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單位工傷認定申請書 工傷認定申請書多久能下來篇一

本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現住xxxx。

本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xxxx市人民醫院進行救治。

xxx有限責任公司法人：xxx

公司辦公室電話：xxxx

家中座機：xxxx

當事人：xxx

xxxx年 月 日

單位工傷認定申請書 工傷認定申請書多久能下來篇二

工傷認定申請書

（所在單位應當自事故傷害發生或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向人力資源和社會保障 行政部門提出工傷認定申請；工傷認定申請書及另附材料必須使用藍黑、黑色鋼筆或水筆書寫。）

一、申請事項：

要求按照《工傷保險條例》及《上海市工傷保險實施辦法》的相關規定，認 定（勞動者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。

二、申請事實與理由：

1.事故發生的時間及場所：年月日(上、下午)時，（勞動者姓名）在2.事故原因、經過或職業病發生原因（可另附頁）：3.傷害部位或職業病名稱：

4.初診時間及機構：年月日(上、下午)時，于醫院初診。5.診斷機構及傷害診斷：經（診斷機構名稱）診斷為（傷害診斷）

共2頁，第1頁

三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復印并提供原件核對）

1．勞動合同及勞動關系成立之證明材料；

2．醫療診斷證明或職業病診斷證明材料；

3．用人單位營業執照復印件或工商局注冊信息材料；

4．勞動者身份證明材料；

5．安全監督、公安、司法等機關出具的事故證明材料；

6．其他材料

四、其他：

1． 申請人承諾提交的申請書及相關材料所載事故發生原因、經過、診斷、傷害程度等情況均客觀、真實。

2． 申請人對本次申請工傷認定事務的代理人授權如下：

①辦理工傷認定申請事宜；

②提交工傷認定的相關材料；并接受調查核實；

③簽收相關法律文書。

授權代理人姓名，男/女，系，聯系電話，文書送達地址。

3． 申請人接受《受理通知書》、《工傷認定書》等法律文書的方式選擇為：

①自行前來領取 □ ；②郵寄送達 □ ；③由代理人簽收 □。

此致

上海市閔行區人力資源和社會保障局

勞動者簽名：用人單位蓋章：

年月日年月日

共2頁，第2 頁

授 權 委 托 書

(法人或其他組織授權委托用)

上海市閔行區人力資源和社會保障局:

關于勞動者工傷認定一案,依照法律規定,本單位 特委托為我方代理人,具體內容如下:

委托單位：法定代表人：

單位地址：聯系電話：

受委托人：職務：

工作單位：住址及聯系電話：

委托代理權限(請以打鉤方式確認代理權限):

□ 提交工傷認定申請材料；

□ 簽收相關法律文書；

□ 辦理其他各項相關事宜。

注：

代理人在委托權限內實施的代理行為,委托人均予認可，并承擔相應的法律責任。

委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名）

年月日

單位工傷認定申請書 工傷認定申請書多久能下來篇三

工傷認定申請書

申請人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼： 聯系電話***。

受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業公司職工，于2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。

被申請人：百色市光大錳業有限公司。

地址：百色市四塘鎮工業園區。

法定代表人：熊光義，董事長

聯系電話：0776-2412850

請求事項：

請求依法認定岑億在2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實與理由：

岑億是被申請人光大錳業有限公司職工，于2007年8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區四塘鎮保安村那利屯公路0km+70m”地點發生交通事故受到嚴重傷害，經搶救無效死亡，交警認定岑億與肇事司機負同等責任。根據《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規定，岑億是在上班途中發生的交通事故，且該交通事故的發生不是岑億本人主要責任，應當認定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

***人力資源和社會保障局

(簽字)： 2011年7月8日 申請人

單位工傷認定申請書 工傷認定申請書多久能下來篇四

工傷認定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫學院附屬醫院治療3天，共計費用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

單位工傷認定申請書 工傷認定申請書多久能下來篇五

工傷認定申請書范文(精選多篇)

篇一：工傷認定申請書

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務

聯系電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷

后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣勞動保險部門

申請人：***

篇二：單位教師工傷認定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，住：****

工作單位：**市**小學

請求事項

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立

交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

因申請人屬于事業單位職工，故列明相關法律規定如下：

根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷：

1.教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

3.教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動而導致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；

6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

7.國家法律、法規規定的其他情形。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面

申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；

2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發生后二十日內上報教育行政主管部門；

3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發生后三十日內向同級人事部門提出書面申請；

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。

申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關

費用。

此致

**市**小學

申請人：***

201*年*月**日

工傷認定申請書

金寨縣人社局工傷認定中心：

申請人：馮克芝，女，1980年8月出生，安徽金寨人，現為金寨縣全軍鄉中心幼兒園教師。2103年11月日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學樓樓梯時，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫院檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600余元。根據相關法律和文件規定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批準為謝。申請人：馮克芝

2014年12月4日

個人工傷認定申請書格式

申請人：×××，性別×，××年××月

×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人：××

申請日期：××××年××月×× 日

個人如何申請工傷認定

申請工傷認定提交以下材料：

職工個人的工傷認定申請書;

受傷害職工的有效身份證明;

勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系的有效證明材料;

用人單位事故調查報告書;

兩人以上的證人證言;

醫療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

2.工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備

性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調查報告書;

3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其他有效證明;發生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論;

5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明;

6.在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明;7.屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規規定，提交事發地縣級以上有關部門出具的有效證明;

8.屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交民政

部門頒發的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

申請書范本之一

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動保險部門

申請人：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務

聯系電話：

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣勞動保險部門

申請人：

工傷認定申請書

銀川市社保局：

我叫楊秀花，是君豪鮑魚王子的一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機

送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監和采購把我送到了銀川市第一人民醫院進行了治療，經醫生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

申請人：

2014年7月2日

事故責任調查報告

銀川市人社局：

我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機，后公司的后廚總監和采購把她送到了銀川市第一人民醫院進行了治療，經醫生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

調查人：

銀川市君豪實業有限公司

2014年7月2日