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工傷賠償勞動仲裁申請書篇一

被申請人：______________公司

法定代表人：_________________，電話：______________

地址：_________________，郵編：______________

仲裁請求

一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

二、請求裁決被申請人向申請人支付_____個月經濟補償金_______________元;

三、請求裁決被申請人為申訴人補繳200_____年_____月至200_____年__________月社會保險費。

事實與理由：_________________

…………………………

以上請求，請仲裁委支持。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

年? ? ?月? ? ?日

工傷賠償勞動仲裁申請書篇二

申?訴?人：?聯系電話：

被?申?訴人：

法定代表人：

公?司?地址：

電?話:

郵?編：?被?申?訴人：?法定代表人：?公?司?地址：?區?街?號

電?話:?郵?編：?請求事項

1、解除申訴人同被訴人xx公司之間簽訂的勞動合同;

2、裁令被訴人xx公司向申訴人支付20_________年_________月至今拖欠的工資96000元;

3、裁令被訴人xx公司向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金21000元;

4、裁令被訴人煙大建設集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經濟補償金50600元;

5、裁令被訴人xx公司向申訴人支付_________年1月至解除合同日拖欠的勞動_____金21000元;

6、裁令被訴人xx公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;

7、裁令被訴人xx公司向申訴人支付一次性工傷醫療補助金26404元;

8、裁令被訴人煙大xx公司向申訴人支付一次性傷殘就業補助金33005元;

事實與理由

申訴人自_________年_________月16日年起即在被申訴人xx公司處工作，并簽訂勞動合同。_________年煙大建設集團內部調整，申訴人所在部門名稱變更為xx公司(后變更為煙大xx公司)。xx公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同xx公司重新簽訂勞動合同。自_________年1月開始，被訴人煙大xx公司即停止為申訴人繳納社會_____，自_________年11月開始，被訴人xx公司又開始拖欠申訴人工資，_________年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人xx公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。不得已，申訴人不得不向被訴人xx公司提出解除勞動合同，并要求被訴人xx公司、xx公司向申訴人支付請求事項中所列各項_____請求。為維護申請人合法權益，特訴諸貴委，望裁如所請。

工傷賠償勞動仲裁申請書篇三

申請人：______________，性別__________，__________族，出生_______年_______月_______日，住址_________________________

被申請人：______________公司

地址：___________________

法定代表人：______________，電話：______________

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老__________費及滯納金合計__________元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療__________費滯納金合計_________元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計_____元(_________年_____月至今)

事實與理由：

申請人于__________年__________月_______________日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的__________，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據__________及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的__________，而被申請人卻一直未給申請人交納各類__________，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納__________，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的__________費用產生了高額的滯納金，同時，根據__________的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議__________，請求裁決被申請人為申請人補交__________及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

_________勞動爭議_____委員會

申請人：______________

_________年_________月_________日

工傷賠償勞動仲裁申請書篇四

_________勞動_____申請書

_________勞動_____申請書

申請人：

性別：女年齡：

身份證號碼：

聯系電話：

身份證地址：廣西

現常住有效通訊地址：廣州

被申請人全稱：廣州_________廣告有限公司

法定代表人：黃_________單位性質：私營

編碼：510000聯系電話：136

注冊地址：廣州市海珠區南

現辦公地址：廣州海珠區工業大道中313號東方

_____申請：

1、要求確認申請人與被申請人自201_________年1月1日起至_________年1_________月1_________日止存在勞動關系;

2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多11個月的雙倍工資差額2_________0元;

3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的_________年10月工資不足額部分的24_________元;

4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金4_________0元;

5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金1_________0元;

6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明;

(雙倍工資、_________年1_________月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：45_________元)

事實和理由

申請人于201_________年1月1日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統籌工作。申請人_________年1月至3月的試用工資為_________元、_________年4月至_________年2月的工資標準為2800元、_________年3月至_________年12月的工資標準為3500元、_________年1月至8月的工資標準為4200元、_________年9月至11月工資標準為4700元。

申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，_________年1月至_________年7月被申請人單位未為申請人購買社保。_________月8月至_________年10月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

_________年10月17日下午至10月22日，申請人需請假3.5天北上參加婚禮。申請人已于10月13日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。10月16日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復1.5天假期，同時臨時表示申請人10月17號需出差深圳，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員，相關人員均已知曉。現，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工3.5天。

被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脫崗者，以30分鐘為計算單位(未滿30分鐘視同一次計算)，每次扣100元;達31分鐘者視為曠工”進行曠工罰款，申請人連續曠工3.5天，累計罰款5300元，最終按本市最低工資標準1550元發放;被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達3次將按照勞動合同管理中的第6條規定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動關系。

被申請人不實的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職。現要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到_________年11月17日。

申請人已事先請假并妥當安排假期工作，被申請人均不批復假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內累計曠工3次”為由在11月17日當即與申請人解除勞動關系，而申請人連續曠工3.5天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工3次”條件。

計算公式：

工傷賠償勞動仲裁申請書篇五

_________年勞動_____申請書范文

_________年勞動_____申請書范文【1】

事實和理由:(寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。

特別要注意寫明申請_____所依據的_____協議)

申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。

(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。

(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項:(寫明申請_____所要達到的目的)

事實和理由:(寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。

特別要注意寫明申請_____所依據的_____協議)

此致

______________委員會

申請人:(簽名或蓋章)

_________年_________月_________日

附:一、申請書副本_________份(按被申請人人數確定份數);

二、證據_________份;

三、其他材料_________份。

(經濟合同糾紛)_____申請書【2】

申訴人:

申訴人名稱:_________?地址:________________

法定代表人:姓名:______?職務:______________

住址:________________?電話:____

委托代理人:姓名:______?性別:_____?年齡:____

工作單位:______________?職務:____

住址:________________?電話:____被訴人:

被訴人名稱:_________?地址:________________

法定代表人:姓名:______?職務:________________

案由:_________________________________

申請理由和要求:____________________________

為此，特向你會申請_____。

此?致

_________經濟合同_____委員會

申訴人:________(蓋章)

法定代表人:______(簽章)

____年__月__日

附:本申請書副本____份。

合同副本______份。

_____協議書_____份。

其它有關文件____份。

注:經濟合同糾紛申請_____時，雙方當事人必須在合同中訂有_____條款或者有事后達成書面_____協議，_____機關方能受理。

勞動_____申請書范文【3】

申請人：張_________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：_________。

電話：_________。

被申請人：廣州xx公司，住所地：廣州市白云區。

郵編：510440

法定代表人：_________，職務：_________。

電話：_________。

_____請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_________年1月至_________年10月社會_____費.

事實與理由：

_________年11月，申請人經錄用進入廣州xx公司(以下簡稱白云)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。

_________年6月，白云提出勞動合同由其關聯公司廣州xx公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。

勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_________年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。

_________年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。

入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會_____金，嚴重損害申請人勞動權益。

_________年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會_____金但遭拒絕。

為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會_____金，以上請求，請_____委支持。

此致

廣州市勞動_____委員會

申請人：

年?月?日

工傷賠償勞動仲裁申請書篇六

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：______________有限公司

住所地：

法定代表人：

1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金x元（按月平均工資x元計算）。

申請人于1994年入x有限公司，x年3月調入x有限公司并一直工作至今，雙方簽有勞動合同，并交納社保。自 20__年起申請人在被申請人處擔任一職，月平均工資x元，并約定被申請人保證申請人的休息權利，若被申請人因生產需要，經與工會和申請人協商后延長工作時間每日不超過一小時，若因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時，并約定被申請人為申請人提供必要的工作條件。但事實上被申請人處經常加班，平均每日延長工作3個小時以上，自x年10月起公司經常加班到晚上十一點，有時甚至到晚上一點多（公司上下班有打卡記錄，并有視頻監控，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供申請人x年xx月至x年xx月間的考勤記錄及上下班監控錄像），導致申請人出現頭暈頭疼的情況。自x年xx月份開始申請人頭暈頭疼現象嚴重加劇，無奈下申請人去xx市xx院檢查，醫生說頭疼頭暈現象是由于工作經常加班，勞累過度造成的，建議申請人休息幾天。申請人x年xx月xx日向被申請人請批病假，被申請人以種種原因推脫，只批了申請人之前沒休的存休假及20__年的特休假，并未批病假。x年xx月xx日，申請人按時去公司上班，單位卻以此為由，并在未征得申請人同意的情況下單方面擅自把申請人的職務調為。申請人于x年xx月至x年xx月以被申請人經常加班，并在未征得申請人同意的情況下擅自單方面把申請人的職務調為員為由向被申請人提出解除勞動關系，但被申請人不予批準，并告知申請人若解除勞動關系，理由需改為申請人個人前景發展等原因。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第26條、35條、38條第1項和46條第1項的規定，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委公證審理依法裁決。

此致

x市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

工傷賠償勞動仲裁申請書篇七

申請人：_________________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________，聯系方式：_________________手機號碼：_________________。

被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯系方式：_________________手機號碼：_________________。

申請事項：

1、_________________

2、_________________

事實和理由：

1、_________________

2、_________________

此致

_________________勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_______年_______月_______日

工傷賠償勞動仲裁申請書篇八

申請人：____________

被申請人：____________

法定代表人：____________

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬____________元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資______%的補償金____________元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金______元;

4、依法裁決被申請人向申請人支付____________市最低工資標準的差額部分______元及所欠差額工資25%的補償金______元。

事實和理由：

______年______月______日申請人與被申請人建立勞動關系，____________年______月______日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至______年______月______日終止，其中______年______月______日至______年______月______日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

______年______月______日至______年______月______日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于______年______月______日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

______年______月______日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

____________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_____________________

____________年______月______日

工傷賠償勞動仲裁申請書篇九

申請人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。

被申請人：_________________公司名稱

法人代表：_________________

聯系電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

案由：_________________

仲裁請求：_________________

分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關系;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

事實與理由：_________________

(如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等

最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

工傷賠償勞動仲裁申請書篇十

申請人：_________，男，住丹江口市，身份證號碼_________，聯系電話。

被申請人：_________有限公司_________車身廠住所地：

法定代表人：_________負責人：_________電話：822_________

被申請人：十堰市xx公司，住所地

法定代表人：_________電話：_________

申請_____事項：

1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人_______20__年_________年社會_____金。

3、請求兩被申請人支付加班費元。

事實及理由：

申請人于_______20__年2月被十堰_________勞務公司派遣到_________車身廠工作，_________年5月25日用工單位以效益不好、40歲以上人員全部辭退為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《_____》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴_____委員會依法裁決。

此致

_________勞動_____委員會

申請人：_________

工傷賠償勞動仲裁申請書篇十一

申請人：_________________，男，年月日生，漢族，住廣東省__________________

住址：_________________

被申請人：_________________________________有限公司，

地址：_____________________________

法定代表人：_________________電話：_________________

請求事項：_________________

1、被申請人支付申請人工資81400元;

2、一次性傷殘補助金17600元;

3、一次性傷殘就業補助金17600元;

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元;

6、住院伙食費2400元;

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：_________________

現具申請，請求你委依法仲裁。

此致

_______________勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

201_____年_____月__________

工傷賠償勞動仲裁申請書篇十二

郵編：100001

勞動_____請求事項：

1、?請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人_________年1月1日到_________年6月30日共計六個月的提成款13213.38元；

2、?請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人產假期間的工資補償18208?.12元

3、?請求裁決被申訴人支付申訴人經濟賠償金13667.52元

4、?請求裁決被申訴人支付申訴人生育補償金_________元

5、?請求裁決被申訴人承擔申訴人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費；

6、?請求裁決被申訴人承擔全部_____費用。

事實與理由：

申訴人于_________年11月到被申訴人公司入職，_________年11月懷孕，_________年7月初開始休產假，_________年8月24日生產，_________年11月份申訴人告知被申訴人自己可以正常上班，并通知被申訴人自己將回公司上班，被申訴人以合同到期、崗位已經有人頂替、公司業務萎縮等原因為由，拒絕申訴人繼續在被申訴人公司就職，申訴人多次與被申訴人多次溝通未果（其中一次有電話錄音為證）。

合同有效期

《中華人民共和國婦女權益保障法》明確規定：任何單位不得以結婚、懷孕、產假、哺乳等為由，辭退女職工或單方解除勞動合同。另外，根據最高法院1995年對勞動法的司法解釋，女職工在醫療期、孕期、產期和哺乳期內，勞動合同期限屆滿時，用人單位不得終止勞動合同。勞動合同的期限應自動延續至醫療期、孕期、產期和哺乳期滿為止。(《中華人民共和國勞動法》若干問題的意見勞部發[1995]309號)?。所以申訴人的合同雖然到_________年6月30日終止，由于被申訴人的原因不愿意續簽合同，但是合同依然是有效的，有效期持續到哺乳期為止。根據_____《女職工_____規定》第九條和《勞動部關于〈女職工_____規定〉問題解答》第十四條規定，哺乳期應為十二個月，即從嬰兒出生之日起至滿一周歲。所以申訴人合同有效期應該延續到20_________年8月24日為止。

提成計算方法（_________-1-1——_________-6-30之間的提成）

根據被申訴人提供的材料很容易計算出申訴人在_________-1-1到_________-6-30之間的提成為13213.38元。

工資的計算方法

勞動部《關于貫徹執行〈勞動法〉若干問題的意見》（勞部發[1995]309號）第53條、國家統計局《關于工資總額組成的規定》第4條明確規定，工資包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。國家統計局《〈關于工資總額組成的規定〉若干具體范圍的解釋》第3條第2項明確規定，補貼包括生活補貼和住房補貼。

提成屬于計件工資的一種，在合同附件工資計算方法上也有說明。

因此申訴人的工資有兩部分組成：底薪和提成，底薪每個月月底發放，為1500元（電話錄音為證），提成年終發放，所以工資應為=1500?+?每年提成/12

根據計算

申訴人的基本工資為

底薪（元）?總提成（元）?時間（月）?每月提成（元）?每月總工資（元）

_________年?1500?32844?12?2737.00?4237.00

_________年?1500?40156?12?3346.33?4846.33

_________年?1500?14690?12?1224.17?2724.17

_________年（只有6個月）?1500?13213.38?6?2202.23?3702.23

最近12個月的平均工資為（2724.17_________6＋3702.23_________6）÷12＝3213元

產假工資

除了國家統一規定的產假外，各地一般都規定了獎勵產假，各地獎勵產假的期限有所不同。《廣東省企業職工假期待遇死亡撫恤待遇暫行規定》第六條規定“女職工生育，產假90天，其中產前休假15天。難產的增加產假30天。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加產假15天。實行晚育者(24周歲后生育第一胎)增加產假15天。領取《獨生子_____待證》者增加產35天，產假期間給予方看護假10天”。所以產假除了遵守國家法律法規以外，還應該遵守地方法律法規，申訴人屬于晚育（女27，男31），難產（剖腹產，有病例證明），獨生子女，所以實際產假應該為90＋30＋15＋35＝170天，被申訴人應該給予申訴人產假期間5個月20天的工資。

工資計算基準為產假之前12個月的平均工資

3213_________170/30=18208?.12元

解除勞動合同補償金

由于被申訴人的原因，在哺乳期內不同意申訴人繼續上班，屬于在合同有效期內單方面解除合同，按照我國現行的勞動法律法規，用人單位與勞動者解除勞動合同的，應當按法律法規的規定給予勞動者一定的經濟補償。勞動者工作年限的計算標準為，工作時間每滿一年，發給相當于一個月工資的經濟補償金。工作時間不滿一年的按一年的標準發給經濟補償金。由于申訴人_________年11月在被申訴人公司工作，目前已經3年11個月，所以應該給予4個月工資的經濟補償。

勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》(勞部發(1994)481號)?第11條規定：經濟補償金的工資計算標準是指企業正常生產情況下勞動者解除合同前12個月的月平均工資

最近12月的加權平均工資為

（1_________2724.17+6_________3702.23+5_________3213）/?12?=?3416?元

被申訴人應該支付給申訴人的經濟補償金為

4_________3416＝13667.52元

生育補償金

按照國家法律規定，用人單位應該依法為女職工繳納生育_____金。被申訴人沒有給申訴人繳納生育_____金，導致申訴人在生育期間的檢查費和醫療費全部自理，給申訴人造成一定的經濟損失，所以要求被申訴補償申訴人在生育期間所支付的檢查費和醫療費_________元（以醫院_____單據為準）

由于被申訴人未能依照有關規定落實申訴人在生育期間勞動法賦予申訴人的各項權利，給申訴人帶來極大的傷害。為維護申訴人的正當權益，特向勞動_____委員會提出申訴，請求支持申訴人的請求！

此致

_________市_________區勞動爭議_____委員會

申訴人（簽名）：