人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái)，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來(lái)看看吧

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇一

手術(shù)室護(hù)理查房(腹腔鏡下膽囊切除術(shù))

時(shí)間：2016 年 5月 13 日 地點(diǎn)：手術(shù)室辦公室

手術(shù)病例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)

參加人員：全科護(hù)士，該手術(shù)麻醉醫(yī)生

一、外二科、11床、陳小紅、女、47歲、高中文化，精神緊張、對(duì)疾病不了解，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院，神志清醒、面色如常、面部表情正常、形態(tài)自如、營(yíng)養(yǎng)正常、口腔黏膜完整、舌象：舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白。查體：36.8攝氏度、p：80次/分、r20次/分、p：120/70mmhg,b超提示：膽囊結(jié)石。已行血常規(guī)、定型、出凝血時(shí)間、大小便常規(guī)、心電圖等檢查，無(wú)特殊陽(yáng)性檢查結(jié)果、無(wú)傳染病史、無(wú)手術(shù)史及無(wú)藥物過(guò)敏史。于5月13號(hào)上午8：00在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前1日已至病房行術(shù)前宣教給予進(jìn)行心理護(hù)理，講解腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后3天一般可出院，1周后恢復(fù)正常工作生活，飲食護(hù)理，晚8點(diǎn)禁食、10點(diǎn)禁飲，做好皮膚護(hù)理穿寬松衣服，清潔臍部，取下金屬、貴重物品如：耳環(huán)、戒指、項(xiàng)鏈，檢查有無(wú)假牙等。

二、護(hù)理評(píng)估

穿刺損傷內(nèi)臟

臟器電燒傷

四、護(hù)理目標(biāo)

五、護(hù)理措施

1、患者取平臥位，與其聊天，緩解緊張情緒，給予吸氧，建立靜脈通道。

2、再次確認(rèn)患者無(wú)攜帶金屬物品，將一次性黏貼負(fù)極板貼于患者肌肉豐厚處，固定肢體。

3、協(xié)助麻醉師工作，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)，面罩，協(xié)助靜脈麻醉（嚴(yán)格執(zhí)行插隊(duì)制度），麻醉誘導(dǎo)安定，平穩(wěn)再給予氣管插管，備好2套吸引裝置，1套供手術(shù)時(shí)用，1套供麻醉師吸氣管內(nèi)分泌物。

4、準(zhǔn)備好明膠海綿、紗條、連接吸引器并開啟，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，輸液肢體情況。

5、傳遞吸引器及時(shí)吸引膽汁，給予擦拭，必要時(shí)膽囊床放置引流管。

6、手術(shù)畢，用催醒藥新斯的明2mgiv，清醒后拔出氣管擦管，連接氧氣袋同麻醉師將病人送至病房，與病區(qū)護(hù)士交接班，交代患者去枕平臥8小時(shí)，頭偏一側(cè)，防止誤吸，交代家屬病人注意保暖。

六、術(shù)中配合

1消毒皮膚，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚。

2準(zhǔn)備腹腔鏡物品，連接檢查調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像頭系統(tǒng)、co2系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)。

4遞有齒爪鉗夾取膽囊底部、遞分離鉗分離膽囊管及血管，遞施夾器上鈦夾結(jié)扎，遞剪刀剪斷。

5處理膽囊床，遞分離鉗分離膽囊床，遞小紗條或吸引器吸凈液體，單級(jí)電凝器電凝止血。

6取出膽囊，遞膽囊爪鉗抓住膽囊頸部從臍部切口提出。

7徹底檢查手術(shù)野，用干紗條擦拭血液，無(wú)活動(dòng)性出血，取出紗條，清點(diǎn)器械物品數(shù)目無(wú)誤。

8放出腹腔鏡內(nèi)co2氣體，拔出穿刺套管，立即取回內(nèi)鏡及器械，巡回護(hù)士立即關(guān)閉冷光源。

9再次清點(diǎn)器械、縫針、敷料、縫合切口，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚，持針器夾三角針4號(hào)縫合線，切口用碘伏棉球消毒后遞小號(hào)百傷愈粘貼。10熟悉病人輸血前五項(xiàng)，如有特殊陽(yáng)性結(jié)果做好布類、器械及敷料的處理，整理手術(shù)間用物，空氣消毒機(jī)消毒，膽囊用10％的甲醛固定。

七、護(hù)理評(píng)價(jià)

1、手術(shù)順利

2、患者無(wú)焦慮、緊張

3、患者無(wú)并發(fā)癥

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇二

內(nèi) 科

2021年07月21日

科 別

內(nèi)科

日 期

2021年7月21日

主持人

馬劍蘭

責(zé)任護(hù)士

鄧福蓉

主查人員

考核人員

患者姓名

鄔澤禮

床 號(hào)

2床

查房病例

慢性阻塞性肺疾病

參加

人員

查 房 內(nèi) 容

乏力，在外治療無(wú)好轉(zhuǎn)，于今日來(lái)我院求醫(yī)經(jīng)過(guò)門診收入住院治療。患病來(lái)二便無(wú)明顯異常。

清楚，查體合作。

明顯水腫。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾病

主要護(hù)理問(wèn)題：

1、氣體交換受損

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3、焦慮

4、自理能力缺陷

5、患者及家屬知識(shí)缺乏

目前主要的治療措施：

1.、鼓勵(lì)病人咳嗽，排痰，深呼吸，促進(jìn)痰液排出。

2、保持床單清潔無(wú)褶皺，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，密切觀察皮膚情況。

熱量，富含多種維生素易消化的飲食。

4、評(píng)估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之處，指導(dǎo)家屬24小時(shí)留陪伴。

遵醫(yī)囑正確用藥。

緒，合理安排護(hù)理操作時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。

護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)：

1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)？

答：1、早期患者會(huì)出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象。

吸不暢的現(xiàn)象。

甚至可能危及生命。

2、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么？

延緩病程進(jìn)展。

3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？如何有效預(yù)防？

染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

注意減少感冒的發(fā)生，戒煙戒酒，不要長(zhǎng)期停留在污染的環(huán)境里

生。

4、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理有哪些？

答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物，術(shù)前晚安靜休息，保證充足睡眠。

（2）做好心理護(hù)理，減輕患者顧慮，使其積極配合治療。

(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶、阿托品等肌肉注射。

5、作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該給患者提供怎樣心理護(hù)理？

肺疾病有關(guān)知識(shí)，針對(duì)不同的對(duì)象樹立疾病可以治愈的信心。

2）耐心傾聽患者的訴說(shuō)，了解患者的疑慮。

3）護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息，

幫助患者澄清問(wèn)題，解除思想顧慮，擺脫焦慮。

6、怎樣對(duì)患者做好出院健康宣教？

食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。

種并發(fā)癥的發(fā)生第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任與配合。

時(shí) 間

項(xiàng) 目

內(nèi) 容

主查人

2021年07月21日

慢性阻塞性肺疾病

參加人員

內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)科護(hù)士

效果評(píng)價(jià)：慢性阻塞性肺疾病是一種可導(dǎo)致呼吸困難的肺部疾病，吃飯運(yùn)動(dòng)后更加困難，嚴(yán)重可危及生命。

持續(xù)改進(jìn)： 通過(guò)此次護(hù)理查房，讓護(hù)理人員對(duì)慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)做好以下工作 第一、醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí) 第二、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)預(yù)防及減少各種并發(fā)癥 第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任與配合。

2021年07月21日

內(nèi)科護(hù)理查房效果評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇三

查房時(shí)間：20xx年1月

查房科室：成人輸液室

參加人員：護(hù)理部、本科室人員。

成人輸液室護(hù)士長(zhǎng)：首先對(duì)各位護(hù)士長(zhǎng)來(lái)我科行政查房檢查指導(dǎo)工作表示歡迎！ 科是以成人輸液、注射為專業(yè)的科室。 我們都要求護(hù)士認(rèn)真熱情接待病人，要加強(qiáng)健康教育知識(shí)宣教，科室護(hù)理質(zhì)量管理成立了質(zhì)控小組，將檢查結(jié)果隨時(shí)記錄，每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)后科室護(hù)士例會(huì)上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高患者滿意度。

查房者：（護(hù)理部主任）

我們今天對(duì)成人輸液室的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行行政查房，這次行政查房分為 組。希望在了解護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，幫助他們發(fā)現(xiàn)管理缺陷，提出解決問(wèn)題的方法，以提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平。

檢查結(jié)果反饋：

檢查護(hù)士長(zhǎng)管理部分：科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，查房記錄，實(shí)習(xí)生有入科、出科登記，有教學(xué)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績(jī)。護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄詳細(xì)，有月計(jì)劃、周安排，護(hù)理質(zhì)控等管理記錄。護(hù)士長(zhǎng)合理安排人力，彈性排班。不足之處：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士工作考核有護(hù)理問(wèn)題記錄、有整改措施，但沒有動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)。

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇四

手術(shù)室的護(hù)理查房分為四種，即業(yè)務(wù)查房、個(gè)案查房、教學(xué)查房、行政查房。由于手術(shù)室護(hù)理工作的特殊性，因此查房都以術(shù)前討論的形式進(jìn)行，而資料則是手術(shù)室護(hù)士通過(guò)術(shù)前訪視所收集。

訪視對(duì)象為患者和術(shù)者，對(duì)術(shù)者及麻醉師的訪視內(nèi)容主要針對(duì)關(guān)于術(shù)中配合的特殊要求，但各種查房的側(cè)重點(diǎn)不同。

1．業(yè)務(wù)查房主要針對(duì)無(wú)其它合并癥手術(shù)患者，側(cè)重常規(guī)術(shù)中配合與操作的薄弱環(huán)節(jié)展開討論。

2．個(gè)案查房主要針對(duì)病情復(fù)雜，合并癥較多或新開展手術(shù)的患者，該類手術(shù)也可由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行術(shù)前討論的形式進(jìn)行，側(cè)重點(diǎn)因合并癥存在，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及操作、配合的要點(diǎn)。

3．教學(xué)查房主要針對(duì)成形經(jīng)典術(shù)式，側(cè)重于術(shù)中配合、操作的基本理論問(wèn)題和規(guī)范護(hù)理措施，內(nèi)容不一定深，但知識(shí)面要廣，內(nèi)容要新o 4．行政查房針對(duì)管理例如：手術(shù)間物品、儀器的管理和規(guī)范技術(shù)操作，查房的內(nèi)容不一定多，但要抓住管理和操作過(guò)程中質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題及環(huán)節(jié)，更重要的是通過(guò)行政查房后的改進(jìn)措施是否行之有效，才是行政查房的真正目的。

個(gè)案護(hù)理查房記錄篇五

一、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，有效的回 避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護(hù)理服務(wù)。

1、不斷強(qiáng)化護(hù)理安全教育，將工作中的不安全因素及時(shí)提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)、外護(hù)理差錯(cuò)為實(shí)例討論借鑒，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)差錯(cuò)因素、新情況、新特點(diǎn)，從中吸取教訓(xùn)，使安全警鐘常鳴。

2、將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到實(shí)處，定期和不定期檢查，監(jiān)督到位。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，如夜班、中班、節(jié)假日等。 減少交接班的頻次，減少工作中的漏洞，合理 搭配年輕護(hù)士和老護(hù)士值班，同時(shí)注意培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)的慎獨(dú)精神。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)管理：如危重病人交接、壓瘡預(yù)防、輸血、特殊用藥、病人管道管理以及病人潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等。

5、加強(qiáng)重點(diǎn)病人的護(hù)理：如危重病人、老年病人，在早會(huì)或交接班時(shí)對(duì)上述病人做為交接班時(shí)討論的重點(diǎn)， 對(duì)病人現(xiàn)存的和 潛在的風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估，達(dá)成共識(shí)，引起各班的重視。

6、對(duì)重點(diǎn)員工的管理：如實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等對(duì)他們進(jìn)行法律意識(shí)教育，提高他們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及能力，使學(xué) 生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對(duì)病人實(shí)施護(hù)理。 同 時(shí)指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)具有護(hù)士資格的護(hù)士做帶教老師， 培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧、臨床操作技能等。

7、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護(hù)理文書存在問(wèn)題， 記錄要客觀、 真實(shí)、 準(zhǔn)確、 及時(shí)完整 ， 避免不規(guī)范的書寫，如錯(cuò)字、涂改不清、前后矛盾、與醫(yī)生 記錄不統(tǒng)一等，使護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

8、完善護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，平時(shí)工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力，對(duì)每項(xiàng)應(yīng)急工作，如輸血、輸液反應(yīng)、特殊液體、藥物滲漏、 突發(fā)停電等，都要做回顧性評(píng)價(jià)，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)能力。

二、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高病人滿意度，避免護(hù)理糾紛。

1、責(zé)任護(hù)士真誠(chéng)接待病人，把病人送到床前，主動(dòng)做入出 院病人健康宣教。

2、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，提高人性化主動(dòng)服務(wù)的理念，并于周二基礎(chǔ)護(hù)理日加上健康宣教日， 各個(gè)班次隨時(shí)做好教育指導(dǎo)及安全防范措施。

3、建立健康教育處方，發(fā)放護(hù)患聯(lián)系卡，每日聯(lián)系。