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工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇一

被申請人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

事實與理由：

_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關聯公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員

申請人：______________

_______年_______月_______日

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇二

勞動仲裁申請書

申請人姓名：---???性別-----?????出生年月日---??????民族---????電話----??住址----

被申請人姓名：---

法人代表----

職務----

仲裁請求：

1?依法裁定被申請人支付拖欠申請人工資

2?依法裁定被申請人支付申請人加班工資

3?依法裁定被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資差額

4?依法裁定被申請人應為申請人辦理-年-月-日至-年-月-日養老，工傷，失業，醫療等保險金

事實與理由

-年-月-日，申請人到被申請人處工作，根據被申請人的工作要求從事工作，擔任----一職，雙方建立了事實勞動關系。并未簽訂勞動合同。工作期間的加班加點，節假日的加班，被申請人從未支付過加班工資以及節假日法定加班報酬，也未曾為申請人辦理養老，失業，醫療，工傷等保險。根據勞動合同法相關規定，用人單位未按法律規定與勞動者簽訂勞動合同，應向勞動者每月支付雙倍工資，被申請人并未給勞動者繳納各種法律規定的保險，被申請人以違反了相關法律規定，為了維護申請人的合法權益，根據勞動合同法相關規定，請求仲裁委查明事實，支持申請人的申請事項

此致

勞動仲裁委

申請人姓名：---

-年-月-日

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇三

申請人：____________

被申請人：____________

法定代表人：____________

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬____________元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資______%的補償金____________元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金______元;

4、依法裁決被申請人向申請人支付____________市最低工資標準的差額部分______元及所欠差額工資25%的補償金______元。

事實和理由：

______年______月______日申請人與被申請人建立勞動關系，____________年______月______日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至______年______月______日終止，其中______年______月______日至______年______月______日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

______年______月______日至______年______月______日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于______年______月______日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

______年______月______日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

____________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_____________________

____________年______月______日

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇四

申請人，男，_______年_______月_______日生，住址，鄭州市金水區南陽號院號。

被申請人，河南省xx公司，住所，鄭州市。法定代表人，經理

_____請求

一要求被申請人支付所欠的工資、保證金共計元。

二_____費用由被申請人承擔。

事實及理由

申請人于年月到被申請人處上班，在上班期間按照公司要求交納了元的保證金。在年春運期間公司決定申請人的工資為2500元，但是只發給申請人500元錢，剩余的工資一直未給。20_________年4月申請人離開公司要求退還保證金并支付剩余的工資20_________元但是被申請人以各種理由不予支付。公司的違法行為使申請人的合法權益受到嚴重的侵害，為維護自身的合法權益，依據《中華人民共和國勞動法》的相關規定提起勞動_____，以此維護合法權益。

此致

鄭州市管城區勞動_____委員會

申請人：

_______年_______月_______日

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇五

申請人：______________，女，漢族，1_______________年__________月__________日出生，，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯系電話：________________。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。

法定代表人：______________職務：______________

請求事項：_________________(根據自身情況如實填寫)

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：_________________1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

以上二項合計：______________元。(此為舉例)

事實與理由：_________________(根據實際情況陳述)

此致

大連市勞動爭議仲裁委員會

申請人：______________(簽名)

年? ? ?月? ? ?日

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇六

申請人：________________

性別：________________女

年齡：________________

身份證號碼：________________

聯系電話：________________

身份證地址：________________廣西

現常住有效通訊地址：________________廣州

被申請人全稱：________________廣州_______________廣告有限公司

法定代表人：________________黃_______________單位性質：________________私營

郵政編碼：________________聯系電話：________________136

注冊地址：________________廣州市海珠區南暉路二樓

現辦公地址：________________廣州海珠區工業大道中313號東方紅創意園

仲裁申請：________________

1、要求確認申請人與被申請人自201______年1月1日起至20_______________年1______月1______日止存在勞動關系;

2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多11個月的雙倍工資差額2_____________0元;

3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20_______________年10月工資不足額部分的24_______________元;

4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金4_______________0元;

5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金1_____________0元;

6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明;

(雙倍工資、20_______________年1______月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：________________45_____________元)

事實和理由

申請人于201______年1月1日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統籌工作。申請人20_______________年1月至3月的試用工資為20__元、20_______________年4月至20_______________年2月的工資標準為2800元、20_______________年3月至20_______________年12月的工資標準為3500元、20_______________年1月至8月的工資標準為4200元、20_______________年9月至11月工資標準為4700元。

申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，20_______________年1月至20_______________年7月被申請人單位未為申請人購買社保。20_______________月8月至20_______________年10月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

20_______________年10月17日下午至10月22日，申請人需請假3.5天北上參加婚禮。申請人已于10月13日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。10月16日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復1.5天假期，同時臨時表示申請人10月17號需出差深圳，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員，相關人員均已知曉。現，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工3.5天。

被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脫崗者，以30分鐘為計算單位(未滿30分鐘視同一次計算)，每次扣100元;達31分鐘者視為曠工”進行曠工罰款，申請人連續曠工3.5天，累計罰款5300元，最終按本市最低工資標準1550元發放;被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達3次將按照勞動合同管理中的第6條規定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動關系。

被申請人不實的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職。現要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到20_______________年11月17日。

申請人已事先請假并妥當安排假期工作，被申請人均不批復假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內累計曠工3次”為由在11月17日當即與申請人解除勞動關系，而申請人連續曠工3.5天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工3次”條件

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇七

申訴人：_________________，男，漢族，19__________年_____月_____日出生，

身份證號：_________________

住址：_________________

通訊方式：_________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

通訊方式：_________________

被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

電話：_________________

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費_________________元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

事實與理由：

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇八

申請書一：

申請人______，女，19___年___月___日出生，住___省___市___區，電話：______。

被申訴人：______有限公司，地址，___市_____路___幢___室。法定代表人：______，電話：______。

就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現申請人依法提出如下請求：

請求事項：

請求準許申請人撤訴。

事實和理由：

申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于二0___年___月___日向貴委申請勞動_____并受理后(案號：(20___)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定，依法申請撤訴，請予準許。

此致

___市___區勞動爭議_____委員會

申請人：

二0___年___月___日

市勞動監察支隊：

我與________公司因________工程勞動爭議一案，經雙方協商調解，________公司已經全額付清所拖欠的農民工工資，雙方就勞動爭議已達成調解協議。現本人向貴支隊提出撤訴申請，請貴支隊依法予以準許。

申請人：________

20____年____月____日

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇九

勞動仲裁申請書的最新范文

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯系方式：______________。

被申請人：______________有限公司，法定代表人：______________，地址：_________________，聯系電話：_________________，郵編：_________________。

仲裁請求事項：

一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業權;

二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協議，裁定被申請人與申請人繼續履行勞動合同。

三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失__________元，交通費：__________元，體檢費：___________元;

四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_________元;

事實及理由：

申請人于_______年_______月_______日進入蘇州b公司，任______工程師一職。試用2個月合格后簽訂勞動合同，合同期限2年，_______年_______月_______日續簽合同，合同編號：_________________。

_______年_______月_______日，申請人參加了被申請人組織的福利體檢。_______年_______月_______日，被申請人單位課長李*找申請人談話，說申請人體檢結果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反復交涉未果。_______年_______月_______日，被申請人單位人事經理給被申請人發郵件并附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。_______年_______月_______日，被申請人被迫離職。以上事實有相關證據證實。

綜上所述，申請人認為，_______年_______月_______日，勞動部和衛生部聯合發布了《關于維護乙肝表面抗原攜帶者就業權利的意見》規定："除國家法律、行政法規和衛生部規定禁止從事的易使乙肝擴散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規定："除國家法律、行政法規和衛生部規定禁止從事的工作外，不得強行將乙肝病毒血清學指標作為體檢標準"。_______年_______月_______日生效的《就業服務與就業管理規定》也作出了類似的規定。

根據我國憲法第三十三、四十二條及相關法律規定，公民有平等就業權利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業權。我國《勞動法》第三條、第十二條規定，勞動者享有平等就業的權利，勞動者就業不應受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規定："任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。

被申請人僅因為申請人是乙肝攜帶者而歧視申請人，不但違規為申請人體檢了乙肝標志物，還強迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業權，還嚴重打擊申請人的就業信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。

申請人認為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關法律中有關公民享有平等就業權和任何單位和個人不得歧視乙肝攜帶者的規定，以及勞動和社會保障部及衛生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴局提出仲裁。

此致

____________市勞動局勞動仲裁委員會

申請人：_________________(簽名，手印)

_______年_______月_______日

附：證據

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇十

申請人：__________________，女，漢族， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：_________________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由：

20__年11月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中20__年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_________________ 勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

工傷待遇爭議勞動仲裁申請書范本篇十一

勞動仲裁申請書

申請人：;性別：;年齡：;民族：;住址：;電話：;郵編：;

被申請人：單位名稱;法定住所：;郵編：;法定代表人：;聯系電話：;

請求事項：

1.裁決被申請人支付終止勞動關系經濟賠償金為一個月工資xx元;

2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資x元;

3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(xx年x月至xx年x月);

4.裁決被申請人為申請人補辦xx年x月各類養老保險;

5.裁決被申請人賠償從xx年x月至xx年6月的休息天加班工資天(/?x)=;

事實與理由

申請人于xx年x月x日正式進入被申請人x公司上班，擔任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于xx公司內控制度薄弱，給申請人的后續工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發展，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態。

因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。?xx年x月x號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在xx年x月x日晚8點至12點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于xx年x月x日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢后金額不符，于xx年x月xx日至xx日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法?裁決，支持申請人的請求。

此致

市xx區勞動局勞動仲裁委員會

申請人：

年?月?日