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遺贈協議書電子版篇一

乙方(受贈人)：_____________

甲乙雙方就遺贈事宜達成協議如下：

一、甲方所有的_____________(寫明遺贈財產的基本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：(寫明證明甲方擁有所有權的證據名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證)。

二、乙方應于每月十日前給付甲方生活費_____________元，醫療補助費_____________元(可以約定其他費用)。

三、乙方應在甲方去世后三十日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。

五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。如果連續三個月不給付費用的，甲方有權終止協議。

六、本協議自xx日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方：_____________乙方：_____________

_______年____月____日_______年____月____日

遺贈協議書電子版篇二

遺贈人：

撫養人：

___因年老，患支氣管炎、肺氣腫等病，身體衰弱。有一子，在邊防部隊某部任連長，已在邊疆安家。我家中無人照料，長期以來依靠內侄__照顧。經雙方邀約，愿意簽訂遺贈撫養協議，并請村長向__，村調解委員會主任__作證，請__縣法律顧問處律師__代書，雙方承諾履行以下協議：

一、__愿將自己的瓦房三間、豬圈一個，建筑面積為117平方米，以及房屋中的一切家具、雜物（計有大床一張、小床兩張，大小方桌各一個、大小立柜各一個、木凳六個、水桶一挑、糞桶兩挑、小農具若干件）全部贈給__。__在__去世后即受領上述全部財產。

二、__保證繼續悉心照顧__，讓老人安度晚年。至__去世之前供給其衣、食、住、行、醫療等全部費用，并保證康__的生活水平保持全村平均水平以上。__的飲食起居的一切照顧由__承擔。__去世后由__負責送終安葬。

三、本協議自簽訂之日起生效。

本協議一式三份，__、__各執一份，村長__保存一份。

立遺囑撫養協議人：___（簽字蓋章）

撫養人：___（簽字蓋章）

證明人：___（簽字蓋章）

___（簽字蓋章）

20__年x月x日

遺贈協議書電子版篇三

合同編號：xxxxxx_

甲方：xxxxxxxxx

身份證號碼：xxxxxx___ 簽訂地址：xxxxxx_

乙方：xxxxxxxxx 簽訂日期：______年____月___日

身份證號碼：xxxxxx___

甲、乙雙方經友好平等協商，就財產遺贈一事，自愿訂立本協議，以資雙方共同遵照執行。

第一條 甲方所有的xxx________號專利，在甲方死亡后贈送給乙方。其詳細信息如下：

1．為xxx（發明、實用新型、外觀設計）專利。

2．發明人/設計人：xxx。

3．專利權人：xxx。

4．專利授權日：xxx。

5．專利號：xxx。

6．專利有效期限：xxx。

7．專利年費已交至xxx。

第二條 乙方應于每月____日前給付甲方生活費____元，醫療補助費____元，直到甲方去世。

第三條 乙方應在甲方去世后____日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

第四條 甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回；甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。

第五條 乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。如果連續____個月不給付費用的，甲方有權終止協議。

第六條 違約責任

合同各方應嚴格按合同的約定履行自己的義務，如果本合同任何一方違反本合同及有關法律法規的規定導致本合同未獲履行和未獲完全履行，違約方應承擔由此引起的全部責任，向守約方支付違約金人民幣元（大寫：）；違約金不足以彌補守約方損失的，違約方還應當賠償守約方遭受的損失，而且守約方有權提前解除或終止本協議書。

第七條 法律適用與糾紛解決方式

1．本合同適用中華人民共和國有關法律，受中華人民共和國法律管轄。

2．本合同各方當事人對本合同有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。雙方約定，凡因本合同發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第種方式解決：

（1）將爭議提交仲裁委員會仲裁；

（2）依法向人民法院提起訴訟。

第八條 其他

本協議—式三份，具有相同法律效力。各方當事人各執一份，其他用于履行相關法律手續。

甲方（簽字）： 乙方（簽字）：

授權代理人：（簽字） 授權代理人：（簽字）

地址：地址：

xx編碼： xx編碼：

聯系電話： 聯系電話：

遺贈協議書電子版篇四

協議編號：_____________

甲方：___________________乙方：___________________

身份證號碼：_____________身份證號碼：_____________

聯系電話：_______________聯系電話：_______________

甲、乙雙方經友好平等協商，就財產遺贈一事，自愿訂立本協議，以資雙方共同遵照執行。

在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：房字____號。

醫療補助費____元，直到甲方去世。

逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回；甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。

逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。如果連續____個月不給付費用的，甲方有權終止協議。

合同各方應嚴格按合同的約定履行自己的義務，如果本合同任何一方違反本合同及有關法律法規的規定導致本合同未獲履行和未獲完全履行，違約方應承擔由此引起的全部責任，向守約方支付違約金人民幣元（大寫：）；違約金不足以彌補守約方損失的，違約方還應當賠償守約方遭受的損失，而且守約方有權提前解除或終止本協議書。

1、本合同適用中華人民共和國有關法律，受中華人民共和國法律管轄。

2、本合同各方當事人對本合同有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。雙方約定，凡因本合同發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第種方式解決：

（1）將爭議提交仲裁委員會仲裁；

（2）依法向人民法院提起訴訟。

本協議—式三份，具有相同法律效力。各方當事人各執一份，其他用于履行相關法律手續。

甲方：_____________________乙方：______________________

住址：_____________________住址：______________________

聯系電話：_________________聯系電話：__________________

開戶銀行：_________________開戶銀行：__________________

賬號：_____________________賬號：______________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

簽訂地點：_________________簽訂地點：__________________

遺贈協議書電子版篇五

甲方(遺贈人)：_________________(寫明姓名、住址)

乙方(受贈人)：_________________(寫明姓名、住址)

甲乙雙方就遺贈事宜達成協議如下：_________________

一、甲方所有的_____________(寫明遺贈財產的基本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：_________________(寫明證明甲方擁有所有權的`證據名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證)。

二、乙方應于每月_____________日前給付甲方生活費_____________元，醫療補助費_____________元(可以約定其他費用)。

三、乙方應在甲方去世后_____________日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。

五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。如果連續_____________月不給付費用的，甲方有權終止協議。

六、本協議自_____________日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方(簽章)：_________________乙方(簽章)：_________________

_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日

遺贈協議書電子版篇六

遺贈人：鄭__，男，1949年8月21日出生，__市人，現住__市__鎮__村__巷8號。

扶養人：世__，男，1986年1月24日出生，__市人，原住__市__鎮__村__7號，現住__市__鎮__村__巷8號。

遺贈人鄭__因母親年老、兄弟姐妹長期工作在外、自己獨身未娶且體弱多病，家中無人照料，近年以來依靠扶養人世__照顧并以父子相稱。經雙方邀約，愿意簽訂遺贈扶養協議，雙方承諾履行以下協議：

一、遺贈人鄭__愿將自己坐落__市__鎮__村__巷8號的舊房屋四間，建筑面積五十平方米多，以及房屋中的一切家具雜物等等全部贈給扶養人世__。扶養人世__在遺贈人鄭__去世后即受領上述全部財產。

二、扶養人葉世平保證繼續悉心照顧遺贈人鄭__，讓老人安度晚年，至遺贈人鄭__去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。遺贈人鄭__的飲食起居一切照顧由扶養人葉世平承擔。遺贈人鄭__去世后由扶養人世__負責送終安葬。

三、為表達誠意，扶養人世__自愿在適當時將自已的姓氏由“世”改為姓“鄭”(即由“世__”更改為“鄭和平”)，并將子女的姓氏改為姓“鄭”。

四、本協議自簽訂之日起生效。

本協議一式三份，遺贈人鄭__、扶養人世__各執一份，__市公證處__辦事處留存一份。

遺贈人：

扶養人：

20__年8月13日簽訂

遺贈協議書電子版篇七

甲方（遺贈人）：_________________

工作單位：_________________

通訊地址：___________________

聯系方式：_________________

身份證號碼：_________________

乙方（受遺贈人）：_________________

工作單位：_________________

通訊地址：___________________

聯系方式：_________________

身份證號碼：_________________

甲乙雙方就甲方去世后，甲方所擁有的財產遺贈事宜達成協議如下：

第一條甲方所有的財產為，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權證明文件附后。

第二條乙方應于每___________月___________日前給付甲方生活費___________元，醫療補助費___________元，其他費用___________元。

第三條乙方應在甲方去世后日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

第四條甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回；甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。

第五條乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。如果連續個月不給付費用，則甲方有權終止本協議。

第六條本協議自簽字/公證之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方（簽字）：_________________乙方（簽字）：_________________

___________年______月_____日___________年______月_____日

遺贈協議書電子版篇八

遺贈人：_____，男，_____歲，_____省_____縣人，住_____縣_____鄉，農民。

扶養人：_____，男，_____歲，_____省_____縣人，住_____縣_____鄉，農民。

_____因年老，患支氣管炎、肺氣腫等病，身體衰弱。有一子，在邊防部隊某地連長，已在邊疆安家。我家中無人照料，長期以來依靠內侄__________照顧。經雙方邀約，愿意遺贈扶養協議，并請村長_____，村調解委員會__________代書，雙方承諾履行以下協議：

一、_____愿將自己的瓦房三間、豬圈一個，建筑面積為_____平方米，以及房屋中的一切家具雜物(計有大床一張、小床兩張，大小方桌各一個、大小立柜各一個、木凳六個、水桶一挑、小家具若干件)全部贈給_____。_____在_____去世后即受領上述全部財產。

二、_____保證繼續悉心照顧_____，讓老人安度晚年。至_____去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。_____的飲食起居的一切照顧由_____承擔。_____去世后由_____負責送終安葬。

三、本協議自簽訂之日起生效。

本協議一式_____份，_____、_____各執一份，村長_____保存一份。

立遺囑扶養協議人：

__________(簽字蓋章) __________(簽字蓋章)

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

證明人：

__________(簽字蓋章) __________(簽字蓋章)

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

遺贈協議書電子版篇九

遺贈人：_______，男，___歲，___ 省___縣人，住___縣___鄉___ 生產隊，農民。

扶養人：_______，男，___歲，___省___縣人，住___縣___鄉、___生產隊，農民。

_______因______________________________。家中無人照料，長期以來依靠_________照顧。經雙方邀約，愿意遺贈扶養協議，并請________代書，雙方承諾履行以下協議：

一、_______愿將自己的房___間，建筑面積為_________平方米，以及房屋中的一切家具雜物（計有_________________件）全部贈給_______。_______在_______去世后即受領上述全部財產。

二、_________保證繼續悉心照顧_______，讓老人安度晚年，至_______去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。_______的飲食起居一切照顧由_______承擔。_______去世后由________負責送終安葬。

三、本協議自簽訂之日起生效。

本協議一式三份，________，_______各執一份，_________保存一份。

立遺囑扶養協議人：_______（簽名蓋章）

_______（簽名蓋章）

證明人：_________________（簽名蓋章）

_________________（簽名蓋章）

_____________年________月__________日

遺贈協議書電子版篇十

甲方（遺贈人、被撫養人）：

住址：

身份證號：

乙方（受贈人、撫養人）：

住址：

身份證號：

第一條 甲方愿意將本協議

第一條中所有的個人財產遺贈給乙方，并由乙方承擔撫養甲方義務；乙方愿意承擔撫養甲方義務，并愿意接受甲方遺贈的財產，為此，就遺贈撫養相關事宜，在雙方平等自愿基礎上經協商一致達成如下協議，雙方共同遵守：甲方所有的如下個人財產在甲方去世后贈與給乙方：風險提示：

遺囑人只能處理個人所有的財產，在司法實踐中，有些遺囑人缺乏這方面的意識，在立遺囑之時，根本沒有想到首先應該先將屬于配偶的部分財產析出，否則一旦發生糾紛上公堂，易導致遺囑部分無效的后果。

除此之外，遺囑人在立遺囑時，應盡量涵蓋所有遺產，同時具明遺產分配的比例等。

（1）房產：

（2）機動車：

（3）存款：

（4）其他財產：

第二條 乙方撫養義務的約定乙方負責甲方的吃、穿、住、行、醫療、養老等撫養義務，撫養義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體為：飲食安排：乙方負責甲方____日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。生活安排：保證甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整潔、常洗常換。同時乙方應于每月____日前給付甲方生活費_____________元。醫療安排：乙方生病應及時安排治療，住院等醫療費用由乙方承擔。同時乙方應于每月____日前給付甲方醫療補助費_____________元。其他安排：_____________________________________________________________________。

第三條 遺贈財產所有權的轉移乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之后____日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續。不需辦理財產所有權轉移手續的，乙方占有即視為已取得遺贈財產。

第四條 遺贈財產的保管、管理和維護責任甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述

第一條列明遺贈的財產（包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等）。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給

第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回；甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權終止協議。因管理遺贈財產發生的費用以及遺贈的財產確需維修的，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足于支付上述費用的，由乙方承擔。

第五條 喪葬事務辦理及費用承擔甲方過世后的喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當地政策和風俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世后留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。

第六條 遺贈撫養協議的執行甲乙雙方一致同意指定村民委員會（_________________居民委員會）負責監督本協議書的履行。

第七條 本協議的解除

1、雙方協商一致可以解除本協議；

2、一方當事人無正當理由拒絕履行協議內容，另一方可以本協議。

3、如果乙方在甲方生前未經其同意處置（包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等）甲方的個人財產，甲方有權解除該協議。

第八條 違約責任

1、甲方單方處置遺贈的財產導致本協議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的扶養費；

2、乙方無故不履行撫養義務導致本協議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養費也不予退回。

第九條 本協議自簽訂之日成立，自公證之日起生效。

第十條 本協議一式三份，具有同等法律效力；甲乙雙方各執一份，市公證處辦事處留存一份。

第十一條 本協議其他未盡事宜，由雙方協商解決。風險提示：

遺囑必須有立遺囑人的簽名，如果遺囑人沒有簽名，盡管遺囑內容真實，但因欠缺形式要件也是無效的。

除了上文所分析的，遺囑在立遺囑人死亡前可以變更、撤銷。若是自書遺囑有些許改動的，建議在改動的地方簽名、按手印，同時注明改動的日期，但最好還是重新再訂立一份遺囑。

甲方（簽字）：

________年____月____日

乙方（簽字）：

________年____月____日

遺贈協議書電子版篇十一

遺贈人：xxx，性別，年齡，漢族，住xxx(稱甲方)

xxx，性別，年齡，漢族，住xxx

撫養人：xxx，性別，年齡，漢族，住xxx。(稱乙方)

甲方系夫妻關系，現年事已高，體弱多病，現經與乙方協商，根據《繼承法》的有關規定，達成本協議，內容如下：

一、由乙方承擔甲方的衣、食、行、醫療、殯葬等費用，直至甲方兩位遺贈人“百年”為止。

二、乙方享有受贈甲方全部財產的權利。包括位于xxx***號房屋五間，西房三間以及其他附屬建筑;甲方的全部生活用品及存款等。

三、甲、乙雙方應信守承諾，自覺履行本協議書的權利義務，永不反悔。

四、雙方指定xxx村民委員會負責監督本協議書的履行。

五、本協議書一式三份，甲、乙雙方和xxx村委會各持一份，具有同等效力。

立遺贈人：簽字(夫妻)

撫養人：簽字

見證人：xxx

xx年x月x日

遺贈協議書電子版篇十二

甲方(遺贈人)：__________

身份證號：__________

乙方(受贈人)：__________

身份證號：__________

甲乙雙方就遺贈事宜達成協議如下：

一、甲方所有的__________，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：__________。

二、乙方應于每月十日前給付甲方生活費__________元，醫療補助費__________元。

三、乙方應在甲方去世后三十日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。

五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。如果連續三個月不給付費用的，甲方有權終止協議。

六、本協議自__________日起生效。

本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方：(簽章)__________

乙方：(簽章)__________

__________年_____月_____日

遺贈協議書電子版篇十三

甲方(遺贈人)：_____________________________

地址:______________________________________

乙方(受贈人)：____________________________

地址:_____________________________________

甲乙雙方就遺贈事宜達成協議如下：

一、甲方所有的生前財產，包括：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(寫明遺贈財產的基本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(寫明證明甲方擁有所有權的證據名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證)。

風險提示;這里所指的生前財產，也就是我們通常所說的遺產，但要注意的是遺產的定義指的是財產所有人生前及死后所有的以合法形式獲取并有權處置的合法財產，所有人以欺詐、脅迫、暴力搶劫等非合法形式獲取的財產或者是遺贈人無權處置的財產不屬于遺贈所指財產，此部分約定不具有法律效力。

二、乙方應于每月十日前給付甲方生活費______元，醫療補助費_____元(還可根據甲乙雙方合意約定其他費用)。

風險提示：遺贈協議是雙務協議，甲乙雙方必須各自盡到贈與、扶養的義務，乙方必須按約定支付甲方生活費、醫療補助費及遵守雙方合意約定的其他費用，盡到扶養義務，否則屬于違反合同約定，甲方(生前)或人民法院(甲方已過世)可隨時撤銷遺贈協議書。

三、乙方應在甲方去世后三十日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。

五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。

如果連續三個月不給付費用的，甲方有權終止協議。

六、本協議自 日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方：____________________________(簽字、蓋章)

乙方：____________________________(簽字、蓋章)

_______年_____月_____日

遺贈協議的注意事項

遺贈協議是指遺贈人與受贈人達成的在遺贈人死亡后將其財產贈送給受贈人，受贈人負責遺贈人生前生活費用或者其他附帶條件的協議。遺贈協議是雙務的，它是公民生前處理自己財產的行為。通常用于無生活來源的人與社會組織之間的互助扶養關系。簽訂遺贈協議應當注意的問題有：

(1)遺贈協議的標的物必須是遺贈人自己所有的財產或者某種權利，遺贈人不能把不屬于自己或者自己無權處理的財產和權利贈送他人，否則，構成侵害他人權益的行為。

(2)遺贈人有負責遺贈財產完好的義務。要明確終止、變更協議的條件。

(3)合同中要寫清楚遺贈人有權處理財產的證明文件，確保遺贈行為的合法有效。

遺贈協議書電子版篇十四

甲方(遺贈人)：__________

身份證號：__________

乙方(受贈人)：__________

身份證號：__________

甲方因年老患病、身體衰弱，又后繼無人，長期以來依靠乙方照顧。經雙方邀約，愿意簽訂遺贈撫養協議，雙方承諾履行以下協議：

甲乙雙方就遺贈事宜達成協議如下：

一、甲方所有的__________，在甲方死亡后贈送給乙方。

其所有權的證明為：__________

二、乙方保證繼續悉心照顧甲方，讓老人安度晚年。至甲方去世之前供給其衣、食、住、行、醫療等全部費用，并保證甲方的生活水平保持全村平均水平以上。甲方的飲食起居的一切照顧由乙方承擔。甲方去世后由乙方負責送終安葬。

三、乙方應在甲方去世后乙方日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。

五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。

如果乙方連續__________月不給付費用的，甲方有權終止協議。

六、本協議自__________日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方：__________

乙方：__________

__________年_____月_____日