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民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本(三篇)

格式:DOC 上傳日期:2022-12-25 19:50:24
民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本(三篇)
時(shí)間:2022-12-25 19:50:24     小編:zdfb

在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中,大家總少不了接觸作文或者范文吧,通過文章可以把我們那些零零散散的思想,聚集在一塊。相信許多人會(huì)覺得范文很難寫?接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,我們一起來看一看吧。

民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本篇一

卷 宗 卷 號(hào):__________________________ 調(diào)解日期:__________________________ 立卷日期:__________________________

調(diào) 解 申 請(qǐng) 書

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或 糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng): 特申請(qǐng) 人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。 申請(qǐng)人(簽名) 登記日期 年 月 日

住址,法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)):

民間糾紛受理調(diào)解登記表

糾紛類別: 編號(hào): 當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)): 糾紛簡(jiǎn)要情況: 經(jīng)調(diào)解,于 年 月 日達(dá)成如下協(xié)議: 協(xié)議履行情況: 因調(diào)解不成,于 年 月 日告知當(dāng)事人 因 ,決定不受理該糾紛,告知當(dāng)事人 。 登記人(簽名) 登記日期 年 月 日

調(diào) 查 筆 錄

時(shí)間 地 點(diǎn) 事由 參加人 被調(diào)查人 筆錄: 被調(diào)查人(簽名) 調(diào)查人(簽名)

記錄人(簽名)

調(diào) 解 筆 錄

時(shí)間 地 點(diǎn) 事由 參加人 當(dāng)事人 筆錄: 當(dāng)事人(簽名) 調(diào)解員(簽名) 參加人(簽名) 記錄人(簽名)

人民調(diào)解協(xié)議書

編號(hào):

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)): 糾紛簡(jiǎn)要情況: 經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議: 履行協(xié)議方式、地點(diǎn)、期限: 本協(xié)議一式 份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。 當(dāng)事人(簽名或蓋章) 調(diào)解員(簽名) 年 月 日(人民調(diào)解委員會(huì)印)

回 訪 記 錄

當(dāng)事人 調(diào)解協(xié)議編號(hào) 回訪事由 回訪時(shí)間 回訪情況:

回訪人(簽名) __________________________年 月 日

民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本篇二

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:__________ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人:__________

調(diào)解機(jī)構(gòu):__________

患者的姓名 _______ 年齡______ 性別 ______ 籍貫_____ 住址__________ 職業(yè) __________

協(xié)議地點(diǎn):____________________

患者_(dá)_________于_____年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條:醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條:醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償:__________ (¥_____元 )

第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條: 本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名):__________

醫(yī)方代表人簽字:__________ 醫(yī)方法定代表人(簽章):__________

患方簽字:__________

簽注日期:_____年_____月_____日

民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本篇三

編號(hào):___________________________

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法

定代表人姓名和職務(wù)): 糾紛簡(jiǎn)要情況:

自愿達(dá)成如下協(xié)議 履行協(xié)議方式、地點(diǎn)、期限: 本協(xié)議一式 份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)

調(diào)解員簽字

年 月 日

(人民調(diào)解委員會(huì)印)

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