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簽協(xié)議委托書篇一

委托人：某某，男(女)，某年某月某日出生，身份證號碼：

受托人：某某，男(女)，某年某月某日出生，身份證號碼：

本人系x公司的股東,本人占有該公司%的股權,因擬以人民幣x元轉(zhuǎn)讓上述公司的股權給，茲委托為本人的代理人，代表本人處理如下事項：

一、代表本人出席x公司股東大會，行使表決權;

二、與簽訂股權轉(zhuǎn)讓協(xié)議書，并辦理公證手續(xù);

三、辦理工商變更登記手續(xù)。

委托期限：從某年某月某日至某年某月某日止。

受托人無轉(zhuǎn)委托權。

委托人：

20__年xx月xx日

(注:本委托書適用于發(fā)生轉(zhuǎn)讓的股東;并在其所在地的公證處就近辦理委托書公證)

簽協(xié)議委托書篇二

被委托人：男，身份證號碼：茲授權同志，為我司貓頭洗衣粉打假業(yè)務經(jīng)辦人，被委托人權限為：負責對工商行政管理部門查處的涉嫌侵犯貓頭商標專用權的洗衣粉產(chǎn)品進行真?zhèn)舞b定。

（1）委托書內(nèi)容要填寫清楚，涂改無效。

（2）委托書不得轉(zhuǎn)讓，買賣。

xxx

20xx年x月x日

簽協(xié)議委托書篇三

茲委托證券公司_______(下稱貴公司)代理期貨商品的買賣和有關業(yè)務，本人愿意遵守下列各項規(guī)定：

1.有關委托的期貨買賣，概由貴公司代理本人與對方的當事人訂立契約，或由貴公司再行委托代理人與對方當事人訂立契約。

2.有關上述契約的訂立，如在國內(nèi)，則按照國內(nèi)的有關法規(guī)訂立，如在國外，則按照所在國家的有關法規(guī)訂立。凡代理本人所訂立的契約，對于本人完全發(fā)生效力，本人不得持任何異議。

3.本委托合約訂立后，貴公司應于本人另行簽署授權書后正式執(zhí)行本人賬戶內(nèi)的交易，一切交易由本人簽署后立即生效，本人將承擔應該承擔的義務和后果，此授權除本人以書面通知貴公司終止外，合約繼續(xù)有效。

4.貴公司或貴公司的代理人，因訂立上述合約，或因買賣及有關業(yè)務而應支出的費用，包括稅收、運輸、存?zhèn)}、管理和其他合理所需的款項，概由本人如數(shù)承擔。

5.委托買賣的商品，其名稱、商標、規(guī)格、數(shù)目、價格和訂約以及交貨付款的日期等均需另行填寫“訂單”，經(jīng)本人或本人指定的被授權人簽名或蓋章，送請貴公司核實后執(zhí)行。如果商品的價格未經(jīng)本人或被授權人填明或約定，即以貴公司當日或當時所公布的價格為準，由貴公司記入訂單，本人約對同意，絕無異議。

6.本人可以保證，所委托買賣的商品都以現(xiàn)款和實貨交付與收受，并且負責承擔履行契約規(guī)定的義務。本人應在貴公司先行儲存款定數(shù)額的保證金(數(shù)額按交易所規(guī)定辦)，以備本人有應負責支付的款項而不及時支付時，由貴公司全權處理，并由貴公司事后通知本人，這樣做手續(xù)完備，本人毫無異議。

7.上述保證金的數(shù)額，將根據(jù)本人所委托買賣商品的實際情況，由貴公司增加或減少，如果未能按照規(guī)定調(diào)整保證金數(shù)額時，貴公司可以停止代理本人買賣，必要時還可以終止委托關系，結(jié)清收支帳款，如有不足，任憑貴公司依法追討賠償，或留置本人所有的商品，任由處置。如果本人還有其他違反契約的情況，貴公司也可以照此辦理。

8.如果本人有實際困難或特殊原因而不能以實貨實物為交付或收受時，均請貴公司平倉了結(jié)契約后就帳面進行計算，由本人負責其損失或收益。

9.貴公司因受委托而代理買賣商品，所需的通訊和業(yè)務方面的費用，由貴公司按照會計標準核算(按照交易規(guī)則)，都由本人負責支付花銷。

10.本人委托貴公司買賣的商品，其進出口和其他一切手續(xù)，以及信用證的開出，概由本人自行辦理。

11.本人把簽字式樣和印鑒留存貴公司，以便貴公司核對。

12.本人將約定的聯(lián)絡方式及本人的通訊地址，應向貴公司登記，請依照使用。如果發(fā)生不正確的效果，均由本人負責。如果通訊地址和約定的聯(lián)絡方法需要變更時，本人應向貴公司重新登記。否則，如因而發(fā)生任何損害概由本人負責，而與貴公司無關。

13.貴公司寄交本人的訂單執(zhí)行報表和帳單的郵寄后三天內(nèi)除非由本人或貴公司管理部門經(jīng)理提出修正外，均視為正確無誤而不得提出異議。

14.訂單、通知書、印鑒卡、登記簿、帳冊和有關文件的格式，均由貴公司訂購使用。

15.本委托書內(nèi)約定的內(nèi)容，如有不夠完善的地方，可由貴公司酌情修改或補充，通知本人認可即生效。

16.如有涉及法律的糾紛，在國內(nèi)一律遵照中華人民共和國的法律條文為依據(jù)進行法律訴訟，由此而產(chǎn)生的一切費用，都由敗訴的一方單獨承擔。

17.本委托書的規(guī)定對于本人以后委托貴公司代理買賣商品及其有關業(yè)務全部有效，本契約將一直有效，除非雙方同意終止契約。本人還委托貴公司代表本人簽署和執(zhí)行本人賬戶內(nèi)的交易。

18.本人一切買賣訂單的發(fā)生均可被視為本人深思熟慮后的決定，貴公司所提供的資料和信息僅供本人參考之用，并非交易獲利的保證。

19.貴公司制定的交易規(guī)則，應被視為本委托契約的一部分，由雙方共同遵守，本人在簽訂本委托契約的同時接受貴公司交易規(guī)則的副本。

20.本人特此聲明已閱讀并充分了解本委托契約書各條文的內(nèi)容，特簽名如下。

簽署人姓名：___________簽名：___________

(簽章)

身份證

統(tǒng)一編號：____________電話：___________

住址：_____________________________

證明人姓名：___________簽名：___________

(簽章)

身份證

統(tǒng)一編號：____________電話：___________

住址：_____________________________

年 月 日

簽協(xié)議委托書篇四

委托方：

受委托人：

委托事項：

委托方因與 離婚糾紛一案，現(xiàn)根據(jù)法律規(guī)定，委托 為委托方的代理人。代理期限為雙方簽訂授權委托書之日起至執(zhí)行 結(jié)束。

委托權限：全權代理 (包括提出、承認、變更、放棄訴訟請求，提出或接受調(diào)解，代表委托人在調(diào)解協(xié)議、和解協(xié)議上簽字，代為簽署相關法律文件，代領款項等。)

委托人：

受委托人：

日期：

簽協(xié)議委托書篇五

委托人（學生監(jiān)護人）：

受托人（托管責任人）：

根據(jù)《人民法院關于貫徹執(zhí)行若干問題的意見》第22條規(guī)定：“監(jiān)護人可以將監(jiān)護職責部分或全部委托給他人。因被監(jiān)護人的侵權行為需要承擔民事責任的，應當由監(jiān)護人承擔，但另有約定的除外；被委托人確有過錯的，負連帶責任。”根據(jù)此條款規(guī)定，委托人、受托人在平等、自愿的基礎上簽定本協(xié)議。委托人將（性別男，現(xiàn)年xx歲，系委托人的親生兒子，以下簡稱被監(jiān)護人。）的部分監(jiān)護責任轉(zhuǎn)移給受托人，受托人在委托監(jiān)護期間應當履行約定監(jiān)護人的監(jiān)護責任。

一、雙方的權利與義務：

（一）委托人的權利：

1.在委托監(jiān)護期間，委托人有權隨時了解被監(jiān)護人的生活、學習狀況。

2.有權對被監(jiān)護人的住宿、飲食、學習等情況進行了解和監(jiān)督，受托人應當積極配合。

3.對于雙方約定的特殊事項受托人沒有做到的，有權責令改正。

（二）委托人的義務：

1.委托人應當及時、足額支付約定的費用。

2.委托人應當向受托人如實提供被監(jiān)護人的基本情況。

3.托監(jiān)護協(xié)議期滿后，應當及時收回監(jiān)護權，并領回被監(jiān)護人。

（三）受托人的權利：

1.有權按時足額收取約定的費用。

2.在沒有按時足額收取約定的費用時，有權提前解除協(xié)議，并要求法定監(jiān)護人承擔違約賠償責任。

（四）受托人的義務：

1.為被監(jiān)護人提供安全、良好的教育、住宿環(huán)境及營養(yǎng)配餐。

2.加強對被監(jiān)護人的安全教育，采取措施保障其人身安全。

3.關注被監(jiān)護人的生心健康，培養(yǎng)良好的行為習慣。

二、委托監(jiān)護期限：自年月日至年月日，從監(jiān)護人將被監(jiān)護人送到受托人處，到監(jiān)護人將被監(jiān)護人從受托人處接走（或受托人將被監(jiān)護人送到監(jiān)護人處），被監(jiān)護人的監(jiān)護責任由受托人履行。

三、委托監(jiān)護費用標準及支付方式：

1.監(jiān)護費用標準：1000元/月（含食宿、學習輔導、安全監(jiān)管）。

2.支付方式：原則上一次性支付半年，若委托方確有困難，雙方可協(xié)商，但必須提前五天支付次月的監(jiān)護費用。

四、特殊約定條款：

1.被監(jiān)護人因傷、因病產(chǎn)生醫(yī)療費用的，受托人應及時墊付就醫(yī)并告知委托人，之后憑相關發(fā)票或記錄由委托人承擔。

2.被監(jiān)護人需要購買衣服等東西的，應事先經(jīng)委托人同意后按其指定標準購買。

3.被監(jiān)護人的學雜費用等由委托人承擔。

五、違約責任：委托人、受托人任意一方違約的，向?qū)Ψ匠袚鷱倪`約之日起，到協(xié)議約定的終止期限止約定的費用兩倍的違約賠償金。本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方簽字捺印生效，雙方各執(zhí)一份，具備同等法律效力。

委托人（學生監(jiān)護人）：受托人（托管責任人）：

年月日年月日

簽協(xié)議委托書篇六

債務清欠關系是一種財產(chǎn)法律關系，具有鮮明的財產(chǎn)性質(zhì)，從這個意義上看，債務清欠的目的總是與一定的財產(chǎn)(包括有形財產(chǎn)和無形財產(chǎn))相聯(lián)系。但社會生活的復雜性也決定了債務清欠目的的多樣性。以下是小編為大家收集的關于清欠協(xié)議

委托書

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就乙方委托甲方向____________________________清欠的相關事宜達成如下協(xié)議：

1、乙方委托甲方向________________________追收欠款總額為_________________元。乙方同意按實際收回欠款_______________________的比例，提成給甲方作為報酬。

2、在本協(xié)議有限期內(nèi)，甲方自主安排追收欠款的具體工作，包括追款時間、人員等，乙方應盡自所能，全力配合甲方的追款活動，包括提供詳實的債權憑證、債務人的相關線索等。

3、除本協(xié)議第1、2條所示的費用負擔外，甲方追收欠款過程中的其他所有支出費用(如交通工具費用、人員差旅費用等)，均由甲方承擔。

4、在整項追款過程中，甲方必須以法律為準繩，采取合法的途徑或方式開展追款工作，否則，由此造成的后果將由甲方自己承擔。

5、追收回的款項，應由債務人直接交付給乙方。若債務人將款項交付給甲方，不視為乙方已經(jīng)收款。

6、當乙方收回債務款項時應將當次實際收款金額提成的報酬支付給甲方(按本協(xié)議第1條所示的比例)，則甲方收取乙方支付的報酬，應開具收款憑證給付款方。

7、在甲方追收款的過程中，乙方不為甲方任何行為負責。因甲方的行為而引起的法律責任，均由甲方自己承擔，與乙方無關。若因甲方能力局限或因其它不可抗拒的因素造成收款工作失敗，乙方無需向甲方支付任何費用。在本協(xié)議有效期內(nèi)，若乙方單方終止本協(xié)議，則視甲方已經(jīng)圓滿完成本協(xié)議委托追款工作，乙方應按本協(xié)議第1條約定的比例支付報酬給甲方。

8、本協(xié)議有效期內(nèi)，乙方不得再將本

合同

9、甲、乙雙方都負有嚴格保守本協(xié)議內(nèi)容的義務，不得將本合同內(nèi)容泄露給任何第三方。

10、若乙方提供的資料或線索有誤，又無法補充新的線索，使甲方無法繼續(xù)開展工作，則甲方也無權終結(jié)本協(xié)議，但必須給予乙方正式通知，正式結(jié)束委托協(xié)議合同。

11、本協(xié)議有效期內(nèi)，乙方不得與甲方負責該項目的工作人員故意私下串通，造成協(xié)議執(zhí)行的改變，否則視乙方首先違約，甲方有權停止后期工作。

12、乙方不得私下給甲方工作人員任何款項或委托其承辦其他案件，否則視為無效付款(或無效委托)，乙方為此造成任何損失后果自負，甲方也有權停止工作并要求乙方付給前期的調(diào)查費用。

13、乙方應為甲方工作的便利，向甲方出具授權委托書。追款完成后，甲方應將相關手續(xù)文件歸還給乙方。雙方通過本協(xié)議建立了委托代理關系，甲方有責任維護乙方一切合法權益，乙方也有責任維護甲方的一切合法權益。

14、本協(xié)議有效期自 ______年______月______日，至 ______年______月_____日止。

15、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字蓋章之日起有效。本協(xié)議復印無效，未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。

16、甲方所得的勞務傭金由乙方親自交到甲方財務處，并由甲方開具公司蓋章的收據(jù)為有效，否則視為無效付款，甲方有權繼續(xù)向乙方退付。

其他補充事項：

甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

甲方代表簽字： 乙方代表簽字：

電話： 身份證號：

地址： 聯(lián)系電話：

______年____月____日 ______年____月____日

簽協(xié)議委托書篇七

交警隊車輛管理所：

茲委托________為委托人的全權代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機動車_____________業(yè)務，代理人在辦理上述事項所提供的有關資料和填寫的表格，委托人均予以承認。

代理人對本委托書的真實情況和有效性負責，并已核實委托人的有關情況。

本委托書有效期為：_____年____月____日至_____年____月____日止，本委托書不得轉(zhuǎn)委托。

xxx

20xx年x月x日

簽協(xié)議委托書篇八

委托方：(以下簡稱甲方)

受托方：(以下簡稱乙方)

甲、乙雙方本著誠實信用、平等自愿的原則，根據(jù)中華人民共和國有關法律、法規(guī)和規(guī)范文件，就甲方委托乙方辦理甲方的股權轉(zhuǎn)讓事宜，協(xié)商一致，簽訂如下委托協(xié)議書：

第一條 委托事項

1、委托標的：承德盛通石油化工銷售有限公司100%股權。

2、轉(zhuǎn)讓底價：人民幣 萬元(下稱委托標的總額)。

3、委托期限：20xx年 月 日至20xx年 月 日。

4、委托事項的完成：乙方依據(jù)甲方委托的事項，在買受人簽署資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓協(xié)議確認書、付清款項，即為完成委托事項。

第二條 甲方承諾

甲方委托乙方轉(zhuǎn)讓的標的股權權屬明晰，無任何瑕疵，經(jīng)相關主管部門核準可予轉(zhuǎn)讓，甲方擁有無可爭議的處分權，并對此承擔法律責任。對本協(xié)議標的所涉及的一切資產(chǎn)狀況債權、債務、人員安臵等問題均按確認后的資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓協(xié)議處理。在委托期限內(nèi)不得再與第三方訂立同一標的轉(zhuǎn)讓的委托協(xié)議或合同，否則由此引起的法律后果由甲方負責。

第三條 費用及支付方式

1、傭金費用：乙方按委托標的總額(若成交額低于委托標的總額，則以成交總額計提傭金比例)的 %的比例向甲方收取委托傭金。

2、支付方式：在甲方與買受人達成股權轉(zhuǎn)讓協(xié)議后，甲方收到買受人的第一筆轉(zhuǎn)讓款(第一筆轉(zhuǎn)讓款不得低于委托傭金金額)后五個工作日內(nèi)，支付傭金總額的70%;甲方收到買受人剩余轉(zhuǎn)讓款后5個工作日內(nèi)結(jié)清剩余30%傭金。

3、若乙方能促成此次股權轉(zhuǎn)讓，且成交價不低于甲方委托標的總額;甲方承諾將超出委托標的總額的收購價款額外全部獎勵給乙方。

第四條 權利和義務

(一)甲方的義務：

1、有權隨時了解委托標的轉(zhuǎn)讓活動的進展情況，要求乙方提供相關材料;

2、遵守相關法律法規(guī);

4、應積極配合乙方，根據(jù)客戶的合理需要，為現(xiàn)場察看，資料查閱提供方便;

5、根據(jù)協(xié)議約定按時支付交易傭金;

7、甲方應積極地協(xié)助買受人依法辦理變更、過戶手續(xù)，因甲方的原因造成產(chǎn)權不能實現(xiàn)轉(zhuǎn)移，甲方應承擔法律責任和由此產(chǎn)生的經(jīng)濟損失。

(二)乙方的權利和義務：

1、相關法律法規(guī)規(guī)定。

2、按照甲方的委托內(nèi)容、權限要求和期限完成委托事項。

3、對甲方提供的相關材料承擔保密義務。未經(jīng)甲方同意，不得提供給第三方，否則承擔所產(chǎn)生的一切法律后果和經(jīng)濟損失。

4、協(xié)助甲方協(xié)調(diào)買受人及時支付轉(zhuǎn)讓款。

第五條 協(xié)議解除和違約責任

1、除因不可抗力事由外，提前提出解除協(xié)議一方應按委托標的總額的 %向另一方支付賠償金。

2、因不可抗力因素造成本協(xié)議無法履行，雙方互不承擔違約責任。

第六條 爭議的解決

本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應協(xié)商解決，如協(xié)商不成的，任何一方均可向法院提起訴訟。

第七條 其他約定事項

1、本協(xié)議標的轉(zhuǎn)讓過程中所發(fā)生的變更、登記等相關稅費，根據(jù)國家相關規(guī)定向甲方、買受人各自承擔。

2、甲方委托股權轉(zhuǎn)讓業(yè)務成交后，應由甲方與買受人簽訂相應合同，并嚴格履行，由此產(chǎn)生的權利、義務均由甲方與買受人自行承擔。乙方不承擔任何連帶責任。

3、本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商，簽訂補充協(xié)議。

4、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效。本協(xié)議雙方傳真或掃描郵件簽約有效，正本雙方互發(fā)快件。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽協(xié)議委托書篇九

茲授權本單位xx分公司，分公司名稱為：xx，該分公司負責人與寧波大宗商品電子交易中心有限公司簽訂《入市協(xié)議》及相關協(xié)議附件。該負責人在貴中心的所有行為均視為本單位操作行為，由本單位負完全責任。

本授權自簽訂之日起生效，至本單位向貴中心書面撤銷本授權委托書之日止。

特此授權。

委托人：

日期：

簽協(xié)議委托書篇十

乙方：_______________

第一條訂立委托的基礎和目的

甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，就乙方接受甲方委托出售房屋事項達成一致，訂立本委托。甲方承諾本委托期間不委托其他公司出售，也不自行出售。

第二條委托的基本事項

2、委托期限自______年______月______日起至______年______月______日止。

3、甲方簽訂本委托時已征得該房地產(chǎn)所有共有人的同意并保證該房地產(chǎn)權屬清楚。

4、甲方委托乙方尋找適合購買該房地產(chǎn)的購買方并按政策協(xié)助辦理相關過戶手續(xù)。

5、甲方委托乙方一旦達成上述交易條件即代理甲方收取購買方購買該房地產(chǎn)的定金。

第三條傭金支付

1、傭金數(shù)額：甲乙雙方商定甲方支付乙方傭金按該房地產(chǎn)成交價百分之一計算。

2、支付時間：甲方傭金應在該房地產(chǎn)交易過戶(取得收件收據(jù))當天一次性支付給乙方。

3、若甲方委托乙方辦理其他事項均按上海市物價局規(guī)定收費。

第四條違約責任

2、甲方違反本委托約定或與他人私下串通，造成乙方無法完成本委托的;

3、甲方在委托期內(nèi)或在終止委托后六個月內(nèi)以任何形式或價格不通過乙方而與乙方曾介紹過的購買方成交的。

4、甲方委托其他公司出售該房地產(chǎn)或自行出售該房地產(chǎn)。

第五條補充條款

第六條發(fā)生爭議的解決方法

甲乙雙方在履行本委托過程中發(fā)生爭議應友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的應向乙方所在地的人民法院訴訟解決。雙方商定守約方訴訟過程中發(fā)生的律師費、交通費等由此引發(fā)的費用由違約方承擔。

第七條本委托書一式兩份，經(jīng)雙方代表簽字立即生效。

簽協(xié)議委托書篇十一

不少人不知道簽訂的協(xié)議的

委托書

委托書的基本內(nèi)容應當包括：

1.委托人和受托人的姓名、性別、出生日期、職業(yè)、現(xiàn)住址。如果委托人是法人的，則應寫明法人的全稱、地址、法定代表 姓名等情況。

2.委托的事項一定要寫得明確、具體。應當注意的是，在民事代理中，代理人受托的事項必須是具有法律意義的，能夠產(chǎn)生一定法律后果的民事行為。我國《民法通則》第63條第3款明確規(guī)定：“依照法律規(guī)定或者按照雙方當事人約定，應當由本人實施的民事法律行為，不得代理。”如具有人身性質(zhì)的遺囑、收養(yǎng)子女、婚姻登記等法律行為。

3.委托的權限范圍，是代理人實施代理行為有效的依據(jù)，律師代書時一定要寫明確。在民事代理中，委托人授予代理人代理權的范圍有三種情況：a、一次委托，即代理人只能就受托的某一項事務辦理民事法律行為;b、特別委托，即代理人受托在一定時期內(nèi)連續(xù)反復辦理同一類性質(zhì)的民事法律行為;c、總委托，即代理人受托在一定時期內(nèi)辦理有關某類事務或某一種標的物多種民事法律行為。

在民事訴訟代理中，委托代理權分為兩種：a、一般委托，即委托代理人只能代當事人為一般的訴訟行為，如提出證據(jù)、進行辯論、申請財產(chǎn)保全等。b、特別委托，即委托代理人受托進行某些重大訴訟行為，如有權代理當事人承認、變更、放棄訴訟請求;有權提起上訴或反訴;有權與對方當事人和解等。理應注意的是，我國《民事訴訟法》第62條針對婚姻案件的特殊性質(zhì)，對當事人委托代理人時授予的代理權限作了限制性的規(guī)定，即“離婚案件有訴訟代理人的，本人除不能表達意志的以外，仍應出庭;確因特殊情況無法出庭的，必須向人民法院提交書面意見。”

簽訂授權委托書時應當注意以下事項：

1.授權委托方法有三種：明示授權、默示授權和追認。

2.委托的期限一定要寫明起與止的時間，不寫起止的時間，就容易引起爭議。

3.特別授權委托書如果是公民之間的，應當辦理公證，以確保委托行為的真實性、合法性。

委托人：_______

性別:_______

身份證號:_______

聯(lián)系電話：_______

被委托人：_______

性別:_______

身份證號:_______

聯(lián)系電話：_______

本人因 原因，不能親自領取畢業(yè)證書和學位證書，特委托 作為我的代理人，全權代表我辦理相關事項，對被托人在辦理上述事項過程中所簽署的相關文件,我均予以認可,并承擔相應的責任。

委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人:_______

_______年_______ 月 _______日

委托人(患者本人)：_______ 性別 _______年齡_______

有效證件號: _______住址：_______ 與患者關系：_______

本人因 _______不能親自辦理病歷復印，本人委托 作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字，本人承擔相應法律責任，特此委托。

委托人簽署本同意書后，所產(chǎn)生的后果，由患者本人(監(jiān)護人)承擔。

簽協(xié)議委托書篇十二

性別:_______

身份證號:_______

聯(lián)系電話：_______

被委托人：_______

性別:_______

身份證號:_______

聯(lián)系電話：_______

本人因原因，不能親自領取畢業(yè)證書和學位證書，特委托作為我的代理人，全權代表我辦理相關事項，對被托人在辦理上述事項過程中所簽署的相關文件,我均予以認可,并承擔相應的責任。

委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人:_______

_______年_______月_______日