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線路施工安全協(xié)議范本篇一

承包單位(以下簡稱乙方)：

為確保工程在施工過程中人身、電網(wǎng)、設(shè)備的安全，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國勞動法》、國家電監(jiān)會《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》、南方電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》以及《電業(yè)安全工作規(guī)程》等法律、法規(guī)、規(guī)定，甲乙雙方特簽訂本協(xié)議。

本協(xié)議除明確雙方安全職責(zé)等重要內(nèi)容外，還應(yīng)根據(jù)各階段(如土建、安裝、調(diào)試，高空作業(yè)、停電作業(yè)、帶電作業(yè)等)的安全技術(shù)要求及特點，從完善保障人身安全及施工安全方面，增加提出需要注意的安全事項和明確雙方的義務(wù)及責(zé)任，并按協(xié)議嚴(yán)格遵守。必要時，必須在各個階段的書面安全技術(shù)交底中重申并明確，書面安全技術(shù)交底應(yīng)雙方簽字。

一、工程項目名稱：

二、工程地址：

三、工程范圍：1、n1—n10組立鐵塔

四、協(xié)議期限：本協(xié)議與工程施工合同同步有效(20__年6月30日至20__年7月30日)。

五、甲乙雙方安全職責(zé)：

1.甲乙雙方須認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國、中國南方電網(wǎng)公司、云南電網(wǎng)公司、地方安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策和規(guī)章、制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動保護(hù)的法律、法規(guī)、條例以及《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及《電業(yè)安全工作規(guī)程》等制度、規(guī)定。

2.甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行消防安全相關(guān)規(guī)定。易燃、易爆場所嚴(yán)禁吸煙及動用明火，消防器材不準(zhǔn)挪作他用。

3.施工期間，乙方指派專人負(fù)責(zé)本工程項目的有關(guān)安全監(jiān)督、管理工作;甲方指派專人不定期的檢查施工現(xiàn)場執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)程、制度狀況。

4.甲方和乙方在合同期內(nèi)，都必須切實履行各自應(yīng)承擔(dān)的安全職責(zé)，確保工程安全施工、文明施工。

5.甲方安全責(zé)任

5.1 對乙方的資質(zhì)進(jìn)行審查，確認(rèn)其符合且具備下列條件：

5.1.1 持有有關(guān)部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)證書;持有法定代表人身份證明書、授權(quán)委托書;有施工簡歷和近3年的安全施工記錄。

5.1.2 相關(guān)負(fù)責(zé)人、工程技術(shù)人員和特種作業(yè)人員的配置及持證在合格有效期內(nèi)，符合安全生產(chǎn)要求。

5.1.3 配備的機械、工器具及安全防護(hù)設(shè)施、安全用具滿足安全生產(chǎn)需要。

5.1.4應(yīng)有的安全管理制度齊全。包括各工種的安全操作規(guī)程、特種作業(yè)人員的審證考核制度、各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查、安全教育等制度。

5.1.5 具有兩級機構(gòu)的承包單位設(shè)有專職安全管理機構(gòu);施工隊伍超過30人的配有專職安全員;30人以下者設(shè)有兼職安全員。

5.2 開工前對乙方工程負(fù)責(zé)人和工程技術(shù)、管理人員進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底，指明在施工中應(yīng)注意的安全事項，并做好記錄及相關(guān)資料。

5.3 在具有危險性的電力生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，如有可能引起火災(zāi)、爆炸、觸電、高空墜落、中毒、窒息、機械傷害、燒燙傷、塌方等易引起人員傷害和設(shè)備事故的場所作業(yè)，須事先進(jìn)行安全技術(shù)交底，并要求乙方結(jié)合工程實際制定保證安全的“四大措施”(組織、安全、技術(shù)、文明施工措施)，并認(rèn)真審查，對“四大措施”不合格者，禁止乙方開工作業(yè)。

5.4 甲方對施工現(xiàn)場的危險點、帶電部位等，應(yīng)設(shè)置明顯的安全標(biāo)志牌、警告牌和遮欄(不包括乙方自行設(shè)置的違欄和標(biāo)識)。

5.5 不定期檢查乙方施工現(xiàn)場，對乙方人員在生產(chǎn)工作中違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)程制度的行為予以制止和糾正，可發(fā)出書面整改通知書;對嚴(yán)重違章的行為立即勒令停止其工作。

5.6 落實工程合同中規(guī)定由甲方承擔(dān)的有關(guān)安全、勞動等其他事宜。

6. 乙方安全責(zé)任

乙方根據(jù)工程施工所制定的“四大措施”(安全、組織、技術(shù)、文明施工措施)未得到甲方審查通過，不得開工。必須按甲方要求進(jìn)行修改再經(jīng)甲方審查合格后，方能作開工前的準(zhǔn)備。

6.1 開工前，工程負(fù)責(zé)人必須對所有參加施工人員進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底，并結(jié)合 “四大措施”進(jìn)行現(xiàn)場安全教育，使全體施工人員掌握工程特點及所有安全措施及安全注意事項。

6.2 工程負(fù)責(zé)人在施工過程中不得脫離工作現(xiàn)場，對復(fù)雜的或危險性較大的工程，應(yīng)親自進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)并與甲方現(xiàn)場監(jiān)管人員保持聯(lián)系。

6.3 施工中，必須嚴(yán)格執(zhí)行《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》、《電業(yè)安全工作規(guī)程》和遵守甲方有關(guān)安全、文明生產(chǎn)(施工)的規(guī)定。進(jìn)入電力生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)施工，必須嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。對規(guī)定可以不使用工作票的工作，開工前必須征得甲方的許可。

6.4 乙方在施工期間所使用的各種設(shè)備及工器具、架構(gòu)等均應(yīng)符合施工安全要求，確保不超過有效檢驗周期。每天開工前應(yīng)對施工機械、工器具及安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行一次檢查。

6.5 乙方工程負(fù)責(zé)人應(yīng)對所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)施、設(shè)備、工器具等進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即停止施工，并經(jīng)落實整改后方準(zhǔn)繼續(xù)施工。

6.6 甲方設(shè)置的各類安全防護(hù)設(shè)施、遮欄、安全標(biāo)志牌、警告牌、接地線等乙方不得擅自拆除、更改。

6.7 嚴(yán)格遵守《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)禁未成年人員和有職業(yè)禁忌的人員進(jìn)入施工現(xiàn)場和作業(yè)。

6.8 乙方施工中的特種作業(yè)(操作)人員，必須持有效的合格證上崗。

6.9 乙方應(yīng)為所有施工人員配備保證安全的勞動防護(hù)用品，并確保正確使用。

6.10 乙方工程負(fù)責(zé)人對甲方在安全檢查中提出的安全隱患和問題必須及時整改。

6.11 乙方接受甲方的安全監(jiān)督、管理和指導(dǎo)。乙方人員在施工中發(fā)生不安全情況應(yīng)及時向甲方通報。

6.12 乙方有權(quán)拒絕甲方的違章指揮和強令冒險作業(yè)。

6.13 如因乙方采取的安全措施不當(dāng)，違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定及本協(xié)議所列安全事項而造成的一切事故或?qū)Φ谌皆斐蓳p失的，均由乙方承擔(dān)所造成的經(jīng)濟損失及法律責(zé)任。

六、工程合同總造價的5%作為工程施工安全保證金。如因乙方責(zé)任造成現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)、責(zé)任不到位，違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定和本協(xié)議，或造成安全事故時按以下條款進(jìn)行扣除。

1. 承包方責(zé)任造成人身事故，電網(wǎng)一類障礙、設(shè)備一類障礙及以上事故時，扣除全部施工安全保證金。

2. 承包方責(zé)任造成電網(wǎng)二類障礙、設(shè)備二類障礙時扣除2.5%施工安全保證金。

3.承包方對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)、安全責(zé)任不到位、未履行本協(xié)議所列條款內(nèi)容，甲方安監(jiān)人員、巡查人員發(fā)現(xiàn)時，每項扣除施工安全保證金的0.5%。

4.施工完畢，未發(fā)生任何不安全情況時，支付全部安全保證金。

七、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)二份，雙方簽字蓋章后生效。

八、其他未盡事宜，由雙方協(xié)商共同解決。

甲方單位：(蓋章) 乙方單位：(蓋章)

代表： 代表：

經(jīng)辦人： 經(jīng)辦人：

電話： 電話：

年 月 日

線路施工安全協(xié)議范本篇二

線路施工安全協(xié)議

甲方：_________（已建單位）

地址：_________

法定代表人：_________

授權(quán)代表人：_________

乙方：_________（后建單位）

地址：_________

法定代表人：_________

授權(quán)代表人：_________

根據(jù)《中華人民共和國電信條例》、《電信建設(shè)管理辦法》規(guī)定、《本地電話網(wǎng)用戶線路工程設(shè)計規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在同路由隔距不夠的情況下，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

第一條?甲乙雙方在施工過程中必須遵守有關(guān)通信建設(shè)安全的法律、法規(guī)，建立安全建設(shè)責(zé)任制度，完善安全建設(shè)條件，確保線路建設(shè)過程中的安全施工。

第二條?根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需求乙方需進(jìn)行如下施工：

1、施工地址：_________

2、與甲方線路的距離：_________

3、施工長度：_________

第三條?在以上施工過程中乙方必須采取如下安全措施來保證甲方線路的安全。

1、架空電纜、光纜與原有線路跨越的，與原有線路的交越隔距必須達(dá)到0.6m的最小凈距，不達(dá)標(biāo)的必須整改；

2、架空電纜、光纜凡是與電力線交越的，其安全交越距離要符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同時必須加裝安全保護(hù)設(shè)施。

第四條?責(zé)任劃分

甲乙雙方線路在同路由或交越的情況下，發(fā)生下述情況由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任。

1、架空電纜、光纜凡是與電力線交越的，其安全交越距離要符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。同時必須加裝安全保護(hù)設(shè)施，新建一方線路和電力線路交越時因沒有進(jìn)行安全保護(hù)，發(fā)生強電侵入，導(dǎo)致原有桿路出現(xiàn)線路故障及經(jīng)濟損失，由新建方承擔(dān)責(zé)任；

2、新建方桿路與原有桿路隔距不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，若發(fā)生倒桿等現(xiàn)象，造成已建桿路損壞電路中斷的，新建方負(fù)責(zé)賠償損失；若原有桿路發(fā)生倒桿等現(xiàn)象，造成新建桿路損壞的，雙方各自承擔(dān)損失費用。

第五條?雙方義務(wù)

甲乙雙方在發(fā)現(xiàn)對方的線路發(fā)生問題時具有告知對方的義務(wù)。

第六條?雙方權(quán)利

甲乙雙方對由于對方的責(zé)任造成的損失均有要求賠償?shù)臋?quán)利。

第七條?不可抗力

因不可抗力導(dǎo)致甲乙雙方或一方不能履行或不能完全履行本協(xié)議項下有關(guān)義務(wù)時，雙方相互不承擔(dān)違約責(zé)任。但遇不可抗力的一方，應(yīng)于不可抗力發(fā)生后5個工作日內(nèi)將不可抗力情況告知對方，并提供有關(guān)部門的證明。在不可抗力影響消除后的合理時間內(nèi)，一方或雙方應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行協(xié)議。

第八條?法律適用和爭議解決

本協(xié)議適用中華人民共和國機關(guān)法律、法規(guī)。雙方因本協(xié)議的履行而發(fā)生的爭議，應(yīng)由雙方友好協(xié)商解決。協(xié)商不成，任何一方均可將爭議提交_________省通信管理局進(jìn)行協(xié)調(diào)，_________省局要依據(jù)國家法律法規(guī)做出行政決定，涉及技術(shù)性的問題，要邀請相關(guān)專家論證，并做出_____。以上決定對雙方均有約束力。

除爭議事項外，雙方將繼續(xù)執(zhí)行本協(xié)議未涉爭議及_____的其它部分。

第九條?附則

1、如果本協(xié)議的任何條款在任何時候變成不合法、無效或不可強制執(zhí)行而不從根本上影響本協(xié)議的效力時，本協(xié)議的其它條款不受影響。

2、未經(jīng)甲乙雙方書面確認(rèn)，任何一方不得自行變更或修改本協(xié)議。

3、本協(xié)議一式4份，甲乙雙方各執(zhí)2份。本協(xié)議附件是本協(xié)議不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

4、甲乙雙方因執(zhí)行本協(xié)議或與本協(xié)議有關(guān)的一切的通知都必須按照本協(xié)議中的地址，以書面信函形式或甲乙雙方確認(rèn)的傳真或類似的通訊方式進(jìn)行。如使用傳真或類似的通訊方式，通知日期即為通訊發(fā)出日期，如使用特快專遞，通知日期即為郵件寄出日期并以郵戳為準(zhǔn)。

5、本協(xié)議于甲乙雙方簽字并加蓋公章后生效。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

線路施工安全協(xié)議范本篇三

發(fā)包單位(以下簡稱甲方)： 工程公司

承包單位(以下簡稱乙方)：

為確保工程在施工過程中人身、電網(wǎng)、設(shè)備的安全，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國勞動法》、國家電監(jiān)會《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》、南方電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》以及《電業(yè)安全工作規(guī)程》等法律、法規(guī)、規(guī)定，甲乙雙方特簽訂本協(xié)議。

本協(xié)議除明確雙方安全職責(zé)等重要內(nèi)容外，還應(yīng)根據(jù)各階段(如土建、安裝、調(diào)試，高空作業(yè)、停電作業(yè)、帶電作業(yè)等)的安全技術(shù)要求及特點，從完善保障人身安全及施工安全方面，增加提出需要注意的安全事項和明確雙方的義務(wù)及責(zé)任，并按協(xié)議嚴(yán)格遵守。必要時，必須在各個階段的書面安全技術(shù)交底中重申并明確，書面安全技術(shù)交底應(yīng)雙方簽字。

一、工程項目名稱： 220kv大南i、ii回送電線路工程

二、工程地址：個舊市官家山

三、工程范圍：1、n1—n10組立鐵塔

四、協(xié)議期限：本協(xié)議與工程施工合同同步有效( 年 月 日至 年 月 日)。

五、甲乙雙方安全職責(zé)：

1.甲乙雙方須認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國、中國南方電網(wǎng)公司、云南電網(wǎng)公司、地方安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策和規(guī)章、制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動保護(hù)的法律、法規(guī)、條例以及《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及《電業(yè)安全工作規(guī)程》等制度、規(guī)定。

2.甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行消防安全相關(guān)規(guī)定。易燃、易爆場所嚴(yán)禁吸煙及動用明火，消防器材不準(zhǔn)挪作他用。

3.施工期間，乙方指派專人負(fù)責(zé)本工程項目的有關(guān)安全監(jiān)督、管理工作;甲方指派專人不定期的檢查施工現(xiàn)場執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)程、制度狀況。

4.甲方和乙方在合同期內(nèi)，都必須切實履行各自應(yīng)承擔(dān)的安全職責(zé)，確保工程安全施工、文明施工。

5.甲方安全責(zé)任

5.1 對乙方的資質(zhì)進(jìn)行審查，確認(rèn)其符合且具備下列條件：

5.1.1 持有有關(guān)部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)證書;持有法定代表人身份證明書、授權(quán)委托書;有施工簡歷和近3年的安全施工記錄。

5.1.2 相關(guān)負(fù)責(zé)人、工程技術(shù)人員和特種作業(yè)人員的配置及持證在合格有效期內(nèi)，符合安全生產(chǎn)要求。

5.1.3 配備的機械、工器具及安全防護(hù)設(shè)施、安全用具滿足安全生產(chǎn)需要。

5.1.4應(yīng)有的安全管理制度齊全。包括各工種的安全操作規(guī)程、特種作業(yè)人員的審證考核制度、各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查、安全教育等制度。

5.1.5 具有兩級機構(gòu)的承包單位設(shè)有專職安全管理機構(gòu);施工隊伍超過30人的配有專職安全員;30人以下者設(shè)有兼職安全員。

5.2 開工前對乙方工程負(fù)責(zé)人和工程技術(shù)、管理人員進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底，指明在施工中應(yīng)注意的安全事項，并做好記錄及相關(guān)資料。

5.3 在具有危險性的電力生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，如有可能引起火災(zāi)、爆炸、觸電、高空墜落、中毒、窒息、機械傷害、燒燙傷、塌方等易引起人員傷害和設(shè)備事故的場所作業(yè)，須事先進(jìn)行安全技術(shù)交底，并要求乙方結(jié)合工程實際制定保證安全的“四大措施”(組織、安全、技術(shù)、文明施工措施)，并認(rèn)真審查，對“四大措施”不合格者，禁止乙方開工作業(yè)。

5.4 甲方對施工現(xiàn)場的危險點、帶電部位等，應(yīng)設(shè)置明顯的安全標(biāo)志牌、警告牌和遮欄(不包括乙方自行設(shè)置的違欄和標(biāo)識)。

5.5 不定期檢查乙方施工現(xiàn)場，對乙方人員在生產(chǎn)工作中違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)程制度的行為予以制止和糾正，可發(fā)出書面整改通知書;對嚴(yán)重違章的行為立即勒令停止其工作。

5.6 落實工程合同中規(guī)定由甲方承擔(dān)的有關(guān)安全、勞動等其他事宜。

6. 乙方安全責(zé)任

乙方根據(jù)工程施工所制定的“四大措施”(安全、組織、技術(shù)、文明施工措施)未得到甲方審查通過，不得開工。必須按甲方要求進(jìn)行修改再經(jīng)甲方審查合格后，方能作開工前的準(zhǔn)備。

6.1 開工前，工程負(fù)責(zé)人必須對所有參加施工人員進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底，并結(jié)合 “四大措施”進(jìn)行現(xiàn)場安全教育，使全體施工人員掌握工程特點及所有安全措施及安全注意事項。

6.2 工程負(fù)責(zé)人在施工過程中不得脫離工作現(xiàn)場，對復(fù)雜的或危險性較大的工程，應(yīng)親自進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)并與甲方現(xiàn)場監(jiān)管人員保持聯(lián)系。

6.3 施工中，必須嚴(yán)格執(zhí)行《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》、《電業(yè)安全工作規(guī)程》和遵守甲方有關(guān)安全、文明生產(chǎn)(施工)的規(guī)定。進(jìn)入電力生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)施工，必須嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。對規(guī)定可以不使用工作票的工作，開工前必須征得甲方的許可。

6.4 乙方在施工期間所使用的各種設(shè)備及工器具、架構(gòu)等均應(yīng)符合施工安全要求，確保不超過有效檢驗周期。每天開工前應(yīng)對施工機械、工器具及安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行一次檢查。

6.5 乙方工程負(fù)責(zé)人應(yīng)對所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)施、設(shè)備、工器具等進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即停止施工，并經(jīng)落實整改后方準(zhǔn)繼續(xù)施工。

6.6 甲方設(shè)置的各類安全防護(hù)設(shè)施、遮欄、安全標(biāo)志牌、警告牌、接地線等乙方不得擅自拆除、更改。

6.7 嚴(yán)格遵守《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)禁未成年人員和有職業(yè)禁忌的人員進(jìn)入施工現(xiàn)場和作業(yè)。

6.8 乙方施工中的特種作業(yè)(操作)人員，必須持有效的合格證上崗。

6.9 乙方應(yīng)為所有施工人員配備保證安全的勞動防護(hù)用品，并確保正確使用。

6.10 乙方工程負(fù)責(zé)人對甲方在安全檢查中提出的安全隱患和問題必須及時整改。

6.11 乙方接受甲方的安全監(jiān)督、管理和指導(dǎo)。乙方人員在施工中發(fā)生不安全情況應(yīng)及時向甲方通報。

6.12 乙方有權(quán)拒絕甲方的違章指揮和強令冒險作業(yè)。

6.13 如因乙方采取的安全措施不當(dāng)，違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定及本協(xié)議所列安全事項而造成的一切事故或?qū)Φ谌皆斐蓳p失的，均由乙方承擔(dān)所造成的經(jīng)濟損失及法律責(zé)任。

六、工程合同總造價的5%作為工程施工安全保證金。如因乙方責(zé)任造成現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)、責(zé)任不到位，違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定和本協(xié)議，或造成安全事故時按以下條款進(jìn)行扣除。

1. 承包方責(zé)任造成人身事故，電網(wǎng)一類障礙、設(shè)備一類障礙及以上事故時，扣除全部施工安全保證金。

2. 承包方責(zé)任造成電網(wǎng)二類障礙、設(shè)備二類障礙時扣除2.5%施工安全保證金。

3.承包方對施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)、安全責(zé)任不到位、未履行本協(xié)議所列條款內(nèi)容，甲方安監(jiān)人員、巡查人員發(fā)現(xiàn)時，每項扣除施工安全保證金的0.5%。

4.施工完畢，未發(fā)生任何不安全情況時，支付全部安全保證金。

七、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)二份，雙方簽字蓋章后生效。

八、其他未盡事宜，由雙方協(xié)商共同解決。

甲方單位：(蓋章) 乙方單位：(蓋章)

代表： 代表：

經(jīng)辦人： 經(jīng)辦人：

電話： 電話：

20 年 月 日