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住院病歷質量管理制度篇一

根據《醫療機構病歷管理規定》（2013年版）及《中華人民共和國侵權責任法》的相關規定，特制定本院住院病歷復印管理制度：

一、住院病歷復印時間：根據我院工作實際及相關規定，原則上我院住院病人復印病歷的時間為患者出院 7天后。

二、住院病歷復印唯一合法地點：病案復印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印（復印時間：本院正常辦公時間）。

三、本院病案室工作人員受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

1、（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（三）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門、病案室工作人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核及做好登記工作，必要時請示醫務科。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

（五）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員需提供以下證明材料后，病案室工作人員可以根據需要提供患者部分或全部病歷并做好登記工作，必要時請示醫務科：

（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（2）經辦人本人有效身份證明；

（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

四：按照規定末完成的病歷復制 按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

六、病歷復印的內容：

醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

住院病歷質量管理制度篇二

住院病歷質量管理制度

（一）病歷質量管理內容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告單、醫囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內容。

（二）病歷質量管理的直接責任者為臨床醫護人員。

（三）病歷質量管理分為環節管理、終末管理。共分四級質控系統：

1、環節管理中的重要關節點：病區主治醫師或住院總醫師，各病區負責自查30%出院病歷，做到有問題及時糾正。

2、環節管理中的重要環節點：病區副主任醫師、主任醫師、科主任，把關在院病歷書寫的及時性及內涵質量，把關出科病歷的終末質量。

3、終末管理環節：病案室設專職人員檢查病歷，每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數的30％。

4、最高質控系統：醫院病歷質量管理委員會，定期抽查歸檔病歷，總結存在問題，制定整改方案。

（四）出院病歷必須出院7天內及時歸檔，歸檔前臨床醫護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄單粘貼。

（五）醫務處不定期對在架病歷書寫進行質量檢查，每月初由醫務處組織全院醫院病歷質量管理委員會專家、住院總對病歷進行全面質量檢查。

（六）每月對病歷質量檢查進行匯總，對優秀病歷予以表揚并適當的物質獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款。

附獎罰措施：

（一）對首次發現乙級病歷的醫師，發放整改通知書，責令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫師，除責令其限期改正外，扣發獎金100元；三次查見乙級病歷的醫師，給予全院通報批評、扣除當月獎金的處罰。對于查見五份以上乙級病歷的醫師，暫停其執業并扣除年終獎金，取消當年的晉升晉級資格，并參加院部組織的病歷書寫學習班，直至醫務處認為其病歷質量合格后方可享受原有待遇。對于醫務處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎勵100元。

（二）對醫技和輔助科室的檢查報告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學、不缺項目、保證診斷符合率。出現差錯者參照上條進行獎罰。

住院病歷質量管理制度篇三

住院病歷質量監控管理制度

一、病歷質量監管制度

1.各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按相關規定的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。

2.住院醫生，進修醫生，實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷必須署名上級醫生的名字，其質量上級醫生負連帶責任。

3.住院病歷質控實行三級質控二級考核制度。

（1）一級質控由科室診療小組完成；科主任在進行每周一次的查房過程中，將病歷質量作為查房內容；每月科內通報質控情況；每月進行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質控員必須對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。

（2）

二級質控由病案室完成，病案室負責對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統計、歸檔。

（3）三級質控科病案質量管理小組完成，病案質量管理小組組長為負責人。負責對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質量進行評價，重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

4.每月將質控結果在醫療例會和病歷質量管理聯絡員會議通報，并把病歷書寫質量納入科室質量考評內容，進行量化管理。

5.病歷歸檔管理

6.病歷結果管理

二、病歷質量監控管理相關規定

病歷書寫基本要求

1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2）病歷書寫應當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

4）病歷應當按照規定內容書寫，并由相應醫務人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；進修醫務人員由本院根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

5）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

三、病歷質量控制管理流程

1、嚴格執行三級質量控制：

（1）一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到

90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。

（2）二級質控：為院級質控，主要由質控科組織落實執行，包括：1）由質控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專項檢查：由質控科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。3）定向監控：由質控科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

（3）三級質控：由院長或業務副院長牽頭，質控科組織醫療質量及安全管理委員會成員。每季度進行全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

2.各種類型病歷質控法：

（1）運行病歷質量監控

運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫技科室的質量情況，發現各個醫療環節存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監控。監控內容主要圍繞醫療質量和醫療安全為核心，從依法執業、規范醫療行為入手，嚴格落實醫療核心制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規范性，醫囑的規范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。對檢查中發現的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質控小組對運行病歷檢查中發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫院相關規定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

（2）歸檔病歷質量監控

由質控科質控小組在質控科主任帶領下至少每月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復核，復核后再下結論，對檢查中發現的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質控小組負責統計歸檔病歷質量監查評審結果，對發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫院相關規定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

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end

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住院病歷質量管理制度篇四

住院病歷質量抽查情況通報

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據不充分。

2、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執行在醫患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規范要求。

4、少數科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術病歷中無主治醫師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫師的專業技術職務。

5、個別病歷手術記錄不規范。個別手術記錄未按規定內容填寫，有的缺項太多，有的手術標本去向不明，有的手術過程描寫不清，有的手術者未在手術記錄中簽名，有的外科科室手術病歷中無手術記錄。

6、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

7、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

8、部分科室病案首頁、手術核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術核查記錄內容填寫不全，個別手術醫師、護士未簽名；有的手術審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質量抽查情況通報

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題

1、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫患溝通記錄。

2、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。

3、少數病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現病史未提煉。

5、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

6、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院

2013.7.02

2012年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產科：曾文娟100。

總扣款：400元

質控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產科：曾文娟200元。

總扣款：800元

質控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元 質控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質控科

2013年3月1日

2013年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元 質控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元 質控科

2013年9月01日

100元；

住院病歷質量管理制度篇五

江蘇省住院病歷質量評定標準（2016版）

科室：

患者姓名：

病案號（住院號）：

經治醫生：

項目

缺

陷

內

容

扣分標準

扣分

扣分理由

基本規則

（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名

重度缺陷

（2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤

重度缺陷

（3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整

1處

（4）病歷書寫欠規范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規范等

1/項

（5）使用無電子簽名的計算機word文檔打印病歷

重度缺陷

（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執業醫師書寫入院記錄、首次病程錄

重度缺陷

（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規定時間內完成5/項

（8）其他各項記錄未按規定時限完成（除外31條內容）

2/項

（9）缺醫囑開立的檢驗、檢查報告單

2/項

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單

5/項

（11）上級醫師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名

2/次

病案首頁

（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷

2/項

（13）出院主要診斷選擇錯誤

（14）藥物過敏欄空白或填寫錯誤或漏填

（15）手術操作名稱填寫不規范或漏填

3/項

（16）疾病診斷、手術及操作編碼填寫不完整、不準確、缺編碼員簽名

2/項

住院病歷

病史

（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷

（18）主訴與現病史不相關、不相符

（19）現病史中發病情況、主要癥狀特點及其發展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清

2/項

（20）缺與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料

（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等）

1/項

（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規范

1/項

體格檢查

（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全

（24）陽性體征描述不規范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征

（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷）

診斷

（26）診斷不確切，依據不充分

重度缺陷

（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷

2/項

（28）其它主要疾病誤診、漏診

病程記錄

（29）首次病程記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據及鑒別診斷）、或診療計劃空洞無針對性、無主治及以上醫師審簽等

3/項

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）

（31）主治醫師或上級醫師首次查房記錄未在48小時內完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽

重度缺陷

（32）科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發現、病情分析、進一步診療意見及審簽

重度缺陷

（33）未按照規定書寫各級醫師查房記錄

3/次

（34）缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估記錄

（35）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄

3/次

（36）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄

（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄

（38）缺會診記錄或會診記錄不規范

（39）缺反映會診意見執行情況的記錄

（40）缺更改重要醫囑理由的記錄

（41）缺重要治療措施的記錄

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸血成分、血型和數量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄

（43）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結果

（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）

（45）搶救記錄書寫不規范

（46）缺交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結等或記錄不完整

3/項

（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄

3/次

（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫師和主持者發言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（49）應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫師和主持者發言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術前討論記錄書寫不規范、不完整，缺主持者總結發言

3/項

（51）缺術前小結、上級醫師手術前審批意見，或缺手術者術前查看患者的相關記錄；或缺特殊手術相關審批記錄單

2/項

（52）缺手術病人的手術記錄、麻醉記錄，或手術診斷、手術部位描述錯誤，重度缺陷

（53）缺有創診療操作記錄

5/項

（54）手術、麻醉、有創診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規范

3/項

（55）缺手術安全核查記錄

重度缺陷

（56）缺麻醉術前、麻醉術后訪視記錄或記錄不完整

（57）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

重度缺陷

（58）缺術后連續3天病程記錄，或術后3天內無上級醫師查房記錄

（59）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄

（61）缺傳染病疫情報告記錄

（62）缺上級醫師同意患者出院記錄

（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經驗教訓記錄，僅有床位醫師和主持者發言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

知情同意書

（64）缺特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（65）缺術中擴大手術范圍的知情同意書（術前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（66）特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書等缺談話醫師簽名

5/項

（67）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權委托書、缺患者本人及被委托人的有效身份證明復印件

重度缺陷

（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄

（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書

（70）缺醫患溝通記錄或記錄簡單、不規范

2/次

（71）應用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄

2/項

（72）將特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協議書”等不規范格式；或授權委托書、知情同意書書寫不規范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關系或條款內容等）

3/項

出院（死亡）記錄

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2

（74）缺出院（死亡）記錄

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規范；出院（死亡）記錄不完整、不規范

其他

（76）醫學院校附屬醫院相關病歷缺教學查房記錄（可另頁）

（77）記錄內容醫護描述不一致或檢查醫囑與報告單不一致；同級醫療機構檢驗檢查結果互認執行情況記錄不規范

2/項

（78）醫囑開立和停止時間不明確、醫囑書寫及執行記錄不規范、缺醫師簽名、臨床路徑執行情況

2/項

（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完整等）

2/項

（80）病歷中出現該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規范者

酌情扣

1～5

說明：

1.住院病歷質量評定標準包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。

2.住院病歷質量評定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病歷）：

（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級病歷（即不合格病歷）。

（2）住院病歷質量評定標準中列出了18項病歷質量重度缺陷，每份病歷發生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。

3.檢查中對已發現有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結束應計算總扣分數和重度缺陷數目及其項目序號。

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end

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