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申請工傷認定申請書格式篇一

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫學院附屬醫院治療3天，共計費用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

申請工傷認定申請書格式篇二

工傷認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月×× 日

申請工傷認定申請書格式篇三

尊敬的市勞動局：

本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現住xxxx。

本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xxxx市人民醫院進行救治。

xxx有限責任公司法人：xxx

公司辦公室電話：xxxx

家中座機：xxxx

當事人：xxx

xxxx年 月 日

申請工傷認定申請書格式篇四

工傷認定申請書

（所在單位應當自事故傷害發生或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向人力資源和社會保障 行政部門提出工傷認定申請；工傷認定申請書及另附材料必須使用藍黑、黑色鋼筆或水筆書寫。）

一、申請事項：

要求按照《工傷保險條例》及《上海市工傷保險實施辦法》的相關規定，認 定（勞動者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。

二、申請事實與理由：

1.事故發生的時間及場所：年月日(上、下午)時，（勞動者姓名）在2.事故原因、經過或職業病發生原因（可另附頁）：3.傷害部位或職業病名稱：

4.初診時間及機構：年月日(上、下午)時，于醫院初診。5.診斷機構及傷害診斷：經（診斷機構名稱）診斷為（傷害診斷）

共2頁，第1頁

三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復印并提供原件核對）

1．勞動合同及勞動關系成立之證明材料；

2．醫療診斷證明或職業病診斷證明材料；

3．用人單位營業執照復印件或工商局注冊信息材料；

4．勞動者身份證明材料；

5．安全監督、公安、司法等機關出具的事故證明材料；

6．其他材料

四、其他：

1． 申請人承諾提交的申請書及相關材料所載事故發生原因、經過、診斷、傷害程度等情況均客觀、真實。

2． 申請人對本次申請工傷認定事務的代理人授權如下：

①辦理工傷認定申請事宜；

②提交工傷認定的相關材料；并接受調查核實；

③簽收相關法律文書。

授權代理人姓名，男/女，系，聯系電話，文書送達地址。

3． 申請人接受《受理通知書》、《工傷認定書》等法律文書的方式選擇為：

①自行前來領取 □ ；②郵寄送達 □ ；③由代理人簽收 □。

此致

上海市閔行區人力資源和社會保障局

勞動者簽名：用人單位蓋章：

年月日年月日

共2頁，第2 頁

授 權 委 托 書

(法人或其他組織授權委托用)

上海市閔行區人力資源和社會保障局:

關于勞動者工傷認定一案,依照法律規定,本單位 特委托為我方代理人,具體內容如下:

委托單位：法定代表人：

單位地址：聯系電話：

受委托人：職務：

工作單位：住址及聯系電話：

委托代理權限(請以打鉤方式確認代理權限):

□ 提交工傷認定申請材料；

□ 簽收相關法律文書；

□ 辦理其他各項相關事宜。

注：

代理人在委托權限內實施的代理行為,委托人均予認可，并承擔相應的法律責任。

委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名）

年月日

申請工傷認定申請書格式篇五

工傷認定申請書

申請人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼： 聯系電話***。

受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業公司職工，于2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。

被申請人：百色市光大錳業有限公司。

地址：百色市四塘鎮工業園區。

法定代表人：熊光義，董事長

聯系電話：0776-2412850

請求事項：

請求依法認定岑億在2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實與理由：

岑億是被申請人光大錳業有限公司職工，于2007年8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區四塘鎮保安村那利屯公路0km+70m”地點發生交通事故受到嚴重傷害，經搶救無效死亡，交警認定岑億與肇事司機負同等責任。根據《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規定，岑億是在上班途中發生的交通事故，且該交通事故的發生不是岑億本人主要責任，應當認定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

***人力資源和社會保障局

(簽字)： 2011年7月8日 申請人