現(xiàn)今社會公眾的法律意識不斷增強，越來越多事情需要用到合同，合同協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。那么合同書的格式，你掌握了嗎？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀的合同范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

法律委托合同模板篇一

特別提示：

1.本合同文本系四川省律師協(xié)會推薦使用的示范文本，實際使用時可以根據(jù)實際情況提出修改。

2.本合同文本中有關(guān)乙方權(quán)利義務(wù)、違約責任的規(guī)定，如涉及減輕或者免除受托人責任的，提請甲方注意。

甲方：________________________

住址：________________________ 郵編：________________________

電話：________________________ 傳真：________________________

乙方：____________________律師事務(wù)所

地址：________________________ 郵編：________________________

電話：________________________ 傳真：________________________

鑒于甲方擬__________________________，特委托乙方提供相關(guān)的專項法律服務(wù)，雙方根據(jù)《合同法》、《律師法》等法律法規(guī)之規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，訂立本合同。

一、服務(wù)事項

甲方委托乙方為甲方________________________提供專項法律服務(wù)。

二、服務(wù)內(nèi)容

1、________________________

2、________________________

3、________________________

三、服務(wù)期限(在選擇處打√)

□1.本合同有效期 年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

□2.本合同有效期自本合同簽訂之日至____終止。

四、服務(wù)團隊

1、乙方指派____律師擔任前述法律服務(wù)項目的主辦律師，負責安排、管理律師工作組成員的具體工作，__________律師擔任協(xié)辦律師，為甲方提供具體的法律服務(wù)，律師助理____________協(xié)助以上律師開展工作。其中，____律師擔任項目組負責人。

2、本合同有效期內(nèi)，乙方指派律師對工作嚴重不負責任的，甲方有權(quán)要求乙方予以更換，乙方應(yīng)當及時與甲方進行協(xié)商，并按甲方要求予以更換。

五、服務(wù)方式

乙方律師采用下列第____項的方式為甲方提供服務(wù)(在選擇處打√)：

□1.定期上門服務(wù)。

□2.甲方有事約請。

□3.定期上門服務(wù)與甲方有事約請相結(jié)合。

□4.通過互聯(lián)網(wǎng)工具、通訊工具提供服務(wù)。

六、服務(wù)要求

1、律師開展工作，應(yīng)當嚴格依照法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，完成委托事項，積極維護甲方的各項合法權(quán)益，不得向甲方提供違反法律、法規(guī)規(guī)定的法律意見。

2、律師向甲方提供的各項法律意見或法律文書應(yīng)當清晰、明確、全面，不得曲解法律規(guī)定的本意，或者有意向甲方隱瞞法律上既已存在的風險。

3、律師在工作中應(yīng)當勤勉盡職，恪守律師職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)紀律，按照本行業(yè)公認的服務(wù)標準和服務(wù)規(guī)范提供服務(wù)，在專項服務(wù)結(jié)束后，乙方可根據(jù)甲方要求提供工作報告。

4、乙方律師因故不能履行職責時，經(jīng)向甲方說明原因后，乙方可另行指派甲方認可的其他律師繼續(xù)履行合同義務(wù)。乙方指派的律師不履行相應(yīng)的法律服務(wù)義務(wù)時，甲方有權(quán)要求乙方更換具有履行相應(yīng)工作能力的律師為甲方提供相關(guān)的法律服務(wù)。

七、工作配合

1、甲方根據(jù)律師的工作要求及時、無保留地提供與項目有關(guān)的文件、資料和信息(與原件核對后，僅提供復(fù)印件)。甲方向律師提供的相關(guān)資料和信息應(yīng)當保證其真實性、完整性及來源的準確性。

2、乙方律師提供法律服務(wù)時，甲方應(yīng)提供相應(yīng)的辦公條件、人員配合等，同時應(yīng)為乙方留足工作時間。

八、專項法律服務(wù)費用

1、經(jīng)雙方協(xié)商一致，本合同專項法律服務(wù)費用為人民幣_________元(大寫：__________________)，甲方按照下列約定支付：

_____________________________________________ 。

2、乙方收款賬戶如下：

戶名：___________________________律師事務(wù)所

賬號：____________________________________

開戶行：____________________________________

3、乙方在收到甲方支付的法律服務(wù)費后，應(yīng)據(jù)實向甲方出具正式發(fā)票。

4、乙方律師提供法律服務(wù)過程中若發(fā)生鑒定費、評估費、公證費、查檔費、復(fù)印費等非乙方收取的費用的，均由甲方自行承擔。

5、甲方要求乙方律師前往_____市(縣以外的其他地區(qū)提供法律服務(wù)的，由甲方承擔乙方律師的差旅費、食宿費。主辦律師的標準在甲方副總經(jīng)理級人員的出差標準范圍內(nèi)實報實銷，協(xié)辦律師在甲方部門經(jīng)理級人員的出差標準范圍內(nèi)實報實銷。

6、在本合同第二條約定服務(wù)范圍內(nèi)，若所涉及的事項需要通過訴訟(或仲裁)方式解決，雙方應(yīng)當另行簽訂委托代理合同，法律服務(wù)費由雙方根據(jù)四川省有關(guān)收費標準在收費范圍內(nèi)協(xié)商確定。

九、保密條款

甲乙雙方對本合同履行過程中相互提供的資料及本次服務(wù)中所接觸、了解的信息、法律文件等均負有保密義務(wù)。除非法律要求或者接到對方書面通知，另一方不得泄露給第三方。本協(xié)議的無效或終止不影響本條款的有效性。

十、違約責任

1、甲方未按本合同的支付法律服務(wù)費達十五日的，乙方可暫停提供法律服務(wù)，逾期達三十日的，乙方可終止提供法律服務(wù)。

2、本合同履行期間，甲方無法定或約定原因解除合同的，甲方應(yīng)向乙方全額付清本合同法律服務(wù)費。

3、本合同履行期間，乙方無法定或約定原因解除合同，乙方已開展工作的，根據(jù)乙方所付出的工作量，雙方協(xié)商退還服務(wù)費的比例。

4、律師在工作中所提供的法律意見違反法律規(guī)定，導(dǎo)致甲方的決策出現(xiàn)錯誤并給甲方造成實際損失的，乙方應(yīng)進行賠償。

十一、免責條款

因以下各項情況所導(dǎo)致的風險乙方不承擔責任：

1、因甲方提供資料不真實、不完整、不準確或其它瑕疵導(dǎo)致律師在出具法律意見時出現(xiàn)的判斷偏差或因甲方提供資料不及時、不完整導(dǎo)致律師不能在約定時間完成工作的。

2、律師提供法律意見后，因法律、法規(guī)和政策發(fā)生變化而產(chǎn)生新的風險因素。

3、因不可抗力及甲方原因?qū)е侣蓭熾y以完成工作。

4、因委托事項的關(guān)聯(lián)第三方原因，導(dǎo)致本合同的履行目的不能實現(xiàn)的。

十二、聯(lián)系方式

甲方聯(lián)系人：___________________________________

聯(lián)系電話：___________________ 電郵：___________________

通訊地址：___________________

其他：___________________

乙方聯(lián)系人：___________________

聯(lián)系電話：___________________ 電郵：___________________

通訊地址：___________________

其他：___________________

本合同履行期間，雙方的通知可用特快專遞的方式送達，特快專遞到達對方之日視為送達日(無論對方是否簽收)，通知送達地以雙方簽訂本合同時提供的通訊地址及聯(lián)系方式為準。如雙方變更通訊地址或聯(lián)系方式未書面通知對方的，不承擔因此導(dǎo)致的送達不到的責任;雙方通過電子數(shù)據(jù)溝通交付的內(nèi)容，交付之時即為送達。

十三、爭議解決

1、因本合同發(fā)生的糾紛，雙方應(yīng)盡量協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方都可以選擇以下____方式解決：

(1)向____法院起訴;

(2)向____仲裁委員會申請仲裁。

2、勝訴方可以要求敗訴方賠償差旅費以及因聘請律師代理訴訟/仲裁所發(fā)生的律師費等費用。

十四、其他

本合同壹式____份，甲、乙雙方各持____份，自雙方簽署完成后生效。本合同于____年____月____日簽署。

十五、特別約定

________________________________________________________________

甲方：____ ________(蓋章或者簽名)

授權(quán)代表(簽名)：_______________

乙方：________ 律師事務(wù)所(蓋章)

授權(quán)代表(簽名)：________________

法律委托合同模板篇二

委托人（甲方）：_________

受托人（乙方）：_________

在企業(yè)股份制改革中，甲方為申請改組及上市發(fā)行股票，為使該項工作中的有關(guān)法律事項得到專業(yè)人士的幫助，甲方特委托乙方辦理該項工作的有關(guān)法律事務(wù)，乙方將對甲方的改制及上市發(fā)行股票之有關(guān)問題出具《法律意見書》。為此雙方特議定下列條款以資共同遵照執(zhí)行：

一、乙方接受甲方的委托，指派中國注冊律師完成甲方委托的事務(wù)。

二、乙方律師應(yīng)本著實事求是、對社會公眾負責的原則認真對有關(guān)事項進行審核。

三、甲方應(yīng)全面、真實地向乙方律師提供有關(guān)文件資料；乙方接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實、弄虛作假，有權(quán)終止本合同，依約收取的費用不子退還。

四、如乙方無故終止合同，_____應(yīng)雙倍退還甲方，如甲方無故終止，乙方收取的_____不予退還。

五、甲方委托乙方的事務(wù)如下：

1.訂公司上市采取的方式及出具意見；

2.審查或草擬發(fā)起人協(xié)議及有關(guān)董事會決議；

3.審查或草擬上市申請報告；

4.審查或草擬上市公司章程；

5.與會計師、資產(chǎn)評估師就重大問題進行磋商，若有必要得簽署一項備忘錄；

6.出具上市法律意見書；

7.起草招股說明書中準備披露的事件的說明等。

七、乙方完成本合同事項，甲方須于合同訂立后30天內(nèi)支付_____，_____按_________標準收取。

八、本合同有效期限，自訂立之日起至招股說明書見報之日止。

甲方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________

_________年____月____日

乙方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________

_________年____月____日

法律委托合同模板篇三

委托人(甲方)：_________

受托人(乙方)：_________

在企業(yè)股份制改革中，甲方為申請改組及上市發(fā)行股票，為使該項工作中的有關(guān)法律事項得到專業(yè)人士的幫助，甲方特委托乙方辦理該項工作的有關(guān)法律事務(wù)，乙方將對甲方的改制及上市發(fā)行股票之有關(guān)問題出具《法律意見書》。為此雙方特議定下列條款以資共同遵照執(zhí)行：

一、乙方接受甲方的委托，指派中國注冊律師完成甲方委托的事務(wù)。

二、乙方律師應(yīng)本著實事求是、對社會公眾負責的原則認真對有關(guān)事項進行審核。

三、甲方應(yīng)全面、真實地向乙方律師提供有關(guān)文件資料;乙方接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實、弄虛作假，有權(quán)終止本合同，依約收取的費用不子退還。

四、如乙方無故終止合同，律師費應(yīng)雙倍退還甲方，如甲方無故終止，乙方收取的律師費不予退還。

五、甲方委托乙方的事務(wù)如下：

1.訂公司上市采取的方式及出具意見;

2.審查或草擬發(fā)起人協(xié)議及有關(guān)董事會決議;

3.審查或草擬上市申請報告;

4.審查或草擬上市公司章程;

5.與會計師、資產(chǎn)評估師就重大問題進行磋商，若有必要得簽署一項備忘錄;

6.出具上市法律意見書;

7.起草招股說明書中準備披露的事件的說明等。

六、如乙方在辦理上述事項中違反事實作出明顯錯誤的結(jié)論，致第三人對甲方提出索賠，乙方愿承擔相應(yīng)的責任，但乙方賠償額度不超過乙方依本合同收取甲方律師費的叁倍。如在辦理該事務(wù)中出現(xiàn)的錯誤是因甲方的原因所致，乙方有權(quán)向甲方追償。

七、乙方完成本合同事項，甲方須于合同訂立后30天內(nèi)支付律師費，律師費按_________標準收取。

八、本合同有效期限，自訂立之日起至招股說明書見報之日止。

甲方(蓋章)：_________

代表(簽字)：_________

_________年____月____日

乙方(蓋章)：_________

代表(簽字)：_________

_________年____月____日

法律委托合同模板篇四

(以下簡稱甲方)因與一案(非訴訟一事)，委托律師事務(wù)所派員代理，經(jīng)雙方協(xié)議，訂立下列條款，共同遵照履行：

一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方的第審代理人(或完成約定的非訴訟事務(wù))。

二、乙方指派的律師必須根據(jù)事實和法律參加訴訟活動，認真負責地履行律師的職責，維護委托人的合法權(quán)益。

三、甲方必須真實地向律師敘述案情，提供證據(jù)。在接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方擔造事實，弄虛作假，乙方有權(quán)終止代理，依本合同所收費用不予退還。

四、如乙方無故終止合同，代理費應(yīng)全部退還甲方;如甲方無故終止合同，代理費不予退還。

五、甲方委托乙方代理權(quán)限是：(在以下的選項前打“√”)

1、一般代理(辯論、舉證、質(zhì)證)。

2、特別代理(代為訴訟、提出、變更、放棄訴訟請求，或承認對方的訴訟請求，提起反訴、上訴，進行和解，簽收法律文書，申請執(zhí)行等)。

六、根據(jù)國家有關(guān)法律服務(wù)收費辦法的規(guī)定，甲方向乙方支付代理費元，其它費用元(包括差旅費、材料費)。

七、如一方要求變更本合同條款需另行協(xié)議。

八、本合同經(jīng)甲乙雙方或其代表人簽字(或蓋章)生效。

九、本合同有效期限：自簽訂之日起至本案終結(jié)止(判決、調(diào)解、案外和解、撤訴及調(diào)查結(jié)案)。

十、本合同一式兩份，雙方各持一份。

甲方:乙方(蓋章):

簽定日期：年月日

法律委托合同模板篇五

甲方：___________________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系方式：_______________________

法定地址：_______________________

工商執(zhí)照號：_____________________

電子郵箱：_______________________

銀行賬戶：_______________________

乙方：___________________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系方式：_______________________

法定地址：_______________________

工商執(zhí)照號：_____________________

電子郵箱：_______________________

銀行賬戶：_______________________

因甲方受托對_________技術(shù)有限公司(以下簡稱公司)擬在_________申請發(fā)行股票并上市所涉及的有關(guān)事項進行相關(guān)前期調(diào)查工作，甲方現(xiàn)委托乙方辦理前述事項的有關(guān)前期法律調(diào)查事務(wù)，雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成委托合同，合同如下：

第一條 乙方接受甲方的委托，辦理如下范圍的法律調(diào)查事務(wù)

1、對公司的主體、設(shè)立及存續(xù)是否合法合規(guī)進行法律調(diào)查;

2、對公司的股權(quán)結(jié)構(gòu)及內(nèi)部組織機構(gòu)是否合法合規(guī)進行法律調(diào)查;

3、對公司資產(chǎn)形成中的投資主體、投資行為之合法性，資產(chǎn)之有效性、合同狀況等重大事項進行法律調(diào)查;

4、對公司未了結(jié)的經(jīng)濟訴訟、仲裁、行政訴訟能否勝訴及其法律后果做出認真的預(yù)測分析，但該部分之法律意見僅作為一種參考意見，乙方對此不承擔任何責任;

5、對公司的各種經(jīng)營合同及合作協(xié)議的履行情況作法律調(diào)查，對還未完全履行的經(jīng)營合同及合作協(xié)議可能產(chǎn)生的法律糾紛及其后果作出詳細的預(yù)測分析;

6、按照《中華人民共和國公司法》的要求對公司董事人員的任職資格進行法律調(diào)查;

7、對公司的核心技術(shù)及產(chǎn)品的知識產(chǎn)權(quán)歸屬及可控程度進行法律調(diào)查;

8、對公司的各種資質(zhì)認證及獎勵證書的真實性及有效性作相關(guān)的法律調(diào)查及分析判斷;

9、對公司股票發(fā)行上市前涉及的發(fā)行上市的重大法律問題，如是否具備發(fā)行股票之條件、股權(quán)比例之合法性、是否存在明顯的法律障礙等做出法律調(diào)查。

第二條 乙方完成上述法律調(diào)查事務(wù)后應(yīng)在_____年____月____日前向甲方出具書面的專項法律調(diào)查報告，該調(diào)查報告僅限于上述內(nèi)容不包括其它方面。

第三條 甲方應(yīng)督促公司真實地向乙方提供有關(guān)的全部材料并積極配合乙方的調(diào)查工作，如因公司未及時提供材料而拖延乙方出具調(diào)查報告的，乙方不負任何責任。

第四條 乙方應(yīng)對公司提供的全部材料根據(jù)現(xiàn)行法律、法規(guī)進行認真負責的法律審核，但公司應(yīng)保證所提供材料的真實性、全面性、完整性。

否則，乙方不承擔任何責任。

第五條 乙方必須對公司提供的資料嚴格保密，如有泄密，造成損失，由乙方賠償相關(guān)損失，并承擔法律責任。

第六條 乙方人員辦理本合同委托事項應(yīng)做到勤勉盡責，否則甲方有權(quán)要求更換人員。

第七條 經(jīng)雙方協(xié)商同意，乙方提供本委托合同項下的法律服務(wù)應(yīng)收取的調(diào)查費用為人民幣_________(大寫_________)元，甲方在簽訂合同后第_________日支付人民幣_________(大寫_________)元，其余部分在乙方向甲方提交專項法律調(diào)查報告當日付清。

甲方按乙方要求將費用劃至乙方指定賬戶：賬戶名：_________，賬戶號：_________，開戶銀行：___________________。

第八條 乙方接受委托后，若發(fā)現(xiàn)甲方或公司捏造事實，弄虛作假，有權(quán)終止代理，所收費用不予退還。

第九條 如乙方未能在規(guī)定日期內(nèi)完成甲方所需得專項法律調(diào)查報告，則按收取的費用的______倍向甲方返還。

第十條 乙方出具的調(diào)查報告僅供甲方內(nèi)部參考，不得對外披露、引用、如因甲方不恰當?shù)氖褂迷撜{(diào)查報告而引起的一切責任由甲方承擔，乙方不負任何責任。

第十一條 乙方在進行法律調(diào)查時需要向相關(guān)部門繳交的調(diào)查費用，出外(_________除外)調(diào)查的差旅費等費用由甲方負責。

具體費用由乙方出差前向甲方提出預(yù)算，甲方在乙方出差前審查批準并向乙方支付。

甲方逾期提供的，乙方則有權(quán)相應(yīng)措施順延提交調(diào)查報告的時間。

第十二條 爭議的處理

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第____種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交________仲裁委員會仲裁;

(2)依法向________人民法院起訴。

第十三條 本合同有效期限，自簽訂之日起至甲方收到乙方出具的專項法律調(diào)查報告之日止。

第十四條 本合同正本一式______份，合同雙方各執(zhí)______份;合同副本一式_____份，送___________等單位各留______份。

甲方(簽章)：________________乙方(簽章)：_______________

法定代表人(簽章)：__________法定代表人(簽章)：__________

委托代理人(簽章)：__________委托代理人(簽章)：__________

_________年_______月_______日_________年_______月_______日

法律委托合同模板篇六

甲方：

地址： 郵編：

電話： 傳真：

乙方：__律師事務(wù)所

地址：___x 郵編：__

電話：__ 傳真：__

甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就 項目(下稱“項目”)中有關(guān)法律服務(wù)事宜，達成協(xié)議如下：

第一條 接受委托

乙方接受甲方委托，指派 律師為甲方項目提供法律服務(wù)。

根據(jù)項目的需要，乙方可增加或安排乙方其他律師協(xié)助提供與項目相關(guān)的法律服務(wù)。

第二條 委托事項

雙方約定，乙方為項目提供的法律服務(wù)范圍包括：

1、為項目中涉及的相關(guān)法律問題提供咨詢意見;

2、對項目進行法律盡職調(diào)查并出具盡職調(diào)查報告;

3、參與與項目相關(guān)的討論和談判;

4、草擬、審查、修改有關(guān)項目的的協(xié)議、章程等有關(guān)文件;

5、協(xié)助甲方制定與項目相關(guān)的辦理方案;

6、協(xié)助甲方與有關(guān)地方政府主管部門溝通、協(xié)調(diào);

7、協(xié)助甲方協(xié)調(diào)資產(chǎn)評估、財務(wù)審計等中介機構(gòu)的工作;

8、協(xié)助或代理甲方申辦與項目有關(guān)的所有批準、許可和確認;

9、代為辦理股權(quán)轉(zhuǎn)讓引發(fā)的各類(工商、稅務(wù)、海關(guān)、房地產(chǎn)等)變更登記;

9、辦理甲方委托的有關(guān)項目的其他事項，維護甲方的合法權(quán)益。

(服務(wù)范圍根據(jù)具體情況而定)

第三條 甲方義務(wù)：

1、及時、真實、全面地向乙方提供與項目有關(guān)的全部文件和背景材料，承擔因違反本款而產(chǎn)生的不利后果;

2、積極、主動地配合乙方律師為甲方的利益所從事的各項工作，根據(jù)實際需要為乙方提供辦公、交通、住宿等工作便利;

3、按本協(xié)議第五條的約定向乙方支付律師費。

第四條 乙方義務(wù)：

1、認真、勤勉地為甲方提供本協(xié)議第二條范圍內(nèi)的服務(wù)，依法切實維護甲方的利益;

2、乙方提供的咨詢及法律意見和文本應(yīng)當符合法律、法規(guī)的規(guī)定，盡乙方之最大可能維護甲方之合法權(quán)益。除非甲方提供的資料與信息存在隱瞞、不真實或有誤導(dǎo);

3、對因完成本協(xié)議約定的委托事項而獲知的甲方的商業(yè)秘密或信息，承擔保密義務(wù)。未經(jīng)甲方事先同意，不向任何第三方披露、公開或者為其它目的使用。

第五條 費用及支付方式：

1、甲、乙雙方約定，就乙方提供的本協(xié)議第二條所列的服務(wù)，甲方應(yīng)向乙方支付法律服務(wù)費人民幣 元，分 期支付。其中 元于本協(xié)議生效后 日內(nèi)支付， 元于時支付，余額于所委托法律事務(wù)辦理完畢之日付清。

2、乙方因辦理甲方委托事項而發(fā)生必要及合理的資料、復(fù)印、交通、通訊、差旅、政府收費等的費用，按實際發(fā)生額由甲方支付。

第六條 違約責任：

1、如果甲方無故逾期不支付有關(guān)費用，乙方有權(quán)中止或解除本協(xié)議，乙方不承擔因此而對甲方產(chǎn)生的損失。

2、如果由于不可歸責于乙方的原因項目提前終止，乙方已收的費用不退還，乙方應(yīng)收的費用由雙方根據(jù)乙方的工作量協(xié)商確定。

第七條 有效期間

本協(xié)議有效期限自雙方簽字蓋章之日起，至所委托法律事務(wù)辦理完畢之日止。

第八條 協(xié)議的變更

對本協(xié)議的任何變更，均需雙方協(xié)商一致，并另行簽訂變更協(xié)議。

第九條 附則

1.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

甲方：

法定代表人(或其授權(quán)代理人)：

乙方：

法定代表人(或其授權(quán)代理人)：

年 月 日