在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

走讀生申請書格式篇一

我是xx年xx級xx班xx，家住xxxx，離學(xué)校xx公里，每天（步行、騎自行車）往返學(xué)校。學(xué)校規(guī)定走讀生不上晚自習(xí)。但為了不影響學(xué)習(xí)，經(jīng)家長商議，我自愿申請上晚自習(xí)。為了我的人身安全，我和家長共同保證做到以下幾點：

1、家長是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，負(fù)有對學(xué)生的全部監(jiān)護(hù)責(zé)任，學(xué)校只對學(xué)生在校期間負(fù)有教育、管理的義務(wù)，而家長則應(yīng)隨時隨地履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé)。

2、家長要主動了解學(xué)校正常的作息時間，督促教育學(xué)生按時往返學(xué)校，中途不打架、不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、錄相廳、游戲廳等。否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。

3、學(xué)生往返學(xué)校途中要遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不能在途中嬉戲、追逐、打鬧，要做到過交叉路口一停、二看、三通過，否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。

4、家長要教育、督促學(xué)生若不能按時到校，應(yīng)主動及時向老師請假并說明原因。若學(xué)生未履行正常的請假手續(xù)、出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。

5、放學(xué)途中注意突發(fā)性事件自救的辦法，不攜帶管制刀具到校上課，回家途中遇事不圍觀、不參與。否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。

6、家長要能夠保證按時接送參加晚自習(xí)的走讀生。家長保證下晚自習(xí)后途中的安全。否則，出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。

珍惜生命、安全第一，時刻注意往返學(xué)校道路安全，倍加小心。若出現(xiàn)由本人行為不當(dāng)產(chǎn)生的意外傷害事件，我本人及家庭全權(quán)負(fù)責(zé)。

學(xué)生簽名：xxx

班主任簽名：xxx

監(jiān)護(hù)人簽名：xxx

家庭住址：xxx

聯(lián)系電話：xxx

走讀生申請書格式篇二

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

1、本人是xx系xx班學(xué)生，按學(xué)院“關(guān)于學(xué)生在校外住宿的有關(guān)規(guī)定”申請在校外住宿，特慎重承諾如下：

2、保證遵守國家法律法規(guī)、遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度，不做與學(xué)生身份不符的事，不從事任何損害學(xué)校形象的`活動，按時到校上課和參加學(xué)院的各項活動。

3、學(xué)校已經(jīng)向我詳細(xì)說明校外住宿可能產(chǎn)生的后果和我本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，我承諾將加強人身和財產(chǎn)安全的自我保護(hù)。一旦發(fā)生各類傷害事故，將根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條、第十三條、第十四條及其他有關(guān)法律的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任，不以任何理由要求學(xué)校承擔(dān)責(zé)任。

4、如果我的居住地點發(fā)生變化，我將立即向?qū)W校報告居住房屋的詳細(xì)地址、有效聯(lián)系方式。

xxx

20xx年xx月xx日

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走讀生申請書格式篇三

我是寨里初中 年級 班學(xué)生 的家長（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早、中、晚能夠有充裕時間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的.學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時間又不能有足夠的保障，加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請。

如有違反學(xué)校相關(guān)規(guī)定，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請人（學(xué)生）：

監(jiān)護(hù)人（家長）：

二〇一五年九月 日

走讀生申請書格式篇四

乙方：學(xué)生姓名 ； 學(xué)院（系） 級 專業(yè)

雙方同意以下協(xié)議條款：

一、甲方有足夠的'宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。

二、根據(jù)教育部令第12號《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：

1．在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；

2．在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；

4．其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

因此，乙方進(jìn)行走讀按上述4條論處。

三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：

1．學(xué)生本人申請書，申請書中必須寫明：

（1）學(xué)生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。

（2）人身安全及財產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部承擔(dān)，與學(xué)校無關(guān)。

2．學(xué)生監(jiān)護(hù)人親自到校同意學(xué)生走讀，并在本協(xié)議書上簽字和蓋印。

3．學(xué)生所在學(xué)院（系）領(lǐng)導(dǎo)簽字同意并蓋公章。

四、本協(xié)議書一式四份，學(xué)生本人一份、校黨委學(xué)生工作部、保衛(wèi)處、學(xué)生宿舍管理中心各留存一份備案。

五、本協(xié)議從雙方簽字之日起生效。

因病（肺結(jié)核、肝炎等傳染性疾病或嚴(yán)重神經(jīng)衰弱病癥等）須改善住宿條件的（提供縣級以上醫(yī)院證明）。

申請人：xxx

20xx年 x月 x日

走讀生申請書格式篇五

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

我是xx年級xx班學(xué)生xx人，因體質(zhì)較差和長時間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣，對在校住宿不能適應(yīng)，以至造成經(jīng)常性失眠，對學(xué)習(xí)和個人的健康都有影響。

現(xiàn)向?qū)W校申請走讀，即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課，晚上回家睡覺。由于家里和學(xué)校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn)，萬分感激。

此致

敬禮!

申請人：

xx年xx月xx日

走讀生申請書格式篇六

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

我是高三年級四班學(xué)生xxx，因征得監(jiān)護(hù)人同意過后，現(xiàn)向?qū)W校自愿申請走讀：即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并完成各項功課,晚上晚自習(xí)結(jié)束后回家睡覺。

同時做出以下承諾：

1、本人在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項活動。

2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。

3、本協(xié)議書一式兩份，學(xué)生監(jiān)護(hù)人一份、高三年級一份。

4、本協(xié)議從簽字之日起生效。

監(jiān)護(hù)人簽字：xxx

聯(lián)系電話：xxx

學(xué)生簽字：xxx

走讀生申請書格式篇七

本人系______學(xué)院______級學(xué)生______，學(xué)號:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申請走讀。并遵守如下承諾：1、為保留床位，本人愿意按要求交納住宿費，但申請走讀期間保證不在學(xué)校住宿，如私自住宿，按違紀(jì)處理。2、主動經(jīng)常與輔導(dǎo)員及學(xué)生干部聯(lián)系，確保不因走讀的原因耽誤學(xué)業(yè)。3、學(xué)校有事需要回校時能及時返回。4、提高安全意識，為自己的安全負(fù)責(zé)，如出現(xiàn)安全問題自己愿意承擔(dān)全部責(zé)任。5、家長確保孩子每晚回家住宿，經(jīng)常對孩子進(jìn)行安全教育與提醒，對孩子的安全負(fù)責(zé)。

本人簽字：___ 本人電話：______ 簽字日期：______

父親簽字：___ 父親電話：______ 簽字日期：______

母親簽字：___ 母親電話：______ 簽字日期：______

輔導(dǎo)員確認(rèn)并簽字：___________

走讀生申請書格式篇八

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

我是高三年級四班學(xué)生xxx，因征得家長同意過后，現(xiàn)向?qū)W校自愿申請走讀：即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并完成各項功課,晚上晚自習(xí)結(jié)束后回家睡覺。同時做出以下承諾：

1、本人在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項活動。

2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。

3、本協(xié)議書一式兩份，學(xué)生家長一份、高三年級一份。

4、本協(xié)議從簽字之日起生效。

附：根據(jù)教育部令第12號《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)事故責(zé)任；1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；2、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；3、在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)校或者自行到校外發(fā)生的；4、其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

家長簽字：xx聯(lián)系電話：xxx

學(xué)生簽字：xx

走讀生申請書格式篇九

我是本校年級學(xué)生xx的家長，鄭重的向?qū)W校提出該生在校上晚自習(xí)這一申請。

我家距離學(xué)校不足公里，早、中、晚能夠有充裕時間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時間又不能有足夠的保障，加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此提出在校自愿上晚自習(xí)的申請。

我作為家長承諾做到以下幾點：

1、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課。

2、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不做違法違紀(jì)的事情。

3、我保證每晚按時接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的交通安全。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無關(guān)。

以上幾點，如有違反，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。

希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請人：

xx年x月x日

走讀生申請書格式篇十

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

我是高三年級四班學(xué)生xxx，因征得家長同意過后，現(xiàn)向?qū)W校自愿申請走讀：即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并完成各項功課,晚上晚自習(xí)結(jié)束后回家睡覺。同時做出以下承諾：

1、本人在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項活動。

2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。

3、本協(xié)議書一式兩份，學(xué)生家長一份、高三年級一份。

4、本協(xié)議從簽字之日起生效。

1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；

2、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；

4、其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

此致

敬禮!

家長簽字：xx 聯(lián)系電話：xxx

學(xué)生簽字：xx

時間

走讀生申請書格式篇十一

我是x年x級x班xx，家住xx，離學(xué)校xx公里，每天（步行、騎自行車）往返學(xué)校。學(xué)校規(guī)定走讀生不上晚自習(xí)。但為了不影響學(xué)習(xí)，經(jīng)家長商議，我自愿申請上晚自習(xí)。為了我的人身安全，我和家長共同保證做到以下幾點：

1、家長是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，負(fù)有對學(xué)生的全部監(jiān)護(hù)責(zé)任，學(xué)校只對學(xué)生在校期間負(fù)有教育、管理的`義務(wù)，而家長則應(yīng)隨時隨地履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé)。

2、家長要主動了解學(xué)校正常的作息時間，督促教育學(xué)生按時往返學(xué)校，中途不打架、不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、錄相廳、游戲廳等。否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。

3、學(xué)生往返學(xué)校途中要遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不能在途中嬉戲、追逐、打鬧，要做到過交叉路口一停、二看、三通過，否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。

4、家長要教育、督促學(xué)生若不能按時到校，應(yīng)主動及時向老師請假并說明原因。若學(xué)生未履行正常的請假手續(xù)、出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。

5、放學(xué)途中注意突發(fā)性事件自救的辦法，不攜帶管制刀具到校上課，回家途中遇事不圍觀、不參與。否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。

6、家長要能夠保證按時接送參加晚自習(xí)的走讀生。家長保證下晚自習(xí)后途中的安全。否則，出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。珍惜生命、安全第一，時刻注意往返學(xué)校道路安全，倍加小心。若出現(xiàn)由本人行為不當(dāng)產(chǎn)生的意外傷害事件，我本人及家庭全權(quán)負(fù)責(zé)。

學(xué)生簽名：

班主任簽名：

監(jiān)護(hù)人簽名：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

走讀生申請書格式篇十二

乙方：學(xué)生姓名；學(xué)院（系）級專業(yè)

一、甲方有足夠的.宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。

二、根據(jù)教育部令第12號《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模粨?dān)負(fù)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：

1．在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；

2．在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；

4．其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

因此，乙方進(jìn)行走讀按上述4條論處。

三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：

1．學(xué)生本人申請書，申請書中必須寫明：

（1）學(xué)生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。

（2）人身安全及財產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部擔(dān)負(fù)，與學(xué)校無關(guān)。

2．學(xué)生家長親自到校同意學(xué)生走讀，并在本協(xié)議書上簽字和蓋印。

3．學(xué)生所在學(xué)院（系）領(lǐng)導(dǎo)簽字同意并蓋公章。

四、本協(xié)議書一式四份，學(xué)生本人一份、校黨委學(xué)生工作部、保衛(wèi)處、學(xué)生宿舍管理中心各留存一份備案。

五、本協(xié)議從雙方簽字之日起生效。

走讀生申請書格式篇十三

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

我是寨里初中xx年級xx班學(xué)生xxx的.家長（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早、中、晚能夠有充裕時間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時間又不能有足夠的保障，加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請。

如有違反學(xué)校相關(guān)規(guī)定，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)

此致

敬禮！

申請人（學(xué)生）：xxx

監(jiān)護(hù)人（家長）：xxx

xx年xx月xx日

走讀生申請書格式篇十四

我是本校年級班學(xué)生的家長（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早、中、晚能夠有充裕時間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時間又不能有足夠的保障，加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的`申請。

我作為家長（或監(jiān)護(hù)人）承諾做到以下幾點：

1、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課；

2、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不做違法違紀(jì)的事情；

3、我保證每晚按時接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的安全。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無關(guān)。

以上幾點，如有違反，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。

希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)

此致

敬禮

申請人：

______年____月____日

走讀生申請書格式篇十五

根據(jù)上級文件精神和學(xué)校對走讀生管理要求，確保學(xué)校正常的教育秩序，我是中學(xué)一名學(xué)生，在經(jīng)過與家長協(xié)商征得家長同意后，我不住校，自愿申請走讀，并與中學(xué)簽訂走讀生安全責(zé)任書：

1、走讀生嚴(yán)格遵守作息時間，不遲到，不早退，不無故缺席，不提前到校，有事必須向班主任請假。早上到校時間7：40，上午放學(xué)時間12：00，中午到校時間1：00，下午放學(xué)時間5：45（星期五下午放學(xué)時間3：50），上晚自習(xí)6：40，下晚自習(xí)時間9：40。

2、走讀學(xué)生放學(xué)后及時回家，不得在學(xué)校和街上逗留或進(jìn)入網(wǎng)吧、游戲室、臺球室、錄象廳、溜冰場等場所。

3、走讀生嚴(yán)禁在任何時候私自下河、塘、堰、渠游泳洗澡。

4、走讀生應(yīng)自覺遵守《道路交通安全法》，上學(xué)、放學(xué)途中由家長及學(xué)生負(fù)責(zé)交通安全。嚴(yán)禁學(xué)生乘坐無牌無證無保險的車輛，不乘坐農(nóng)用車、摩的等車輛。嚴(yán)禁乘坐超載車輛。騎自行車要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則并由家長與學(xué)校簽定責(zé)任書。嚴(yán)禁學(xué)生駕駛摩托車。

5、嚴(yán)禁學(xué)生打架斗毆和購買、玩耍爆炸物品以及不安全玩具及器械，嚴(yán)禁損害他人的人身安全，嚴(yán)禁帶各種道具進(jìn)校園，違紀(jì)者除負(fù)所有的安全責(zé)任外，還將按學(xué)校相關(guān)規(guī)定加以嚴(yán)懲。

6、走讀生應(yīng)不抽煙、不喝酒，遠(yuǎn)離毒藥，不出入網(wǎng)吧和各種經(jīng)營性娛樂場所。謹(jǐn)防由此帶來的安全隱患和后果。

7、走讀生應(yīng)遵守學(xué)校的門衛(wèi)管理制度，按作息時間進(jìn)出校門，并主動出示出入證，不得將出入證轉(zhuǎn)借他人。

8、走讀生應(yīng)嚴(yán)禁在校外亂買亂吃有毒和不衛(wèi)生的食品、飲料，不得從校外帶零食等到校，增強自我保護(hù)意識，若有不安全隱患應(yīng)及時主動向?qū)W校報告。

9、放學(xué)離校后時間的安全由學(xué)生和家長自行負(fù)責(zé)，請家長對學(xué)生加強安全的教育和監(jiān)管：走讀生在上學(xué)放學(xué)途中須加強安全防范、注意自身安全，到校時間按時，不得過早到校（不準(zhǔn)提前10分鐘以上到校），按時回家，不得在街上和其它場所逗留，離校較遠(yuǎn)（步行距離超過10分鐘學(xué)生，學(xué)校要求學(xué)生住校）的家庭家長應(yīng)在學(xué)生早上上學(xué)和晚自習(xí)放學(xué)時到學(xué)校接送學(xué)生，以免途中出現(xiàn)危險。

10、以上各條，走讀學(xué)生與其家長簽字后生效，若由不遵守學(xué)校管理制度和自身原因造成的一切不良后果，均由學(xué)生及家長自行負(fù)責(zé)。

走讀學(xué)生申請人簽字：班主任簽字：

申請家長簽字：電話：電話：

學(xué)校辦公室電話：門衛(wèi)電話：

20xx年月日

走讀生申請書格式篇十六

乙方：學(xué)生姓名；學(xué)院（系）級專業(yè)雙方同意以下協(xié)議條款：

一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。

二、根據(jù)教育部令第12號《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：

1．在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；

2．在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的.；

4．其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。因此，乙方進(jìn)行走讀按上述4條論處。

三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：

1．學(xué)生本人申請書，申請書中必須寫明：

（1）學(xué)生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。

（2）人身安全及財產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部承擔(dān)，與學(xué)校無關(guān)。

2．學(xué)生監(jiān)護(hù)人親自到校同意學(xué)生走讀，并在本協(xié)議書上簽字和蓋印。

3．學(xué)生所在學(xué)院（系）領(lǐng)導(dǎo)簽字同意并蓋公章。

四、本協(xié)議書一式四份，學(xué)生本人一份、校黨委學(xué)生工作部、保衛(wèi)處、學(xué)生宿舍管理中心各留存一份備案。

五、本協(xié)議從雙方簽字之日起生效。

因病（肺結(jié)核、肝炎等傳染性疾病或嚴(yán)重神經(jīng)衰弱病癥等）須改善住宿條件的（提供縣級以上醫(yī)院證明）。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

走讀生申請書格式篇十七

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

我是高三年級四班學(xué)生xxx，因征得家長同意過后，現(xiàn)向?qū)W校自愿申請走讀：即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并完成各項功課,晚上晚自習(xí)結(jié)束后回家睡覺。同時做出以下承諾：

1、本人在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項活動。

2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。

3、本協(xié)議書一式兩份，學(xué)生家長一份、高三年級一份。

4、本協(xié)議從簽字之日起生效。

附：根據(jù)教育部令第12號《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)事故責(zé)任；1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；2、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；3、在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)校或者自行到校外發(fā)生的；4、其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

家長簽字：xx聯(lián)系電話：xxx

學(xué)生簽字：xx

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