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病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇一

一、監(jiān)控組織

（一）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量。主要職責：

1、對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

2、對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

3、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

5．各科室“護理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責任醫(yī)生。

7． “護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫(yī)師及責任護士各100元，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責任護士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責任人取消當月質(zhì)控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質(zhì)控獎金考核不計入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關規(guī)定追究當事人的責任。

（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇二

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責范圍：

（1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務科核實備案。

4、醫(yī)務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。

（三）處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。

4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。

7、手術記錄由術者于術后24小時內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的icd-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復印病歷的，醫(yī)務科依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》嚴格把關，經(jīng)醫(yī)務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務科，通知科室到病案室或醫(yī)務科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫(yī)務科要定期或不定期進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務科檢查備案。

八、術前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片、ct、mri等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術前上級醫(yī)師查房記錄。

（4）手術醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項（hbsag、抗hcv、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片、ct、mri、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（hbsag、抗hcv、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇三

2014年12月護理病歷書寫質(zhì)量分析 時間：2014-12-11

17：00 地點：三樓婦產(chǎn)科護士長辦公室 主持人：** 參加人員： 內(nèi)容：

護理病歷存在的問題：

（一）、體溫單

1、無皮試記錄。

2、婦科優(yōu)勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。

3、大便次數(shù)不真實，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。

4、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計在體溫單中。

5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單

1、存在漏項的情況。

2、書寫記錄時未頂格。

3、婦科優(yōu)勢病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。

4、跌倒風險評估評分表評分不準確。

（三）患者交接記錄單

1、存在漏項的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護士簽字。

（四）待產(chǎn)記錄單

1、待產(chǎn)孕婦入院后無待產(chǎn)記錄填寫。

2、中夜班無待產(chǎn)記錄。

3、交接班無記錄。

4、孕婦入手術無手術室交接記錄。

5、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6、宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過記錄，主要體現(xiàn)在入院時宮口開大>3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。

（五）產(chǎn)程經(jīng)過

1、生命體征未定時監(jiān)測。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結束無羊水情況記錄。

3、產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護理記錄單

1、患者護理記錄單 1）惡露觀察不準確。

2）引產(chǎn)記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。

2、新生兒護理記錄單

1）出院當日無當天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。

（八）辯證施護記錄單

1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。

2、主管護士未及時進行辯證而施護。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內(nèi)容沒有進行綜合，而 是每個病種給予1個辯證施護。

（九）病歷順序有誤

1、第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學習《中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及護理文書書寫內(nèi)涵2013.10.10》。

（二）、組織學習《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》

（三）、根據(jù)我科護理病歷存在的具體情況進行改進：

1、轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時時間空項，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間和皮試結果，在體 溫單中記錄。

2、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計｛統(tǒng)計時間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。

3、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當天 15：00（包括15：00）

4、新入院病人體溫監(jiān)測：當日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測量2天，2天后每天1次。

5、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9 ℃每天測3次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測；>38.5 ℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測。如果是一級護 理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數(shù)一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。

7、待產(chǎn)護理記錄單中由當班護士及時規(guī)范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。

8、產(chǎn)科病歷嚴格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫。

8、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證 施護動態(tài)記錄。

9、架上病歷質(zhì)量由主管護士修改、評價，病歷順序由夜班護士、主管護士進行 整理，護理病歷滿頁及時打印；出院病歷順序整理由辦公班負責。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇四

病歷書寫與管理制度

（一）病歷書寫制度

1.病歷書寫應執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關規(guī)定。

2.病歷書寫應符合“客觀、真實、準確、及時、完整” 的基本原則。

（二）病例質(zhì)控制度

1.病歷質(zhì)量主要由經(jīng)管醫(yī)師負責；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實行分段負責。

2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病例應及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責該病區(qū)工作的科主任簽名。

3.科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士應對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。

4.質(zhì)量管理處、護理部、專家組每月應對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。質(zhì)量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術病例的病例質(zhì)量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。

5.病案室負責對歸檔病歷質(zhì)量進行初步檢查，及時督促有關醫(yī)師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報告病例質(zhì)量情況，不斷促進病歷書寫質(zhì)量的提高。

6.質(zhì)量管理處、護理部應按月對病歷質(zhì)量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應的整改措施。

7.醫(yī)院對病歷質(zhì)量實行“零缺陷” 管理，對日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷，按有關規(guī)定處理。

（三）病歷保管制度

1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。2.凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應標注頁碼。

3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應附在住院病歷后，出院時連同出院小結交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回，可復印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。患者的化驗單、醫(yī)學影像檢查報告等應在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復印、復制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，應由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。

5.出院后由患者所在病區(qū)負責將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對號粘貼在相應的病歷中。出院病歷回收率100%，有關病歷資料歸檔率100%。6.病案室應按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向醫(yī)務處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。

7.病區(qū)和病案室應嚴格管理病歷，應保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。

（四）病歷查（借）閱制度

1.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控、管理人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫(yī)院醫(yī)務人員因科研、教學需要查（借）閱病歷的，應說明目的并填寫申請單，經(jīng)病案室負責人同意后方可借閱。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負責人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。

2.病歷原則上應盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應在到期前由本人提出申請并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數(shù)量超過10份應提前2天預約，借出的病例應按規(guī)定時間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。

4.借閱病歷室管理人員應做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發(fā)現(xiàn)問題應及時追究；歸還的病例應及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應達100%。對逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關規(guī)定處理；對丟失病歷者，還應承擔因病歷丟失所造成的相應法律責任。

（五）病歷復印制度

1.醫(yī)務處負責受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構復印或者復印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應按要求提供有關證明材料。

2.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務人員的有效身份證明后由醫(yī)務處予以協(xié)助。

3.可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

4.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，若醫(yī)患雙方認為必要，可由醫(yī)務處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務處保管。封存的病歷可以是復印件。

（六）電子病歷管理制度 1.總則

（1）為加快醫(yī)院信息化建設，提升醫(yī)院的管理運作水平，提高醫(yī)務人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復雜病例的網(wǎng)上遠程會診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計與分析，使病歷更好的服務于臨床，科研、教學和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規(guī)則》等國家、地方相關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應符合“客觀、真實、準確，及時、完整” 的基本原則。

（3）信息處、醫(yī)務處、護理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負責計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關制規(guī)章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫(yī)務處、護理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。

（4）使用計算機制作病例的醫(yī)務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護士長審核，報醫(yī)務處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內(nèi)開展工作。醫(yī)務人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關職能處室應及時向醫(yī)務處、護理部提出注銷其使用電子病歷權限，信息處接到通知后應及時辦理注銷。醫(yī)務處、護理部應建立電子病歷使用人員明細賬，內(nèi)容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)醫(yī)務處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限，一經(jīng)查實按醫(yī)院有關規(guī)定進行處理。

（5）所有用戶應嚴守個人工作密碼，嚴格遵守有關規(guī)章制度，以實事求是的科學態(tài)度，認真、及時、正確地完成病歷、醫(yī)囑及其他醫(yī)療文書，實施保護性醫(yī)療措施，做到不泄露病人的隱私，不泄露醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計信息。（6）為滿足臨床、科研、教學和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運行。2.電子病歷的制作與修改

（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關醫(yī)務人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；協(xié)助檢查由相應科室工作人員輸入；診斷及手術分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入。

（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應依法制作紙質(zhì)病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學性和法律性等特點。

（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內(nèi)容并親自手工簽名。

（4）住院期間的病歷如有必要修改，其修改必須符合有關規(guī)定。除所屬上級醫(yī)師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應及時、認真地審核、修改，在打印的紙質(zhì)病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。（5）在病例制作過程中，任何作假行為致病力不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關責任。3.電子病歷的保管與留痕

（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應對每一份病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

（2）每一位出院病人，應有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關科室應按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。

（3）為保護患者和醫(yī)務人員的合法權益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責任時有據(jù)可查，信息處應做好電子病歷的書寫和修改痕跡保留，包括書寫人、書寫時間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時間及修改內(nèi)容，同時建立安全日志保存在數(shù)據(jù)庫中。4.電子病歷的查閱與傳遞

（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫(yī)、藥、護、技及行政人員應在授權范圍內(nèi)查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結果、醫(yī)學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。

（4）因遠程會診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準后可將當事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過拷貝或刻錄后向有關醫(yī)療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫(yī)務處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷。

（6）在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

（7）參與制作和使用電子病歷的當事人，未經(jīng)同意和授權，無權進入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。哎，

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇五

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為a4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可。

（五）電子病歷應符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作。“病案質(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2．病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關要求。

2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護理質(zhì)量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結、反饋。

5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。