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對定點醫療機構的專項檢查篇一

加強基金監管是各級醫保部門首要任務，各轄市（區）醫保部門、各級衛生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫院騙保事件為問題導向，堅決貫徹落實黨中央、國務院、省關于加強基金監管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規定時間內完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監管責任，有效防范化解基金風險。

（一）檢查對象

本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫保定點醫療機構，重點在縣、區級人民醫院、一級醫療機構、民營醫療機構、社區衛生服務站及村衛生室。

（二）檢查方式

1.組織屬地監管為主，市醫保局統籌利用好所屬各市、區檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊夜檢，實現監督檢查全覆蓋無死角。

2.通過醫保智能監控信息系統，研判年底定點醫療機構上傳醫保數據異常性，篩查轄區內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況，有針對性開展有因檢查。

（三）檢查內容

1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。

2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。

3.其他違規使用醫保基金的行為。通過超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復收費、虛計多記數量等方式違規計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫保基金的行為。

（一）加強組織領導，壓實監管責任。市醫保局、市衛健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領導，建立分管局長為組長的工作小組，聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監督檢查責任。

（二）加大宣傳力度，強化社會監督。鼓勵動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內類似問題、類似醫療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。專項治理期間發現的典型案例，發現一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

（三）依法依規檢查，加大懲戒力度。違法違規行為一經查實，要依法依規從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規違約的定點醫療機構。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫療機構，責令退回醫保基金，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監察、衛生健康、市場監管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。醫保部門、衛生健康部門及其工作人員，經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責；涉嫌違反相關法律法規的，移交有關主管部門依法處理。要按規定實施信用信息公開，加大信用聯合懲戒。

各轄市（區）醫療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫保局。于2021年1月29日前，向市醫保局報送定點醫療機構專項治理“回頭看”情況總結報告。

對定點醫療機構的專項檢查篇二

各縣市區醫療保障局、衛生健康局、南湖新區醫保部門，市局機關各科室、各直屬單位：

為進一步鞏固“醫保清風”打擊欺詐騙保專項治理工作成果，切實堵塞定點醫療機構欺詐騙取醫保基金漏洞，根據國家醫保局辦公室、國家衛生健康委辦公廳《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（醫保辦發〔2020〕58號）和省醫療保障局、省衛生健康委《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（湘醫保發〔2020〕50號），現決定在全市范圍內開展定點醫療機構“醫保清風”專項治理“回頭看”，集中打擊“假病人、假病情、假治療”等違法違規使用醫保基金行為。特制定本工作方案：

近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣多家定點醫療機構誘導住院、虛假住院等涉嫌套取醫保基金問題，性質惡劣，影響極壞，反映出欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫保基金監管仍存漏洞、基層監管責任尚未壓實。各縣（市）區局要充分認識做好醫保基金監管工作的復雜性、長期性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要政治責任，必須引起高度重視，舉一反三，持續堵漏洞、強監管、嚴懲處，確保基金安全。

成立岳陽市定點醫療機構“醫保清風”專項治理“回頭看”工作領導小組，全面部署全市定點醫療機構專項治理“回頭看”工作，研究解決工作中的重大問題。

辦公室設在市醫保局基金監管科，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，收集總結工作情況等，市醫保局基金監管科科長石磊兼任辦公室主任。

本次專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫保定點醫療機構。時間自發文之日起，至2021年1月31日結束。

（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。

（一）通過醫保經辦系統、智能審核與監控系統、大數據分析等各種手段，全面篩查轄區內?2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近、近親屬關系及同居住地人員“同進同出”等疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算數據，為專項檢查提供數據支持。

（二）通過現場核查、病歷審查、走訪調查等方式，確保監督檢查全覆蓋。

（一）設立舉報電話。市局及縣（市）區局要設立專門的舉報電話，并在醫保經辦窗口、各協議醫療機構顯要位置公布舉報電話，加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監督，積極提供舉報線索。要安排專門工作人員值守接聽，記錄舉報內容，建立舉報線索臺賬，并注意保護舉報人的個人信息。全面落實《湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》舉報獎勵措施，對符合條件的舉報人員實行“快獎”、“重獎”。

（二）全面宣傳警示。各縣（市）區局要及時通過會議、培訓、上門宣講、發送告知書等多種方式向轄區內所有定點醫療機構通報太和縣案件查處情況，及此次專項治理“回頭看”工作部署，全面展示黨和國家打擊誘導住院、虛假住院，肅清欺詐騙保行為的堅定決心與強力手段，全面震懾與遏制可能存在的欺詐騙保行為或者行為傾向。

（三）全面監管稽查。各縣（市）區局要整合各方資源，集中專門力量，結合平時舉報線索，創新工作方式，采取分組分片區，逐一排查轄區內定點醫療機構誘導住院、虛假住院等欺詐騙保行為，實現監管稽查全覆蓋無死角。

（四）開展專項抽查。本次專項治理“回頭看”，將抽調市縣（區）兩級精干力量組成聯合檢查組，采取交叉檢查的方式對全市轄區內醫保定點醫療機構進行抽查。檢查組成員主要由醫保基金監管、事務中心、稽核中心工作人員和第三方服務人員組成。市醫療保障事務中心抽調3名人員、市醫療保障稽核中心抽調9名人員；各縣（市）區醫保部門各抽調2名業務骨干；創智和宇、長信暢中、泰陽網絡公司各選派1名大數據分析員；第三方服務人員由市局通過購買服務方式安排。專項工作組下設6個檢查小組，具體負責現場檢查的組織與實施。具體人員分組、被檢查單位由市醫保局、市衛健委按照“雙隨機一公開”方式隨機抽取，于檢查前另行通知。

（一）加強組織領導。醫保、衛健部門是本次專項治理“回頭看”工作的牽頭單位，要緊密協同公安、市場監管、紀檢監察等有關部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，確保專項治理取得實效。

（二）聯合從嚴懲戒。定點醫療機構經查實存在欺詐騙保行為的，由醫保部門責令退回醫保基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責令定點醫療機構暫停醫保服務協議或解除協議；對定點醫療機構相關醫務人員，由衛健部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員或者其他直接責任人員，依法依規給予處理。醫保、衛健等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規的，移交有關主管部門依法處理。

（三）嚴肅工作紀律。參檢工作人員應依法依規開展檢查，不得跑風漏氣，對發現的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護短。嚴格遵守市委九條規定和醫保工作人員十二條禁令，處處維護醫保工作人員的良好形象。

對定點醫療機構的專項檢查篇三

根據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》（安徽省人民政府第284號令）文件精神和省醫保局《安徽省基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》、《安徽省基本醫療保險定點零售藥店服務協議》、《安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》及其實施細則（試行）等相關規定，按照國家、省、市關于開展打擊欺詐騙保、維護基金安全專項行動要求，并結合我區實際特制定本方案。

通過對全區醫保定點醫藥機構醫保基金監管“全覆蓋”，加強對全區各醫保定點醫療機構與定點零售藥店管理，規范醫保定點服務行為，依法依規強化監管、堵塞漏洞，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫保基金長效監管制度，切實維護參保人員合法權益。

包括日常監管、專項檢查（含各部門聯合檢查）、雙隨機檢查、第三方審核、重點回頭看檢查、網絡數據分析監測等方式。

日常監管：主要核查各定點醫藥機構遵守《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》、執行《安徽省基本醫療保險定點服務協議》的監督管理，是“全覆蓋”監管的主要手段。

專項檢查（含各部門聯合檢查）：主要是根據上級有關部門的醫保工作實際情況，在特定時期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點監督檢查。

雙隨機檢查：隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員進行的監督檢查。

第三方審核：由第三方審核機構，對定點醫療機構醫保住院病案的抽查審核。

重點回頭看檢查：是在日常監管、專項檢查、雙隨機檢查及第三審核中突出的、集中的問題進行回頭檢查。

網絡數據分析監測：是對各定點機構醫保信息數據進行整理分析、測算，監控違法、違規現象等。

20-年對全區所有定點醫藥機構實現100%全覆蓋檢查，檢查監管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進行一次。

監管檢查工作是省市區打擊欺詐騙保專項行動的工作重點，是專項行動的深化與延伸，為強化工作職責，落實責任，成立兩個工作小組，每組5名成員（其中含隨機抽取醫保專家庫成員2名），在各批次監管檢查中交叉執行。

即日起至20-年年底。

（一）規范醫保行為。通過監督檢查，核對全區基本醫療保險定點醫藥機構的基本數據，完善定點醫藥機構基本臺賬。檢查中要宣傳醫保各項政策要求和法律法規規定，對發現的各種不規范行為，及時指出，要求整改，并予以記錄。情節嚴重的，采取暫停結算、拒付（追回）費用、扣除違規費用、終止協議等手段給予糾正。通過監督檢查中的宣傳教育、糾錯改正，使我區各定點醫藥機構的行為進一步得到規范。

（二）嚴查違法騙保行為。對發現違法違規行為，依法依規從嚴、從快、從重給予行政處罰。加強與衛健、公安、市場監管、審計、監察等部門密切配合，移交相關違法違規線索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

（三）建立長效機制。認真梳理檢查工作中發現的問題，結合我區工作實際，創新監管手段，提升監管能力，堵塞風險漏洞，建立健全基金長效監管制度體系。加快醫保基金監管誠信體系建設，建立激勵約束機制，強化醫藥服務機構和參保人員責任意識，自覺維護醫保基金安全。

（一）定點醫療機構

1、定點醫療機構監督檢查《醫保醫療服務協議》遵守情況、《醫療價格服務目錄》遵守情況、《醫保藥品目錄》遵守情況、《醫保醫師協議》簽訂及遵守情況；

2、是否存在重復、分解、過度、超限制范圍、冒名頂替、掛名住院等違規診療行為；

3、是否存在降低入院標準、掛床住院情況；

4、是否存在用藥不規范行為：超量用藥、重復用藥、超限制范圍用藥等；

5、是否存在以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動，誘導醫療消費等；

6、是否存在未經批準擅自使用診療項目，并納入醫保基金支付行為；

7、定點醫療機構醫保協議醫師積分考核，按照《安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》（皖醫保發〔20-〕12號）文件執行，對存在違規行為的醫保醫師，現場告知扣分處理事項，并出具《醫保醫師扣分告知書》。

8、其他違反基本醫療保險規定的行為。

（二）定點衛生室或診所

監督檢查包括《醫保醫療服務協議》遵守情況。參保就診人員就診時是否嚴格核驗身份信息，門診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務，其他違反基本醫療保險規定的行為。

（三）?定點零售藥房

監督檢查包括《醫保定點零售藥店服務協議》遵守情況，營業證照（《藥品經營許可證》、《營業執照》、《執業藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執業藥師是否在崗。店內是否擺放、銷售除經營藥品、醫療保健器械、消毒用品、醫用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內經營區域），其他違反基本醫療保險規定的行為。

城區內定點醫藥機構均系市、區兩級醫保共同定點，為避免多點檢查、重復檢查等現象，與市局會同協商，由市局統一安排采取聯合檢查和日常監管相結合。

認真謀劃，熟練掌握醫保法規政策，根據打擊欺詐騙保專項行動部署和要求，有重點、有針對性的監督檢查，務求“全覆蓋”監督檢查取得實效，確保監督檢查不走形式、不走過場。

1、加強定點醫藥機構服務管理。將日常醫務審核與實地檢查有機結合，提高定點醫藥機構自覺執行醫療保險服務協議的法律意識。

2、著力提高監督檢查整改力度。被監督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報《整改報告》，接受巡查驗收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點資格。

3、及時上報監督檢查工作情況。監督檢查工作結束后，監督檢查小組要將監督檢查工作開展情況及發現問題以書面形式報告，并做好巡查驗收工作。

4、認真執行監督檢查工作紀律。不準接受被監督檢查對象安排的住宿；不準接受被監督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂和無償提供的交通、通訊工具；不準接受被監督檢查對象安排的紀念品、禮品、禮金和各種有價證券或報銷任何因公因私費用；不準向被監督檢查對象提出其他與監督檢查工作無關的要求。

對定點醫療機構的專項檢查篇四

為了認真貫徹落實習近平總書記重要批示指示精神和黨中央、國務院的決策部署，持續規范定點醫藥機構服務行為，提高服務質量，不斷提升人民群眾的獲得感，2020年在全縣定點醫藥機構中集中開展“五合理”、“四規范”專項檢查。根據國家醫保局《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發【2018】21號）和延安市醫療保障局《關于在全市定點醫藥機構開展“五合理”、“四規范”專項檢查實施方案》（延醫保發【2020】25號）文件要求，特制訂本實施方案，請認真貫徹落實。

對定點醫藥機構開展每年四次集中檢查。對定點醫療機構開展“五合理”檢查，即合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；對定點零售藥店開展“四規范”檢查，即規范信息系統、規范經營項目、規范價格政策、規范服務行為。通過常態化的檢查，推動定點醫藥機構精細化管理，提高參保人員待遇和獲得感。達到堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾的目的，進一步完善醫療保障治理體系，確保醫保基金安全，促進制度公平可持續。

（一）突出重點，點面結合。縣醫保部門要確定每次檢查的主要項目和重點內容，全年要實現專項檢查覆蓋所有定點醫藥機構，覆蓋所有服務項目和環節。

（二）分級負責，市縣聯動。縣醫保部門對轄區內定點醫藥機構一年檢查四次，實現全覆蓋，市局負責將對各縣（市、區）工作情況進行抽查。

（三）從嚴監管，糾管并重。專項檢查實行常態化管理，對發現有違規行為的從嚴處理，同時加大對共性問題的治理力度，規范定點醫藥機構診療行為，推動定點醫藥機構轉變服務理念，實施精細化管理，提高服務質量。

（一）對定點醫療機構開展“五合理”檢查

1.合理診斷。重點檢查收治患者是否符合入院標準；平均住院日、入出院診斷符合率、術前術后診斷符合率、危重病人急診搶救成功率、病房搶救成功率、基礎護理合格率等各項指標是否符合行業要求。對基層醫療衛生機構，重點檢查掛床住院、重復住院、門診轉住院、串換藥品耗材診療項目等違規行為。

2.合理檢查。重點檢查住院期間對參保患者是否進行實質性、針對性的檢查、超診斷范圍檢查、住院轉門診檢查、大型醫療設備檢查陽性率是否符合國家標準。執行檢查檢驗結果互認制度等情況。

3.合理治療。重點檢查治療方案是否與疾病診斷相符合，是否按照臨床路徑規范診療，有無故意拖延住院時間而增加患者醫療費用等違規行為。

4.合理用藥。重點檢查是否按照藥品使用原則合理用藥，是否優先使用集中采購的藥品和醫用耗材，是否足量配備并按規定使用特殊藥品，出院是否超規定帶藥，住院期間是否有讓患者到院外購藥等違規行為。

5.合理收費。重點檢查執行明碼標價和公示制度情況，是否有相關部門批準的收費標準依據，是否有超標準收費、分解收費、虛記費用、重復收費、套用項目收費等。是否有誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、盜刷社保卡等違規行為。

（二）對定點零售藥店開展“四規范”檢查

1.規范信息系統。重點檢查是否配備醫藥管理信息系統，醫藥、醫保系統數據是否統一，有無健全的藥品進銷存記錄、庫房盤點記錄，數據是否可追溯兩年以上。是否按有關規定配置了與醫保系統聯網的醫保專用計算機，并確定專人負責管理和操作，上傳數據是否真實、準確。聯網的計算機是否有網絡安全防護手段，能否確保醫保相關數據安全、完整，醫保數據是否做好備份。

2.規范經營項目。重點檢查藥店是否在顯要位置懸掛定點零售藥店標牌，按要求配備執業藥師。是否擺放和銷售個人賬戶支付范圍外物品等違規行為。

3.規范價格政策。是否落實明碼標價和價格公示制度，能夠自覺接受有關部門的監督檢查，是否認真落實藥品價格監測制度，按時上報有關監測數據，并對數據的真實性負責。參保人員用社保卡（醫保卡）購藥價格是否高于用現金購藥價格等違規行為。

4.規范服務行為。執業藥師是否在崗，能否確保供藥安全有效，杜絕出現假劣藥，能否做到為參保人員提供刷卡、查詢、密碼修改、醫保卡掛失等服務，并對購藥的參保人員認真進行身份驗證和證卡識別。有無留存參保人證卡，以及盜刷社保卡、串換藥品耗材、為參保人員套取現金或購買營養品、保健品、化妝品、生活用品等違規行為。

（一）定點醫藥機構自查

一是要認真學習醫保政策。各定點醫藥機構要組織工作人員認真學習中省市醫保政策和關于定點醫藥機構管理相關文件，嚴格執行《2020年延安市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》、《2020年延安市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》等，深刻領會文件精神，做到政策培訓到位。二是對照標準開展自查。各定點醫藥機構要對照“五合理”、“四規范”檢查內容，逐項逐條，檢視問題，通過開展處方、病歷點評、個別抽查等方式，對本單位執行醫保政策、診療服務行為、檢查、用藥、收費等方面開展深入自查，并扎實做好問題整改。三是整改并上報自查報告。各定點醫藥機構要將發現的問題匯總整理，將問題反饋到相關科室或部門，督促指導整改，能及時整改的馬上整改，不能及時整改的，要落實整改責任人，制定整改方案和時限，盡快整改。同時將自查情況書面上報醫療保障局。四是建立完善制度。各定點醫藥機構要深入調研分析發現的問題，進一步完善管理制度，嚴格落實相關法律法規和政策規定，建立健全長效監管機制，杜絕發生跑冒滴漏現象。

（二）縣級檢查

醫療保障局組織對所管轄區域內定點醫藥機構采取多種方式全面檢查。市局要求每季度末將檢查情況書面報市局醫藥服務管理科。

（三）市級抽查

市醫療保障局每季度對縣（市、區）檢查情況進行抽查，對發現的問題按照定點醫藥機構協議及有關規定進行處理，對各縣（市、區）專項檢查開展情況每半年進行一次排名，全市通報，并納入年度考核。

專項檢查實行按季度檢查，定點醫藥機構每季度第二個月末向醫保局報送自查報告，縣（市、區）醫保局、市醫保經辦處每季度末月20日前向市局報送檢查報告，市局每季度進行抽查。

（一）高度重視。醫保部門要認真落實習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要批示指示精神，按照中省市醫保工作的部署要求，統籌做好定點醫藥機構監督工作，把“五合理”、“四規范”檢查做為規范定點醫藥機構服務行為，提高服務質量的有力抓手，全面安排部署，創新檢查方式，指定專人負責，夯實工作責任，注重檢查效率，及時總結經驗，確保專項檢查工作落到實處。

（二）健全機制。醫保部門要在檢查中積極探索創新，不斷完善定點醫藥機構管理機制。進一步完善各項管理制度，健全制度體系，提升管理效能。要加強日常監督，建立常態化監管機制。對嚴重違規的定點醫藥機構，按照協議暫停或終止定點資格，完善動態管理機制。要加快形成對定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師等為主體的監管評價體系。

（三）加強宣傳。醫保部門要結合4月份集中宣傳月活動和當前疫情防控形勢，組織開展適當形式的宣傳活動，動員全社會正確認識和主動參與醫藥服務監管工作。依托市醫保局官網和微信公眾號等渠道宣傳醫保管理工作中好的做法和經驗，發揮正面引領作用，為專項檢查營造良好輿論氛圍。

對定點醫療機構的專項檢查篇五

為確保專項排查工作按時完成，成立專項治理工作領導小組。領導小組名單如下：

組?長：

副組長：

成員：

重點排查2020年1月1日以來區內定點醫療機構通過以下方式違規騙取醫保基金的行為：

（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院，從而騙取醫保基金的。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的。

（三）小病大治。對如腔隙性腦梗死、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫院不按實際診斷和疾病轉歸，違反診療規范實施過度檢查、過度用藥、過度診療、違規收費等手段騙取醫保基金的。

區內所有定點公立醫院（含鎮街衛生院）、民營醫院以及部分村級衛生室。重點排查平時舉報線索集中的、專項治理行動中發現違規問題較多的定點醫療機構。

（一）通過醫保結算系統。一是篩查出2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據；二是重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算數據。

（二）采取現場核查、病歷審查、電話（或走訪）調查等方式對疑似數據進行逐一排查。

（三）各醫療機構結合2020年醫保基金專項治理工作，根據本次重點排查內容先行自查，區醫保局從12月21日開始組織人員開展專項督查。

（一）各醫療機構要高度重視此次專項排查工作，成立排查專班，迅速開展自查自糾，嚴格規范住院收治管理、嚴格規范診療行為、嚴格落實價格政策和管理制度，發現問題及時上報區醫保局，確保專項排查工作取得實效。

（二）在開展專項排查工作中，排查人員要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。

（三）區醫保局對查證屬實的違規行為，堅決依法依規從嚴從重處理，絕不姑息；對相關責任人，依職權分別送移送紀檢監察、公安、市場監管等部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理；典型案件及時上報上級主管部門通報曝光。

對定點醫療機構的專項檢查篇六

根據《廣西壯族自治區醫療保障局關于印發廣西2020年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》（桂醫保發〔2020〕25號）和《欽州市醫療保障局關于印發<2020年對全市醫保定點零售藥店服務行為專項檢查工作方案>的通知》文件精神，結合我縣實際，為進一步加強和規范醫保定點零售藥店的管理，為參保人員提供優質、合理的用藥服務，保障醫保基金安全運行，決定于今年底明年初在全縣范圍內對醫保定點零售藥店為參保人員提供的服務行為開展專項檢查，工作方案如下：

通過開展對全縣醫保定點零售藥店服務行為專項檢查，進一步推進我縣打擊欺詐騙保專項治理工作，依法依規嚴肅懲處違規違法醫保定點零售藥店，管好用好醫保基金，維護醫保基金安全，維護廣大參保人員的醫療保障合法權益。這次檢查結果作為對全縣醫保定點零售藥店2020年的年度考核結果?。

2020年12月28日至2021年1月10日。

全縣醫保定點零售藥店。

通過對醫保定點零售藥店為參保人員提供的用藥服務情況進行檢查，全面檢查定點藥店是否仍符合醫保定點零售藥店準入條件，為參保人員提供的用藥服務是否違反醫保經辦機構與之簽訂的服務協議有關規定，重點檢查定點零售藥店是否存在以下的違規行為：

（一）盜刷社會保障卡，為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品；

（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出；

（三）為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務；

（四）為參保人員虛開發票、提供虛假發票；

（五）不符合定點零售藥店準入的主要條件要求（如營業面積縮減、營業時間藥師不在崗、員工不參加社會保險等）。

（一）研究制定方案。2020年12月下旬，根據全市統一的檢查工作方案，結合本縣實際，制定具體實施方案，并將實施方案報市醫保局。

（二）全面監督檢查。2020年12月28日起，統籌協調各方資源，集中專門力量開展現場檢查工作，實現對定點零售藥店現場檢查全覆蓋（現場檢查表使用附件1）。同時，結合定點零售藥店自查自糾情況及日常監管、智能監控和投訴舉報等發現的線索，突出重點，開展深入細致的調查和檢查。

具體工作任務安排：每個局領導帶領一個檢查組負責縣本級一個片區定點藥店的檢查工作（具體檢查工作安排見附件2）

（三）處理違法違規問題。從專項檢查開始至結束，對現場檢查或市級抽查復核發現自查自糾不到位、仍存在醫保違規問題的，及時依法依規從嚴頂格處理。

（四）檢查工作總結。梳理各種查實的醫保定點零售藥店違規案例，及時向社會通報，形成宣傳輿論攻勢。認真總結專項檢查中的好經驗、好做法，把有效措施制度化、常態化。局醫藥價格和基金監管股負責于2021年1月10日前，收集好所有檢查材料，將專項檢查工作形成總結，連同附件3及相關典型案例報送市醫保局。

對定點醫療機構的專項檢查篇七

為貫徹落實省醫保局《關于扎實開展定點醫藥機構現場檢查全覆蓋工作的通知》（蘇醫保函〔20-〕76號）要求，扎實推進全市的定點醫藥機構現場檢查全覆蓋工作，持續保持基金監管高壓態勢，結合我局工作實際，現制定宜興市定點醫藥機構現場檢查全覆蓋工作方案：

為確保現場檢查全覆蓋工作的順利開展，成立宜興市定點醫藥機構現場檢查全覆蓋工作領導小組（以下簡稱“工作領導小組”）。工作領導小組由聞俊副局長任組長，監督科、價采科、待遇科和醫保中心負責人組成，強化分工協作，落實目標任務，加強對現場檢查全覆蓋工作的組織領導，切實把現場檢查全覆蓋工作做實做透，不留盲點。

根據工作需要，現場檢查全覆蓋工作任務分工如下：

醫保中心，應根據與第三方保險公司簽訂的《宜興市城鄉居民大病保險合同》約定，結合日常現場稽核檢查目標任務，負責統籌保險公司力量開展對定點醫藥機構的現場檢查，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。利用現場檢查機會，同步開展新《條例》《定點醫藥機構管理辦法》等基金監管政策宣傳。

工作領導小組，根據現場檢查全覆蓋工作方案，負責開展對定點醫藥機構現場檢查全覆蓋工作的督查檢查，督查檢查覆蓋定點醫藥機構數應不低于總數的5%。

現場檢查重點檢查定點醫藥機構醫保政策和基金監管責任落實等情況，主要包括定點醫藥機構執業許可情況、醫保服務協議簽訂情況、內部醫保管理情況、醫藥價格和招標采購等醫保政策執行情況（詳見附件檢查工作清單）。開展現場檢查時，應認真對照檢查清單內容，逐一問詢記錄，做到有案可查。

定點醫藥機構全覆蓋現場檢查，具體分為以下四個階段：

（一）部署啟動階段。制定并印發《宜興市定點醫藥機構現場檢查全覆蓋工作方案》，部署啟動全覆蓋現場檢查工作。

（二）現場檢查階段。醫保中心統籌大病保險的保險公司力量，落實檢查清單，調查兩定機構執行醫保政策情況。現場檢查細化每月檢查任務，明確時間表，確保在11月底前實現現場檢查全覆蓋。

（三）督查抽查階段。工作領導小組下半年起，對現場檢查全覆蓋工作開展督查。督查抽查分兩組同時開展，督查一組由待遇科牽頭、督查二組由價采科牽頭，每組均應配備工作領導小組成員處室的工作人員，按不低于定點醫藥機構總數5%的比例，對照檢查清單內容，逐一問詢記錄，抽查檢查定點醫藥機構執行醫保政策情況。到11月底，應完成督查抽查定點醫療機構6家、定點零售藥店20家。

（四）檢查處理階段。對現場檢查過程中發現的問題，要做好現場檢查記錄及問詢記錄，及時啟動監督檢查程序，嚴格依法行政，快查快處，做到案結事了。對違反醫療保險服務協議約定的，交由醫保經辦機構按協議約定進行處理；對涉嫌欺詐騙保的，交由局行政進一步立案查處；對涉嫌犯罪的，移送公安機關進一步偵辦。

（一）高度重視，加強組織領導。各部門要高度重視，切實加強組織領導，落實工作責任，扎實做好定點醫藥機構現場檢查全覆蓋工作，嚴格按要求確保完成檢查任務。對檢查過程中發現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事，按規定程序處理。

（二）實行臺賬管理，強化工作調度。各部門要認真對照檢查清單內容開展現場檢查，專人匯總和裝訂成冊（每月一冊），做到有案可查。落實全覆蓋檢查進度月報制度，每月最后1個工作日前將檢查情況匯總至醫保稽核科，稽核科負責報送《定點醫藥機構現場檢查全覆蓋情況統計表》并報送下月檢查計劃至無錫市局。要加強對現場檢查全覆蓋情況工作調度，采取有效措施壓實工作責任，確保在12月底前完成現場檢查全覆蓋工作任務。

（三）嚴肅紀律，嚴守廉政規定。各部門在開展全覆蓋現場檢查過程中，要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格執行中央八項規定和省委十項規定精神，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫藥機構的正常工作秩序。