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設置醫療機構申請書填寫方式篇一

申請日期：

息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制

填表說明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。

1、醫療機構執業許可證副本及復印件

2、醫療收費許可證副本及復印件;

4、內部管理各項規章制度;

5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單;

6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供盤片);

8、房契或租房協議及復印件(醫院除外);

設置醫療機構申請書填寫方式篇二

你們好!

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2、為新農合參與者提供優質咨詢服務。

3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

5、對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請

申請單位：

設置醫療機構申請書填寫方式篇三

被申請機關：

設置單位（人）：

地址：

類別

申

請

核

定

項

目

名稱

選址

所有制形式

床位（牙椅）

服務對象

診療科目

投資總額

注冊資金（資本）

其他

提交文件目錄：

（1）可行性研究報告；（）

（2）選址報告；（）

（3）建筑設計平面圖；（）

（4）房屋產權證明或使用權證明（或購房、租房意向性協議）；若新建，需提供規劃部門作為醫療用地的證明文件；（）

（5）設置申請單位或申請人的資信證明；（）

（6）設置單位營業執照或設置申請人的身份證明；（）

（7）申請設置個體診所或個體護理站還需提交專業技術資格證書、執業證書、工作履歷和體檢證明；（）

（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫療機構的，還需提交由各方共同簽署的協議書；（）

（9）環保部門出具的重慶市建設項目環境影響評價審批意見書；（）

（10）其他。（）

設置單位（人）：（章）

年月日

醫療機構設置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]

一、醫療機構設置可行性研究報告包括以下內容：

（二）所在地區的人口、經濟和社會發展等概況；

（三）所在地區人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；

（四）所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析；

（五）擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；

（六）擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；

（七）擬設醫療機構的組織結構、人員配備；

（九）擬設醫療機構與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響；

（十）擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；

（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；

（十四）擬設醫療機構五年內的成本效益預測分析。

二、范文[/b]

設置可行性研究報告[/b]

一、申請單位名稱：廣西××工程醫院

法人代表：黃飛

身份證號碼：***014

醫院現址：廣西××縣城南。

廣西××工程醫院是隸屬于廣西××工程局的一所企業職工醫院，始建于1 9 5 8年。

(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發，輾轉奔波于醫院是一所綜合性醫院。床位定編l50張。現有職工l50人，衛技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l 9 7 6年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現今的河池市××縣城南橋頭。

廣西××工程醫院內科、兒科、外科、婦產科等臨床科室。醫技、功能科室8個。

多年來，醫院充分利用和發揮醫療技術、醫療設備的綜合優勢，為廣西水電事業的蓬勃發展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產值在700萬元左右。

1999年通過評審取得“愛嬰醫院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫院資格。2006年通過了第一周期“醫院管理年"的評審。

(二)醫療技術水平

內兒科開展臨床常見病、多發病診療工作，對內兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。

外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內血腫微創手術。

2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。

3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。

4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。

5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。

6、四肢骨折、關節損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

婦產科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。

(三)主要購置醫療設備

醫院擬購置主要醫療設備如下：

美國產ct機1臺

500max線機l臺

300max線機l臺

自動洗片機1臺

日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺

日本東亞f-820型自動血細胞計數儀1臺

意大利產科尼780型半自動生化分析儀1臺

美國il-501型na+／k+分析儀1臺

丹麥產mk3型全自動酶標儀1臺

丹麥產wellwash4型自動洗板機l臺

r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺

tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺

tg328a分析天平l臺

美國百勝b型超聲診斷儀1臺．

韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺

b超定位體外振波碎石儀1臺

24小時動態心電圖機1套

六導聯心電圖機1臺

十二導聯心電圖機1臺

纖維胃鏡2臺

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺

一次性材料毀型機l臺

救護車1輛

污水處理系統1套

除顫起搏監護儀2臺

多參數監護儀5臺

美國產pb呼吸機1臺

麻醉同步呼吸機1臺

微波綜合治療儀2臺

尿道膀胱鏡1臺

液電碎石機1臺

纖維導光乙狀結腸鏡1臺

光纖喉鏡1套

胎兒監護儀1臺

多普勒胎心音監護儀2臺

電動搶救洗胃機1臺

二、擬設醫院所在城區人口、經濟和社會發展概況

擬設醫院位于南寧市新成立的良慶區南寧市大沙田開發區銀海大道68號，是良慶區與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區位于南寧市正南部，城區總面積1369平方公里，轄良慶鎮、那馬鎮、大塘鎮、南曉鎮、那陳鎮等5個鎮和大沙田、沿海經濟走廊等二個開發區，總人口20.8萬人。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內陸擴展之過度區，屬南北欽防經濟圈的中心區域。2004年，良慶區生產總值為20．39億元。

良慶區現有醫療衛生資源是各個鎮衛生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規模的二級以上醫院，無法滿足當地群眾對醫療服務的需求。擬設醫院座落在大沙田開發區，正是以自治區優勢資源填補良慶區醫療衛生資源的空缺。同時轄區內駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎公司、玉洞工業及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。

四、擬設醫院名稱、選址、功能、任務、服務半徑

名稱：廣西××水電醫院

選址：南寧市××號

功能：是以臨床醫療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、

教學

任務：是以為南寧市良慶區的干部職工和社會群眾提供臨床醫療、預防保健、急診救助服務為主，并繼續為廣西水電工程局職工及家屬服務，為社會流動人口服務。同時根據當地衛生行政部門要求，參與突發公共衛生事件的醫療救助。

服務半徑是以大沙田開發區為中心，向良慶區所轄各鎮輻射。

五、擬設醫院的服務方式、時間、診療科目和床位編制

服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區醫療、急救出診、家庭病床為輔。

服務時間是24小時開診。

診療科目包括：內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協助診斷治療科室。床位編制200張。

組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫務科、護理部、質控科、感控科；臨床科室含內科、外科、兒科、婦產科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科；醫技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛科等科室。

醫院的人員配備：達到二級綜合醫院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。

七、擬設醫院的儀器和設備配備：在醫院原有醫療設備的基礎上，增添和更新部分醫療設備，達到二級綜合醫院的設備配備要求，滿足臨涑醫療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統、信息管理系統、醫學急救設備、救護車等。

八、擬設醫院與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響

服務半徑區域內的其他醫療機構主要是鄉鎮衛生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫療機構進行密切的業務聯系和技術協作，友好合作，公平競爭，共同為本地區群眾健康服務，搞好本地區的社區醫療服務。

九、擬設醫院的污水、污物、糞便處理

生活污水(cod、bod、ss、nh 3-n、動植物油)經化糞池處理后集中醫院污水處理站處理。經處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環境造成污染。生活垃圾統一由南寧市環衛車送垃圾處理場處理。醫療廢棄物由全市環保部門統一收集進行特殊處理，不會對周圍環境造成污染。

十、醫院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：

醫院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內部電話網進行對外和對內聯絡；供電系統擬設專線雙路供電，同時自備發電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。

資方式為企業內部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。

十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。

十三、擬設醫院開業后五年內的成本效益預測分析：

項目計劃于2006年底開張營業，開業第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數約2500人次，完成總產值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫療費約500萬元，當地群眾醫療費約800萬元。隨著良慶區的不斷發展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當地年門診量約8萬人次，住院率60％，住院人數約3500人次；爭取局內醫療費用600萬元，預計總產值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內醫療按600萬元計算。總產值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業務發展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎設施及增添部分醫療設備，隨著南寧市的發展和人民生活水平的提高，如經營得好，醫院每年的業務收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向專科方向發展，醫院將有更大的作為。

廣西××工程醫院（公章）

二oo七年六月十八日

設置醫療機構申請書填寫方式篇四

1、此表由霸州市衛生局根據國家有關法律、法規、政策規定并結合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫療機構執業許可證》專用。

1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫療機構的單位或個人。

2、擬申辦醫療機構的名稱應符合《醫療機構管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規定。其中: ? 擬申請“診所”“中醫診所”類的，其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。

?擬申請“村衛生所”類的，凡承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生所;如岔河集鄉李莊村李四衛生所。不承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生室;如岔河集鄉李莊村王五衛生室。

申請其他類別醫療機構名稱的，由市衛生局另行核準。

3、申辦醫療機構地址在鄉村的應明確填寫×××鄉(鎮)×××村(街);在市區或城鎮的應明確填寫所在街道及門牌號。

1、根據民法通則有關法人單位的規定，醫院(民辦醫院、社會辦醫醫院)、衛生院具有獨立法人資格，院長是醫療機構的法定代表人。

2、根據民法通則有關法人單位的規定，申辦的醫療機構是機關、企業、事業單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛生院、某醫院)投資興辦的(如醫務室、分院、門診部、分診部等)，該醫療機構不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關、企業、事業單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫療的法定代表人; 3、申辦個人獨資的個體診所、衛生所、衛生室的屬民法通則規定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。

4、申辦醫療機構法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應方框內劃鉤。

5、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

6、工作學習簡歷由小學填寫至今。

7、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。

復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內容的真實性由簽字人負責。 11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫療機構從業人員登記表》填表說明、擬在申辦醫療機構的從業的人員每人填寫一份。1 2、工作關系一欄按從業人員與醫療機構的關系在相應方框內劃鉤。3、工作崗位一欄按從業人員在醫療機構中所從事工作在相應方框內劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

5、工作學習簡歷由小學填寫至今。

6、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

8、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。 復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

1、擬申辦醫療機構的名稱、地址按照《設置醫療機構申請書》(封面)填表說明中第2、3條規定填寫。

2、所有制形式一欄應根據實際情況在相應的方框內劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應的證明材料。

3、建筑面積、業務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。

4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據自身的房屋、設備、人員任職資格、業務能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中: 申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛生所;村衛生所、村衛生室一般應申請“全科醫療科”，“全科醫療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫療服務，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業科目的必須另行明確申請。

擬申請的科目不在登記表內的，按照《醫療機構診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內。

針對申請科目，由市衛生局根據《醫療機構基本標準》規定的房屋、設備、人員資質等條件予以核準審批。5、醫療機構的房屋設置、面積應符合《醫療機構基本標準》中相應類別醫療機構的規定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫療機構平面圖一欄。

中衛生院長需重點審核醫療機構負責人及從業人員是否為本市范圍內市級醫院、鄉鎮衛生院在職人員，對在職人員兼職開業的一律不得審核同意，否則將追究衛生院院長的責任。

貼照片處 出生年月 文化程度 畢業院校及專業

證粘貼處 復 印 件 資 格 證

畢業證、專業技術職稱證、執業資格證書等復印件 書

依次粘貼在本欄內 復 印 件

?01.預防保健科 ?02.全科醫療科 ?03.內科

姓名 性別 年齡 姓名 性別 年齡 從業 人員

服務對象 ?面向社會 ?單位內部 ?其他 診療科目

床位 張 注冊資金 元 批準時間: 年 月 日 有效期至 年 月 日 批準機關:霸州市衛生局(蓋章)

設置醫療機構申請書填寫方式篇五

申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》，0六年以后實行執業醫師法，我又于2009年4月經河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，并已經注冊。

我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛生主管部門的領導，文明行醫。

根據我的實際情況，特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0一三年十月十六日

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業醫師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。

2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。

地址：仍然在原址

功能：內科門診

任務：（1）預防疾病；（2）門診治療常見病 服務半徑：1公里

6、擬設醫療機構的服務方式：社區醫療服務 時間：早晨7點至晚9點

診療科目：內科，以門診為主，無床位

7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人

9、與其它醫療機構都在1公里之外

10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2

二0一三年十月十六日