自查自糾有助于個體發(fā)現(xiàn)自身存在的問題和不足，提高自我認(rèn)知和自我管理能力，促進個人成長和進步。通過不斷的自我審視和改進，個人可以不斷完善自己，實現(xiàn)個人成長‌，下面小編在這里為大家精心整理了幾篇醫(yī)療質(zhì)量管理工作自查自糾報告范文，希望對同學(xué)們有所幫助，僅供參考。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作自查自糾報告范文1

根據(jù)xxx衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不到位

個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象

個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之

一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質(zhì)量的管理。

在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。進一步加大醫(yī)院感染知識的培

訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。   根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

xxxx醫(yī)院xxxx

醫(yī)療質(zhì)量管理工作自查自糾報告范文2

XXXX區(qū)衛(wèi)健局：

根據(jù)市里檢查兄弟醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的問題，運動醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，針對21類55個共性問題，為全面提升醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院組織各有關(guān)部門進行了自查自糾，現(xiàn)將具體情況匯報如下，不當(dāng)之處，請批評指正。

（一）醫(yī)療機構(gòu)部署行動情況方面。醫(yī)院尚未制定全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實施方案。

整改計劃：本周五之前完成XXXX醫(yī)院全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實施方案。

整改時限：一周內(nèi)完善。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（二）健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和優(yōu)化質(zhì)量安全工作機制方面。

醫(yī)院設(shè)立了院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。各科室成立了由科主任擔(dān)任組長的科室質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，嚴(yán)格落實各部門各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開的專門會議，研究本部門本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。下一步需加強全面質(zhì)量管理上下功夫。

整改計劃：每月對照《醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)安全專項整治現(xiàn)場審查表》逐一自查自糾，按照全面質(zhì)量管理的要求完善《質(zhì)控簡報》，對存在的問題進行在院周會上通報并提出整改的時間表。堅持每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，規(guī)范記錄會議紀(jì)要。督促各部門各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會議，研究本部門本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

整改時限：一月內(nèi)完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（三）完善質(zhì)量安全管理制度方面。

1、醫(yī)院正組織職能科室對部分制度進行修訂完善。

2、核心制度落實情況。三級查房制度存在的問題，個別醫(yī)生存在對住院病人的病史病情治療情況未進行深入全面分析，反映不出上級醫(yī)師的水平缺少實質(zhì)內(nèi)涵，內(nèi)容雷同，上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時；會診制度存在問題，會診單書寫簡單；部分交接班記錄書寫不及時，內(nèi)容簡單，重點不突出，有漏簽名現(xiàn)象。疑難病例討論制度需進一步完善。

整改計劃：1、根據(jù)上級衛(wèi)健部門的要求不斷完善修訂醫(yī)院管理各項制度制度。2、嚴(yán)格十八項核心制度的培訓(xùn)落實。規(guī)范三級查房制度的落實，對住院病人的病史病情治療情況進行深入全面分析，充分反映上級醫(yī)師的水平和實質(zhì)內(nèi)涵，嚴(yán)格上級醫(yī)師對查房記錄的審簽及時規(guī)范；規(guī)范會診制度和交接班記錄的書寫；完善疑難病例討論制度。

整改時限：一月內(nèi)完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（四）落實國家質(zhì)量安全改進目標(biāo)方面。進一步落實國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)，對項目項目分工，各牽頭科室進行監(jiān)督跟進。

整改時限：一月內(nèi)完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（五）規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理方面。

1、醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單未按規(guī)定公開，手術(shù)分級管理目錄未根據(jù)醫(yī)院實際情況進行管理和修訂，未對開展醫(yī)療技術(shù)，特別是手術(shù)進行質(zhì)量評估分析，醫(yī)師檔案內(nèi)的相關(guān)資料不齊全，手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度落實不足，難以體現(xiàn)動態(tài)管理過程。手術(shù)分級管理制度更新不及時，流程不規(guī)范，三四級手術(shù)未做到逐項授權(quán)，4級手術(shù)前未嚴(yán)格落實多學(xué)科討論。2、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度未嚴(yán)格落實。新技術(shù)新項目開展前評估工作不足。

整改計劃：1、醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單盡快按規(guī)定公開。2、手術(shù)分級管理目錄根據(jù)醫(yī)院實際情況進行管理和修訂，對開展醫(yī)療技術(shù)，特別是手術(shù)進行質(zhì)量評估分析。3、醫(yī)師檔案內(nèi)的相關(guān)資料盡快補充完善齊全。4、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度盡快落實，以體現(xiàn)動態(tài)管理過程。5、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度嚴(yán)格落實。新技術(shù)新項目開展前評充分估。

整改時限：一月內(nèi)完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（六）開具證明文書管理情況。

整改計劃：1、要求醫(yī)院各項證明書寫規(guī)范，內(nèi)容詳細(xì)，登記全面。2、醫(yī)院相關(guān)證明管理資料及時更新。

整改時限：一月內(nèi)完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（七）提升急診質(zhì)量方面。目前我院尚未開展急診急救工作。

整改計劃：下一步醫(yī)院將逐步完善綠色通道文件管理，配備必要的合格的急診人員，按照山東省急診科建設(shè)與管理指南的要求，滿足正常值班需求。醫(yī)院急救車、急救藥品按要求配備，配齊車載搶救設(shè)備。

整改時限：一月內(nèi)完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（八）改善門診質(zhì)量方面。

1、醫(yī)院門診搶救車配備藥物器械不全，無供氧設(shè)備，無氣道管理設(shè)備，醫(yī)院無門診搶救預(yù)案及搶救藥品設(shè)施。2、門診病歷書寫簡單，預(yù)檢分診制度落實不到位。

整改計劃：1、盡快完善門診搶救車配備藥物器械、供氧設(shè)備、氣道管理設(shè)備2、盡快完善門診搶救預(yù)案及搶救藥品設(shè)施。3、加強門診病歷書寫的培訓(xùn)和預(yù)檢分診制度落實。

整改時限：一月內(nèi)完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（九）日間診療質(zhì)量管理情況。我院暫未開展日間手術(shù)。

（十）手術(shù)分級管理目錄，手術(shù)授權(quán)管理，手術(shù)安全保障方面

1.手術(shù)分級管理目錄不全

整改時限：一周內(nèi)完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（十一）醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告情況。藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療相關(guān)不良事件上報較少，無法起到改進醫(yī)療質(zhì)量的目的。

整改計劃：加強藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療相關(guān)不良事件上報的培訓(xùn)和管理，起到改進醫(yī)療質(zhì)量的目的。

整改時限：長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（十二）醫(yī)療設(shè)備設(shè)施定期巡檢方面。

整改計劃：加強部分床旁檢驗設(shè)備，如便攜式床旁血糖檢測儀等，日常監(jiān)測和室間質(zhì)控統(tǒng)一規(guī)范。

整改時限：長期堅持。

責(zé)任科室：xxxx。責(zé)任人：xxxx

（十三）質(zhì)控中心的支持情況。我院無掛靠的質(zhì)控中心。

（十四）病歷書寫方面。門診電子病歷病例內(nèi)容書寫簡單，住院病歷中存在復(fù)制粘貼問題，違反病歷書寫基本規(guī)范的情況。病歷中相關(guān)核心制度要求記錄不完善。

整改計劃：加強病歷書寫基本規(guī)范和十八項核心制度的培訓(xùn)。嚴(yán)禁復(fù)制粘貼問題，嚴(yán)禁篡改病歷記錄時間。病歷記錄，病程記錄按規(guī)定及時書寫記錄等。病歷中相關(guān)核心制度記錄完善。

整改時限：逐步完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（十五）病歷內(nèi)涵質(zhì)量方面。（1）部分病歷缺乏內(nèi)涵分析歸納和總結(jié)，無法體現(xiàn)病情變化及診  療思路。（2）檢查檢驗用藥部分無合理分析（3）心電圖報告無醫(yī)師簽字（4）住院通知單無醫(yī)保及住院確認(rèn)簽章。

整改計劃：加強病歷書寫基本規(guī)范、十八項核心制度、三基三嚴(yán)的培訓(xùn)。

整改時限：逐步完善，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人XXXX

（十六）合理使用藥品耗材方面。(1)無藥品引進備選制度。（2）未成立處方工作小組，處方審核方面工作欠規(guī)范（3）易混淆藥品無警示標(biāo)示（4）高警示藥品管理有待加強，（王云芳）

整改時限：立即整改，長期堅持。

責(zé)任科室：XXX責(zé)任人：XXX

（十七）護理核心制度落實及質(zhì)量管理方面。部分核心制度如分級護理制度、查處制度，醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理制度，還未能按照最新國家下發(fā)的有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文件及醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的事宜進行修訂，（1）病情護理病理記錄不能體現(xiàn)專科特點，內(nèi)涵不足，（2）護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)不統(tǒng)一，信息化程度低，指標(biāo)數(shù)據(jù)反饋追蹤困難。（3）部分護理人員缺乏持續(xù)質(zhì)量改進意識，不能利用改進工具對不良事件進行整改，分析不良事件時未找出真正原因。（4）臨床科室的血血糖儀的室間自控。

整改時限：立即整改，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（十八）院感制度落實情況和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)廢管理情況。（1）消毒液配制不及時（2）銳器盒使用不規(guī)范（3）開啟的棉簽未寫開啟時間（4）醫(yī)療廢物運送不規(guī)范

整改時限：立即整改，長期堅持。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

XXXX醫(yī)院

2024年X月25日