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民事糾紛調(diào)解申請書范文篇一
本人李，系永建轄區(qū) 村委會x村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及()臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：李x x
x年02月27日
民事糾紛調(diào)解申請書范文篇二
上訴人(原審原告)李x，男，20xx年生，漢族，農(nóng)民，住xx縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。
上訴人(原審原告)李x，男，20xx年出生，漢族，學(xué)生，住址同上。
法定代理人李x(李x之父)。
上列當(dāng)事人的委托代理人李x，南京正宏律師事務(wù)所律師。
上列兩當(dāng)事人的委托代理人袁x，男，教師，住xx縣新城中學(xué)宿舍。
被上訴人(原審被告)xx縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地xx縣劉新鎮(zhèn)街道。
法定代表人朱x，商業(yè)總店經(jīng)理。
委托代理人陳x，江蘇石城律師事務(wù)所律師。
委托代理人祝x，男，xx縣供銷合作社科長，住xx縣供銷合作社宿舍。
案由：人身損害賠償
上訴人李x、李x不服xx縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟(jì)損失。
20xx年10月12日李x從商業(yè)總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李x、李x父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷：李x為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李x頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°～ш°燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李x面部損傷屬五級傷殘。李x父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費(fèi)1萬元。
爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果，李x、李x于20xx年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李x、李x的訴訟請求后，李x、李x不服，向本院提起上訴。
本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：
一、商業(yè)總店賠償李云、李x經(jīng)濟(jì)損失42萬元。扣除已付1萬元，余款32萬元，本調(diào)解書送達(dá)之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。
二、一審訴訟費(fèi)250元，二審訴訟費(fèi)50元，合計(jì)300元，商業(yè)總店負(fù)擔(dān)250元，李x負(fù)擔(dān)50元。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。
審判長：沈
審判員：
民事糾紛調(diào)解申請書范文篇三
交警隊(duì)：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項(xiàng)
一、請求賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)x元。
事實(shí)與理由
申請人與于x年xx月xx日時分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
交警隊(duì)
申請人：
年 月 日
