西醫診斷：1.腦梗塞，2.高血壓病一級。矚其積極防治高血壓，養成健康積極的生活方式。建議繼續門診針灸推拿治療。xxxxx

中醫針灸科門診病歷篇二

中風

主訴：右側肢體活動不利二月

現病史：患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉，無惡心嘔吐，送當地醫院，當時測血壓：200/100mmhg，查頭顱ct示：腦干、右側丘腦、雙側基底節及左側小腦梗塞灶及軟化灶。住院經活血溶栓、降壓等治療，病情好轉后出院。現仍有右側肢體活動不利，為求進一步康復，故來本院就診。

既往史：高血壓病史10余年。無吸煙史。否認肝炎、結核等傳染病史傳染病接觸史否認手術、外傷、輸血史，否認藥物過敏及其他過敏史。預防接種史不詳。

查體:t ：36.5℃，p ：85次/分，r： 21次/分，bp：140/80mmhg,發育正常,營養良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性。

中醫辨病依據：根據患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性等，中醫診斷為：中風。

中醫辯證依據：根據患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯為：氣虛血滯，脈絡瘀阻。

病因病機分析：年老體衰，元氣既虛，致氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力，脈絡不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見半身不遂，肢體癱軟；血行不暢，經脈失養，故見肢體麻木；瘀血內停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養，故心自悸動；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象。

診斷：

中醫診斷：中風 氣虛血滯，脈絡瘀阻

針灸：肩髃、曲池、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、昆侖，平補平瀉針法，每日一次，留針30分鐘。

推拿：治宜益氣通絡，推拿在脊柱兩側，患側為主按揉，患肢肌肉以揉捏法為主，配合四肢關節的屈伸等運動，患側上肢屈肌，下會伸肌為手法刺激重點，并用擦法刺激手足陽明經筋皮部為重點，手法宜輕柔，并可根據繆刺方式，在肢體健側交叉取穴。隔天一次，十次為一療程。

中醫針灸科門診病歷篇三

腰痛癥

主訴：患者腰部疼痛不適時間加重時間。

現病史：患者時間前誘因出現腰部疼痛不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大。時間前誘因加重，曾于家中口服藥物治療（具體不詳），效果，現為求系統治療來院。入院見癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調。

既往史：既往體健，否認“肝炎”、“結核”等傳染病史，否認重大外傷手術史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史、（月經及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，無外地長期旅居史，否認疫源疫區接觸史。無特殊不良嗜好，生活作息規律，適齡婚育，家人體健，否認家族遺傳病史。

中醫望、聞、問、切：患者神色 形態 語聲

氣息

舌質淡紅，苔薄白，脈澀。

脊柱四肢無畸形，關節無腫脹，雙下肢無水腫。腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。雙“4”字試驗體征，雙直腿抬高試驗體征。仰臥挺腹試驗體征。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力ⅴ級。深淺感覺存在，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：

1腰椎ct

2腰椎x線片

中醫辨病辯證依據及鑒別診斷

中年女性，勞作日久，筋脈不固，血溢脈外，形成瘀血，瘀血阻滯，不通則痛，故見腰腿痛，舌淡苔薄白脈澀為氣滯血瘀之象。本病與痹癥相鑒別，后者以肌肉、筋脈的麻木、疼痛及關節僵硬、屈伸不利為特征，且與天氣變化密切相關，故可鑒別。初步診斷

中醫診斷：腰腿痛

氣滯血瘀

西醫診斷：腰椎間盤突出癥

診療計劃：

1.針灸科護理常規，完善入院查體及輔助檢查。

2.針刺治療為主，治則：活血化瘀、通絡止痛。手法平補平瀉，留針30分鐘，日1次。取穴：腰俞、腰陽關、腎俞（雙）、三焦俞（雙）秩邊（右）、環跳（右）、委中（雙）、承山（雙）、太溪（雙）太沖（雙）

3.給予微波，腰椎牽引，針刀松解、中藥熏蒸等配合治療

中醫針灸科門診病歷篇四

門診病歷管理制度

（一）門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

（二）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

（七）住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批）。

（八）住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

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end

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中醫針灸科門診病歷篇五

時間： 2004年5月13日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發痛及夜間痛2天。

現病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛，漸發展為持續性，近兩日疼痛加劇，放散至左側頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。既往史：無特殊。檢查： 6 合面深齲洞，探（++），叩（+），齦正常，根尖相應粘膜處無紅腫及壓痛。6 合面aghg充填，叩（-），齦正常。余牙未見異常。6 熱診反應正常，6 熱診持續性痛。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常，髓腔無鈣化，近中根管向遠中彎曲。

診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填。治療： 6 局麻下去腐穿髓，滲血量多，色鮮紅，擴大穿髓孔，沖洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，兩周復診，不適隨診。

簽名

上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現病史：患者2小時前因打球與別人發生碰撞致右前牙折斷，當時即感疼痛難忍，遂來我院求治。

既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，冷熱診均敏感，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復 處理：2局麻下開髓，拔髓，較完整成形；通根，測wl=22mm；逐步后退法根管預備（iaf=15#，maf=30#），沖洗，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填；zoe暫封。調頜。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力，有時為一過性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近3天來晚上睡覺時該側疼痛加重，遂來我院求治。既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠中向隱裂紋，并躍過近中邊緣脊到達近中面，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛，且持續約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+－），牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多，封三甲＋oc球，zoe暫封。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環

囑：兩周復診，不適隨診，勿用患牙咬物。

復診病歷 2006-5-8 復診，訴疼痛緩解

現病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適，今來復診。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深，叩診不適。

處理：6去zoe，開髓孔無探痛，揭頂，拔髓，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管，測 wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法預備四根管（iaf=10#，maf=25#），沖洗，干燥，各根管內ca(oh)2糊劑，zoe暫封。

復診病歷 2006-5-15 復診，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-），牙齦未見異常。

處理：6去zoe，順暢各根管，沖洗，干燥，測壓充填完成，zoe暫封。

拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現病史：一年前右下后牙區反復隱痛不適，咬合時疼痛加重，伴輕度松動，三月前發現患牙處牙齦輕度腫脹，破潰，偶有溢膿，遂來我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環，中央有一黑色小點，無明顯探痛，叩診（+－），冷熱診均無反應，患牙頰側粘膜處有一瘺管口 少量滲出。拍片示：牙根較短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導成形術＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形，通根，蕩洗，干燥，根管內封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內充滿高密度物。囑：1月后復診

急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛，但咬物時略感不適，且牙齒顏色變暗。一周以來感到明顯疼痛，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來疼痛持續加重，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛，冷熱刺激無反應，電測牙髓無活力，叩診（＋＋），一度松動。對應頰側粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發作

治療計劃：2應急處理，rct＋冠修復

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，oc引流。頰側粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫囑：兩日后復診，不適隨診

3月6日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發痛及夜間痛2天。

現病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛，漸發展為持續性，近兩日疼痛加劇，放散至左側頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。既往史：無特殊。

檢查： 6 合面深齲洞，探（++），叩（+），齦正常，根尖相應粘膜處無紅腫及壓痛。6 合面aghg充填，叩（-），齦正常。余牙未見異常。6 熱診反應正常，6 熱診持續性痛。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常，髓腔無鈣化，近中根管向遠中彎曲。診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填。

治療： 6 局麻下去腐穿髓，滲血量多，色鮮紅，擴大穿髓孔，沖洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，兩周復診，不適隨診。

簽名

前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現病史：患者2小時前因打球與別人發生碰撞致右前牙折斷，當時即感疼痛難忍，遂來我院求治。

既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復 處理：2局麻下開髓，拔髓，較完整成形；通根，測wl=22mm；逐步后退法根管預備（iaf=15#，maf=30#），沖洗，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填；zoe暫封。調頜。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力，有時為一過性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近3天來晚上睡覺時該側疼痛加重，遂來我院求治。既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠中向隱裂紋，并躍過近中邊緣脊到達近中面，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛，且持續約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+－），牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多，封三甲＋oc球，zoe暫封。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環

囑：兩周復診，不適隨診，勿用患牙咬物。

復診病歷 2006-5-8 復診，訴疼痛緩解

現病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適，今來復診。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深，叩診不適。

處理：6去zoe，開髓孔無探痛，揭頂，拔髓，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管，測 wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法預備四根管（iaf=10#，maf=25#），沖洗，干燥，各根管內ca(oh)2糊劑，zoe暫封。

復診病歷 2006-5-15 復診，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-），牙齦未見異常。

處理：6去zoe，順暢各根管，沖洗，干燥，測壓充填完成，zoe暫封。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現病史：一年前右下后牙區反復隱痛不適，咬合時疼痛加重，伴輕度松動，三月前發現患牙處牙齦輕度腫脹，破潰，偶有溢膿，遂來我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環，中央有一黑色小點，無明顯探痛，叩診（+－），冷熱診均無反應，患牙頰側粘膜處有一瘺管口少量滲出。拍片示：牙根較短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導成形術＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形，通根，蕩洗，干燥，根管內封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內充滿高密度物。囑：1月后復診 急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛，但咬物時略感不適，且牙齒顏色變暗。一周以來感到明顯疼痛，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來疼痛持續加重，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛，冷熱刺激無反應，電測牙髓無活力，叩診（＋＋），一度松動。對應頰側粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發作

治療計劃：2應急處理，rct＋冠修復

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，oc引流。

頰側粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。降低2咬合

螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫囑：兩日后復診，不適隨診慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問患者否認重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。x線檢查水平吸收達根長1/3左右。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現。

治療計劃：進行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2．進行口腔衛生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3．一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術，以消除牙周袋。

4．術后定期復查，維護療效。

急性化膿性根尖周炎 主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現病史：患者左下牙有齲洞數年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。

既往史：詢問否認重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動感；左側面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發性，自發性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長時間劇痛。

治療計劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術，然后永久充填。

3.必要時作保護冠修復。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現要求診治。，既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發紅，質地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區出現灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關的齦炎。

治療計劃：1，去除病因，潔治術；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛生。

深齲

主訴：患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周。

現病史：患者發現齲洞有數月，近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質，邊緣不規則，顏色黑褐色，質地松軟，探診有輕度酸痛，達牙本質深層，叩診（—），冷熱診反映同對照牙。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復性牙髓炎

主要依據牙髓活力測試反映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續片刻即消失。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現激發痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發性隱痛，急性發作，晚期有叩診不適，機械去腐反應遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發痛，牙髓活力正常。去凈腐質時極其敏感。

治療計劃：常規去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規三層墊底），永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數年余要求診治。

現病史：右上牙發現齲洞數年，曾有疼痛過，經常有食物嵌塞，現要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動，x線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1。無牙齦瘺管

2．x示：根尖周透引區為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2．x示根尖病變不規則，邊界不清。

治療計劃：常規開髓，拔

髓、無痛、根管治療、充填。三個月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術及根尖切除術。三個月復診。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復。

現病史：左上有一牙齲壞數年已剩殘根，半年前已拔除，現已影響吃飯要求修復。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩固、無齲咬牙合關系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計劃：建議固定橋修復（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包6 個月要求診治。

現病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進食時將治療過的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發深齲，探已穿髓，無反應，冷熱測無反映，叩（+），松動1度。x兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍x片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規則的透影區。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5

2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1），牙齦無瘺管。（2），x線片顯示：根尖周透影區為圓形，邊界較清楚。

3，與根尖囊腫鑒別：

（1）

x線片顯示：根尖周圓形透影區周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；

（2）

開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結晶。

治療設計；

（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復情況后考慮修復；

（2）

右上5拔除后義齒修復。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時。

現病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。

既往史：否認有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應遲鈍，x：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計劃：患牙調牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。

現病史：患者牙齒松動已數年，三個月前已逐步拔除，現要求修復。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。

檢查：下頜牙個別牙已缺失，其余輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計劃：上頜半口活動修復。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發痛3 天，昨晚起陣發性加劇，現因劇痛就診。

現病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發性疼痛，時痛時停，近三天來自發性陣發性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現因劇痛難忍就診。

既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續較長時間。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發生激發疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

三 叉神經痛

它有板擊點，很少有夜間發作。

急性上頜竇炎

疼痛為持續性脹痛，患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計劃：應急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療。

充填后做保護冠修復。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。

現病史：患者一周前感覺左下磨牙區不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診。

既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。

檢查：左側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。x檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時，可被誤認為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應與第三磨牙區牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。

全身治療

抗生素應用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒