無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

放棄保險賠償承諾書篇一

事情經過：

20xx年x月x日x時許，甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過xx-x縣xx-x鄉路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員xx-x、乘坐人員xx-x受傷，雙方車輛受損的交通事故。當晚，甲方立即將乙方送至xx-x縣醫院緊急救治，并住院治療。后經xx-x縣交警大隊認定甲方為全部責任，乙方無責任，乘坐人員xx無責。

20xx年10月乙方都治愈出院。經咨詢專業人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協商，并經交警隊主持調解，雙方協商同意，就相關賠償事宜協議如下：

一.對乙方賠償明細及數額

1.乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：xx。

2.乙方住院伙食補助費共計日，住伙補為20元/日。

3.乙方營養費共計元，營養費10元/日。

4.乙方誤工費共計費50元/日。

5.交通費用共計xx元

6.住宿費為xx

7.乙方xx-x小車修理費用共計元,其中車輛的修理費用元，施救拖車費用為800元。

8.其他：住院護理費共計元，xx-x為護理17天工50元/日。

以上合計為47020元。

二、對丙方的賠償及明細

1.丙方xx-x住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：xx，票據xx張。

2.丙方住院伙食補助費共計伙補為xx-x住院20元/日。

3.丙方營養費共計元，日為元，營養費10元/日)。

4.丙方誤工費共計,50元/天。

5.交通費用共計元xx

6.護理費共計元，xx-x護理17天50元/日。

7.其他：

以上合計為16701元。

三、賠償履行

-x縣公安交警大隊監督甲乙丙雙方及時履行本協議。

2.甲方應在本協議生效之日向乙方支付賠償金元，其中交警大隊保證金代為轉付xx元，剩余款項xx元，甲方現金支付交警隊，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。

四、乙方按照賠償明細提供住院票據、誤工證明、交通費票據、車輛的拖車費、修理費票據。

五、本協議自雙方簽章之日起生效。

六、本協議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交警大隊備案一份。

甲方(簽章)：乙方(簽字)：

代表人：

年月日 年月日

主持調解方：xx-x縣公安局交通警察大隊

20xx年5月xx日

放棄保險賠償承諾書篇二

甲方：

乙方：

20xx年x月x日，因乙方過錯，在xx-x發生事故，該事故造成乙方左腳受傷，現甲、乙雙方達成如下協議，雙方共同遵守：

一、甲方向乙方支付賠償款共計人民幣xx-x元，其中人民幣xx-x作為醫療費、生活費于簽訂本協議日前已經支付，簽訂本協議日甲方再向乙方支付人民幣xx-x元。乙方全部損失（含醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、殘疾補助費、用具費、后期治療費等全部費用）甲方已支付完畢。

二、乙方受傷事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方，甲方賠償乙方上述款項后，甲、乙方再無任何權利義務關系，雙方互不追究任何責任。如乙方身份存在問題，或就該事故再主張任何權利，應退還上述賠償款，并承擔兩倍賠償款的違約責任。

三、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日生效。

四、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：

乙方：

住址：

身份證號：

時間：

時間：

放棄保險賠償承諾書篇三

甲方：

乙方：

年日甲方車輛(牌照號) 與乙方車輛(牌照號)發生(事故經過)

甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，

雙方須謹遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計( )元人民幣(大寫： )

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

本協議自雙方當事人簽字后生效。

甲方： 乙方：

時間

放棄保險賠償承諾書篇四

甲方：（賠償方）

乙方：（受賠償方）

在xx年八月位于青松苑小區五號樓402室被502室水淹一事，所造成的財產損害賠償。現經過甲乙雙方充分協商，在平等自愿的基礎上，現達成如下賠償協議：

一、甲方由于未盡到安全義務，而將乙方的房屋所造成的損害，進行經濟賠償，由甲方一次性賠付乙方（20xx元）。貳仟元

二、本次損害當中由于502室的承租人，未盡到安全義務，也應當承擔賠償責任，在賠償的經濟損失中，承擔總賠償額的（1000元）壹仟元。房主承擔（1000元）壹仟元。房主與承租人共承擔貳仟元正。

三、本次處理屬一次性處理，在本協議簽訂后乙方不得就本次財產損害，再次向甲方要求賠償。

四、本協議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協議。

五、本協議一式四份，雙方當事人每人各持一份。

甲方：

乙方：

xx年10月14日

放棄保險賠償承諾書篇五

茲有(姓名)______(身份證號碼：____________)于20xx年x月x日不慎跌傷，并于20xx年x月x日入駐______醫院進行治療。在______公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫療費、護理費、伙食費等各項費用合計______元及向本人支付一次性補償金______元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

四、本承諾書由______(與本人關系，身份證號碼：____________)代為書寫，是本人真實意思的表示。

特此承諾

承諾人：xxx

放棄保險賠償承諾書篇六

本人（姓名： ）使用的粵e-wy703號傳祺牌小汽車(所有權人: ) ，在20xx年2月9日前往卓譽汽車服務連鎖車吧店，由該店維修人員(姓名： )作車輛發動機更換機油保養，于20xx年2月11日返鄉的貴陽高速途中發生機油格漏油事故，經貴陽傳祺4s店維修鑒定系更換機油意外。因此，造成車輛損失: 貴陽傳祺4s店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元。經與卓譽汽車服務連鎖車吧店協商，前述的貴陽傳祺4s店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元等共款8043元由卓譽汽車服務連鎖車吧店支付，另外，本人自愿接納卓譽汽車服務連鎖車吧店提供的粵e-wy703號傳祺牌小汽車一年內的不限次數洗車服務、漆面起漬密封、車室內環保殺菌等項目(共價值 元) 作為一次性賠償，粵e-wy703號傳祺牌小汽車以后發生的關聯維修事件與卓譽汽車服務連鎖車吧店無關。

承諾人：粵e-wy703號傳祺牌小汽車車主

簽名：

卓譽汽車服務連鎖車吧店支付的貴陽傳祺4s店維修費人民幣7193元(下指人民幣)、拖車費850元等共款人民幣捌仟零肆拾叁元整(8043元) 已收款。

收款人：粵e-wy703號傳祺牌小汽車車主

簽名：

二〇一五年三月 日

放棄保險賠償承諾書篇七

中國人民財產保險股份有限公司張家口市分公司：

我本人（姓名：_________，身份證號：____________________________），對于中國人民財產保險股份有限公司出具的編號為______________________________保險單項下承保的______________（車型），車牌號__________于______年___月___日___時___分，由________駕駛在________________（出險地點），發生___________________________ 的事故，進行保險賠償金的索取行為及后果，我愿意根據《中華人民共和國刑法》中的“保險詐騙罪”承擔相應的法律責任，如下：

《中華人民共和國刑法》第一百九十八條：有下列情形之一，進行保險詐騙活動，涉及詐騙保險金數額較大的，構成保險詐騙罪。

（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；

（二）投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；

（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的；

（四）投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

有前款第四項、第五項所列行為，同時構成其他犯罪的，依照數罪并

罰的規定處罰。對于騙取保險金數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下的罰金。

（注：根據《全國人民代表常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》規定：個人進行保險詐騙數額在1萬元以上的，屬于“數額較大”范疇。）

責任人：

承諾人：

年 月 (簽字、手印) (簽字、手印) 日

放棄保險賠償承諾書篇八

茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。

承諾人：####

代書人：####

承諾時間：##年##月##日

放棄保險賠償承諾書篇九

本協議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區公安分局____派出所。

甲方：__________公民身份證號碼：____________

乙方：__________公民身份證號碼：____________

乙方擔保人：_______公民身份證號碼：____________

____年____月____日____時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發生了糾紛，甲方與乙方在發生爭執過程中發生打斗，乙方受傷并出現了身體上的創傷。

______年______月______日乙方的出院小結：

______年______月______日法醫對乙方傷情的鑒定結論：

有鑒于此，現甲方與乙方就本案（交通事故及故意傷害等）的和解、賠償等相關事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經過誠懇、友好地協商，一致自愿達成以下和解條款，定立協議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，乙方也已經給予寬恕和愿意與甲方達成和解。

2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫療費。

3、甲方另一次性賠償乙方損失（包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營養費、精神損害賠償金、后期醫療費用、財產損失等）合計人民幣__________萬元（大寫：__________整）。

4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協議簽定后____日付清上述賠償款項。

乙方指定下列帳戶收款：

戶名：________________________________；開戶行：________________________________；帳號：________________________________；

5、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之后無論是個人因素或是第三方因素發生的任何后果（包括但不限于日后因此出現的后遺癥、后期治療、復查等）均與甲方無關，由乙方自行負責。

6、雙方本著化解矛盾的態度，乙方對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。

7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣叁拾萬元整。

8、協議內容系雙方真實意愿的表達。

9、甲、乙雙方經公安機關調解后簽訂的《治安調解協議書》之內容如與本和解協議書相不一致的事項，以本和解協議書之條款為準。

10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒體或網絡）提供或披露。

11、乙方擔保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協議承擔連帶責任。

12、本協議自雙方當事人簽字之日起生效（每頁簽字）。本協議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交武漢市江漢區公安分局漢興街派出所存檔壹份。

甲方：________ 乙方：_______ 乙方擔保人：_________

_____年____月____日

附件：甲、乙方、乙方擔保人身份證復印件。

放棄保險賠償承諾書篇十

茲有本人xxx（身份證號碼：xxx）于xx年xx月xx日不慎跌傷，并于xx年xx月xx日入駐xxx醫院進行治療。在xxx有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫療費、護理費、伙食費等各項費用合計xxx元及向本人支付一次性補償金xxx元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的.勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

四、本承諾書由xxx（與本人關系，身份證號碼：xxx）代為書寫，是本人真實意思的表示。

承諾人：xxx

時間：xxxx年xx月xx日

放棄保險賠償承諾書篇十一

甲方：(受害人或者其親屬)：

乙方：(駕駛人或者其親屬)：

20xx年11月15日22時45分許，乙方駕駛二輪摩托車載著甲方沿文曾路由北往南方向行駛至文曾路(144號燈桿)前時，因二輪摩托車駛出路外，車前左側與竹籬笆及綠化樹發生相撞，致甲乙墜落山溝，造成乙方受傷及甲方當場死亡的事故。事故發生后，雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，達成如下協議：

一、雙方一致同意，乙方支付甲方死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費，處理事故人員交通費、住宿費、誤工費等一切合理費用共計人民幣xxxxxxx元(大寫：xxxxxxxxx元整)。

二、在乙方支付人民幣xxxxxx元(后，甲方同意向乙方出具諒解書，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明，剩余的賠償款xx于xx支付，同時，甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。

三、在甲方收到乙方支付的人民幣xxxxxxxx元)后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

四、上述費用支付給甲方后，甲方內部自行分配、處理，其分配、處理的后果與乙方無關。

五、甲乙雙方代理人即是甲乙雙方授權人，完全代理甲乙雙方行使權利與義務且負法律責任。

六、本協議為此事故的終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按印后立即成立生效。

七、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，相關部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

簽字時間：xxxx年xx月xx日

放棄保險賠償承諾書篇十二

茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。

承諾人：xxx

二○xx年x月x日