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養老院服務協議篇一

甲方（服務機構）：?

乙方（服務對象）：?

丙方（擔?保?人）：

根據《中華人民共和國民法典》及其他有關法律、法規的規定，?甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經協商一致，?簽訂本合同。

第一條?服務內容與要求?1.根據老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級，甲方為乙?方提供約定服務，見《首次服務項目確認表》（附件?1）。?2.服務要求：各方同意養老服務標準按照以下第?項執?行。?（1）《上海市養老機構設施與服務要求》。?（2）其它：?。?

第二條?服務期限?1.服務期限自?年?月?日至?年?月?日。?

第三條?服務費用?1.乙方支付甲方服務費用：人民幣?元/?。?其中床位（托管）費：人民幣?元/?。?護理費：人民幣?元/?。?2.其它：?。?

第四條?支付方式?1.服務費用支付方式選擇以下第?項執行。?（1）按月支付（每月?日前支付當月費用）。?（2）其它?。?2.結算方式選擇以下第?項執行。?（1）現金結算?（2）支票轉賬?

第五條?保證金?1.乙方支付甲方入院保證金：人民幣?元，合同簽訂?之日起?日內支付。本合同終止時根據實際使用情況結清。?

第六條?甲方權利義務?1.取得上海市養老機構執業證書和法人資格證書。?2.在乙方入住期間對其身體狀況進行持續評估，如需變更照護?等級的，應經乙方或丙方同意，并調整相應的服務內容和服務費用，?見《變更事項確認表》（1-3）（附件?3）。?3.按約定對乙方進行照護，如有下列情形之一的，甲方應做出?相應處置：?4?（1）乙方需要外出就醫的，甲方應及時告知丙方，并由丙方攜?乙方就診。緊急情況下，可送急診處置，由此產生的費用由乙方承?擔。?（2）乙方外出就診后所配藥品，甲方按衛生行政部門的相關規?定及醫囑執行。如乙方為中度、重度照護者，甲方還應提供外配藥?品管理服務，并辦理相關藥物交接手續。?（3）乙方出現下列情況之一的，甲方應告知丙方攜乙方外出就?醫。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保護措施。否則，?甲方可按本合同第十條執行。?a）乙方因機能進行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全?的；?b）乙方因認知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全?的；?c）乙方因疾病或其他原因出現精神異常，危及自身或他人安全?的。

第七條?乙方權利義務?1.如實告知健康狀況和藥品使用情況，并填寫《首次入住健康?狀況介紹》（附件?2）。?2.配合甲方做好持續評估，確認照護等級。?3.入住期間配合甲方管理，并遵守下列規定：?（1）貴重物品不宜帶入院內，如有帶入自行保管。?5?（2）未經甲方許可，不得使用自帶家用電器。?（3）吸煙者應在指定地點吸煙。?（4）照護等級評估為中度、重度的，外出就醫所配藥品應委托?甲方管理，并與甲方明確約定（約定內容見本合同第十二條）。?（5）出院時，應及時清理物品，結清相關費用。?

第八條?丙方權利義務?1.有權了解乙方的生活情況，并可對甲方的照護工作提出意見?和建議。?2.當乙方無法履行告知義務時，應向甲方如實告知乙方的健康?狀況和用藥情況，并填寫《首次入住健康狀況介紹》（附件?2）。?3.對乙方入住期間的費用及造成的經濟損失等承擔連帶保證責?任。?4.在乙方入住期間配合甲方管理：?（1）對甲方反映的有關乙方事宜，應配合甲方共同處理。?（2）乙方需外出就醫的，應及時攜乙方到醫院就診，根據醫囑?執行，并向甲方如實告知乙方的就醫情況。?（3）聯系方式如有變動，應及時以書面方式告知甲方。?（4）當乙方不能自行處理時，辦理乙方相應的費用結算，物品?清理等事宜。

第九條?保險?1.甲、乙、丙三方可協商一致辦理相關保險事宜。?6?2.甲方?（應填同意或不同意，打√無效）投保“養老?機構責任險”。?3.乙方?（應填同意或不同意，打√無效）投保“入住?老人意外險”。?

第十條?合同的解除?1.有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同：?（1）乙方出現精神障礙，已經危及自身或他人人身、財產安全?的。?（2）乙方患有必須隔離治療的傳染病。?（3）逾期?月未支付費用（不得少于?2?個月）。?（4）乙方連續請假外出超過?天（不得少于?30?天）。?2.有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同：?（1）甲方喪失養老機構執業資格的。?（2）不符合消防安全、衛生防疫、食藥監等相關行政主管部門?的規定要求，受到行政處罰的。?（3）因甲方原因造成乙方人身傷害的。?

第十一條?違約責任?1.甲方未按合同約定提供服務，給乙方造成損失的，應予以賠?償。?2.乙方逾期支付服務費用的，每逾期一天應按逾期支付部分?費用的?%向甲方支付違約金。?7?3.其他違約責任：?。?

第十二條?其他約定?1.外出約定：?。?2.委托發放外配藥品約定：?。?3.其它約定：?。?

第十三條?爭議解決方式?合同各方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解；也?可提請上海仲裁委員會仲裁（不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的?................，.?請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去?.................）。?

第十四條?附則?1.本合同未盡事宜，可另行協商簽訂補充協議。?2.本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。?3.本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、?乙、丙三方各執一份。?

本合同附件：1.《首次服務項目確認表》?2.《首次入住健康狀況介紹?》?3.《變更事項確認表》（1-3）?

甲方（服務機構）：?名?稱?住所（址）?郵編?法定代表人?聯系電話簽字/蓋章?

乙方（服務對象）：?姓?名?性?別?出生年月?身份證號?住所（址）?戶籍所在地?郵編?簽字/蓋章

丙方（擔保人）：?姓?名?性?別?出生年月?身份證號?住所地?戶籍所在地?郵編?與乙方關系?聯系電話簽字/蓋章?簽約日期?年?月?日?

附件?1?首次服務項目確認表?姓?名?性別?出生年月?入住區域?床號?照護等級?評估日期?服務項目?服務內容?合計?進食?a?喂食?□?b?飲水?□?c?食物切碎或攪拌?□?提供?項服務?a?漱口?□?b?刷牙?□?c?洗臉?□?d?洗手?□?e?義齒清潔?□?f?口腔護理?□?g?梳頭?□?h?洗腳□?i?清洗會陰部?□?j?剃須?□?k?修剪指（趾）甲?□?修飾?洗浴?l?洗頭?□?m?理發?□?n?洗浴?□?提供?項服務?穿（脫）衣?a?部分幫助穿脫?□?b?完全幫助穿脫?□?c?部分幫助更換?□?d?完全幫助更換?□?提供?項服務?如廁?a?提醒如廁?□?b?扶助如廁?□?排泄?c?協助使用便器?□?d?更換尿布?□?e?清潔皮膚?□?提供?項服務?a?協助站立?□?b?協助行走?□?c?協助上下樓?□?移動?d?協助使用助步器?□?e?協助使用輪椅?□?提供?項服務?壓瘡護理?a?定時翻身?□?b?清潔皮膚?□?提供?項服務?a?部分幫助整理床單位?□?b?完全幫助整理床單位?□?物品整理?c?部分幫助整理衣物?□?d?完全幫助整理衣物?□?提供?項服務?用藥?a?保管藥品?□?b?發放藥品?□?c?幫助服藥?□?提供?項服務?膳食?a?一日三餐?□?b?特殊飲食?□?c?送餐?□?提供?項服務?洗滌?a?衣物洗滌?□?b?被褥洗滌?□?c?尿布洗滌?□?提供?項服務?其它?a物品清潔、消毒?□?b預防保健?□?c社交娛樂?□?提供?項服務?約定服務?甲方代表簽字?甲方蓋章?乙/丙方簽字?年?月?日?年?月?日?注：1.根據入住老年人的照護等級確定相應服務內容。?2.“服務內容”一欄在確認內容后的“□”內打勾。?3.“合計”一欄在“提供?項服務”內填寫字母。?10?附件?2?首次入住健康狀況介紹?乙方姓名?性別?出生年月?入住部門?床號?照護等級?評估日期?丙方姓名?與老人關系?既往疾病介紹?□慢性支氣管炎?□肺氣腫?□肺源性心臟病?□支氣管哮喘、擴張?□氣胸?□慢性心衰?□心律失常?□高血壓?□冠心病?□心臟瓣膜病?□心肌病?□脈管炎?□肺結核?□消化道出血?□胃潰瘍?□結腸炎?□膽囊炎?□膽結石?□肝炎?□肝硬化?□腎功能不全?□腎炎?□泌尿系結石?□前列腺炎?□甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節）?□糖尿病?□骨質疏松?□痛風?□關節炎?□紅斑狼瘡?□貧血?□腦出血?□腦梗塞?□帕金森氏綜合癥?□重癥肌無力?□癲癇?□美尼爾氏綜合征?□老年性癡呆?□抑郁癥?□焦慮癥?□腫瘤?□白內障?□青光眼?□皮膚病?其它疾病?現有疾病介紹?□慢性支氣管炎?□肺氣腫?□肺源性心臟病?□支氣管哮喘、擴張?□氣胸?□慢性心衰?□心律失常?□高血壓?□冠心病?□心臟瓣膜病?□心肌病?□脈管炎?□消化道出血?□胃潰瘍?□結腸炎?□膽囊炎?□膽結石?□肝硬化?□腎功能不全?□腎炎?□泌尿系結石?□前列腺炎?□甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節）?□糖尿病?□骨質疏松?□痛風?□關節炎?□紅斑狼瘡?□貧血?□腦出血?□腦梗塞?□帕金森氏綜合癥?□重癥肌無力?□癲癇?□美尼爾氏綜合征?□老年性癡呆?□抑郁癥?□焦慮癥?□腫瘤?□白內障?□青光眼?□皮膚病?其它疾病?現服藥情況?注：1.乙方申請入住甲方時，由乙方或丙方填寫，介紹乙方所患疾病情況。?2.在“□”內用“√”表示確認患有的疾病。?11?附件?3?變更事項確認表（1-3）?變更事項確認表（1）?姓?名?性別?出生年月?入住區域?床號?照護等級（首次）?評估日期?變更事項?變更后的狀況?變更后簽章?第一次變更?照護等級?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?照護?等級?第二次變更?照護等級?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?第一次變更?床位（托管）費：人民幣?元/月?護理費：人民幣?元/月?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?付費?標準?第二次變更?床位（托管）費：人民幣?元/月?護理費：人民幣?元/月?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?12?變更事項確認表（2）?姓?名?性別?出生年月?入住區域?床號?照護等級（首次）?評估日期?變更事項?變更后的狀況?變更后簽章?第一次變更?增加服務內容?減少服務內容?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?照護?內容?第二次變更?增加服務內容?減少服務內容?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?13?變更事項確認表（3）?姓?名?性別?出生年月?入住區域?床號?照護等級（首次）?評估日期?變更事項?變更后的狀況?變更后簽章?第一次變更：?1.乙方?（應填寫能或不能）自主決定外出。?2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行?承擔。?注：外出時請帶好個人信息卡。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?外出?約定?第二次變更：?1.乙方?（應填寫能或不能）自主決定外出。?2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行?承擔。?注：外出時請帶好個人信息卡。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?第一次變更?1.乙方外出就醫所配藥品?（應填寫委托或不委托）甲方按醫囑發放。?2.甲方?（應填寫接受或不接受）?乙/丙方委托：外出就醫所配藥品按醫?囑發放。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?委托?發放?外配?藥品?約定?第二次變更?1.乙方外出就醫所配藥品?（應填寫委托或不委托）甲方按醫囑發放。?2.甲方?（應填寫接受或不接受）?乙/丙方委托：外出就醫所配藥品按醫?囑發放。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?）

養老院服務協議篇二

養老院服務協議

甲方（養老院）：

法定代表人：

住所地：

電話：

乙方：（入住老人）

姓名：

年齡：

性別

身份證號：

原單位：

丙方（親屬或本市擔保人）

親屬姓名：

與入住人的關系：

工作單位：

身份證號：

住所地：

聯系電話：

擔保人姓名：?



協議總則

一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循《_____》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規范》、《養老機構管理辦法》及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本協議。

二、各方簽約表明：

甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，并接受本協議的約束。

乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務，自主簽約并接受本協議的約束。

丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔連帶責任。

三方均確認，協議內容已仔細了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權利和義務。

三、情形變遷時，得訂立補充協議。

任何一方認為有必要，可訂立補充條款。?

協議分則

一?甲方的基本權利和義務

一、提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫療保健等服務設施配套。配備與服務規模相適應的具有專業知識、技能的醫療護理人員和服務人員（無醫務室的應有與其簽約的專業醫院負責老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規范》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環境舒適、潔凈；

二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護）提供相應的服務，注意營養，根據老人的需要或遵醫囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間，保持室內潔凈。定期幫助老人洗澡、理發，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養均衡；

三、醫療護理的義務。基于保護入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執行康復計劃。老人突發疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案并嚴格實行程序化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，養老機構有告知和警示的義務。

四、滿足老人精神文化生活需要的義務。經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關系。

五、對乙方需要的其他服務，由本協議三方另行補充并作為本協議附件。

二?乙方的基本權利和義務

一、遵守規章，接受管理。入住前要如實向養老機構反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。

二、遵醫囑。醫療護理及康復訓練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治療。

三、及時交納費用。對偶發性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。

四、乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同；

五、家屬及單位應經常與老人溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知養老機構，否則，應承擔由此引起的一切后果。

三?丙方義務

一、丙方應保證至少?星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應向甲方支付違約金______元。

二、丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。

三、丙方未經甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。

四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責任。

五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。

四?三方安全義務

一、甲方在樓前設置門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記；

二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任；

三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任；

四、未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他設備。

五、乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：?

1、?在房間內保管貴重物品；

2、?會見可能有糾紛的客人；

3、?認為自身安全受到他人_____；

4、?對自己的疾病及需要的護理內容，說明范圍并不限于入院前查體的結果；

5、?服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；

6、?對于某種器材或設備的使用方法不明；

六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區域設置警示標志。

七、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意；

八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負責；

九、乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排；

十、在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方，并協助丙方辦理有關手續。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任；

十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任。

十二、非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。

十三、乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯系轉院或甲方協助聯系轉院。仍堅持留在甲方處發生意外，甲方不承擔責任。

五?服務費用乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：______。

一、乙方需向甲方支付如下固定費用：

1、床位費每月?______元。

2、伙食費每月?______元。

3、冬季取暖費每月?______元。

5、交納押金?______元。

6、電費（指自帶家用電器并經同意者），根據家電功率核定每月的_____。

7、其他約定的服務_____計?______元。

8、每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續10天以上不在養老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。

二、固定費用按月_____須由乙方在費用發生5日前支付，乙方也可與甲方協商其他付費辦法；

三、乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收取；

四、乙方損壞甲方物品，應照價賠償；

五、乙方必須遵守甲方的各項規定和制度；

六、在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：

1、?醫療費用；

2、?喪葬費用；

3、?違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失；

七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。?

協議附則

一?單方協議解除

一、以下情況下甲方可解除協議：

1、?甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力；

2、?乙方患傳染博精神病；

3、?乙方有過度暴力、自殘、_____、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，并有多名老人投訴；

4、?乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；

5、?乙方未按時繳納有關費用或賠償金；

6、?乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。

二、如甲方違反本協議中的甲方義務，乙方可解除協議；

三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方；

四、合同解除后，甲方應按規定退還尚未發生但已預交的費用；

五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還；

六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協議費用》一節發生的賠償金。

二?違約責任除本協議已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金____元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。

三?解決爭議的辦法各方在履行本協議過程中發生糾紛時，由當事人協商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各方仍需履行本協議。

四?其他條款

一、協議一式三份，甲乙丙三方各執一份，同等效力；

二、本協議未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。

五?補充條款

（不足可附頁）

甲方：（蓋章）

法定代表人：

委托人：

乙方：（入住老人本人簽名）

姓名：

丙方（親屬簽名）

親屬姓名：

擔保人姓名（簽名）：

協議簽訂時間：?年?月?日

養老院服務協議篇三

合同編號：________________

本合同適用于具有完全民事行為能力、自己有能力負擔全部費用，但需要第三方提供保證擔保的入住老人。此種情況下，甲方(養老服務機構)：

法定代表人：________________

地址：_________________

電話：_________________

郵編：________________

乙方(入住老人)姓名：________________性別：________________出生年月：________________

身份證號：_________________

家庭住址：_________________

監護人(保證人，包括但不限于入住老人的法定贍養義務人、其他親屬、原單位或其他自愿擔任入住老人擔保人的單位或個人)

監護人為個人的，填寫：

姓名：______________性別：________________身份證號：_____________

與乙方關系：________________

住址：__________________

工作單位：__________________辦公地址：________________郵政編碼：________________

通訊地址：_____________郵政編碼：________________辦公電話：________________

家庭電話：________________手機號：________________

監護人為單位的，填寫：_________________

單位名稱：_____________

法定代表人(或負責人)：_________________

通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

聯系人：_________________手機號：_____________

辦公電話：_____________