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慢病防治工作規(guī)劃篇一

1、在20xx年年初，衛(wèi)生局即制定并下發(fā)了《丹陽市20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》對全市的慢性病防治工作做了明確的要求與安排，根據要求我鎮(zhèn)開展了慢性病的發(fā)病和死亡監(jiān)測，配備了專職的慢性病防治人員，通過一年的工作，初步建立了市、鄉(xiāng)、村三級慢性病防治網絡。每月上報慢性病報告卡和月報表。我院還利用例會等機會對鎮(zhèn)村兩級開展了多次的慢病知識培訓。

2、確定了管理對象。組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員，在社區(qū)居民中開展了高血壓、糖尿病等慢性病調查，對重點人群進行了專項體格檢查，確定了管理對象，建立了專冊管理。

3、開展了健康干預。對社區(qū)居民中的高危人群開展了健康教育，宣傳高血壓、糖尿病的相關防病知識，提高了居民對高血壓、糖尿病的預防能力，減少了高血壓、糖尿病的發(fā)病率。

4、提供了規(guī)范化的治療。進一步創(chuàng)優(yōu)服務質量，通過門診治療、上門訪視等方式，對高血壓、糖尿病患者提供了規(guī)范化的治療和指導，利用藥物、運動、營養(yǎng)等綜合療法，控制病情，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使社區(qū)內高血壓患者的控制率達到了30%以上，糖尿病患者的控制率達到15%了以上。

5、采取了多種方式積極開展了對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的宣傳，提高了轄區(qū)居民對高血壓、糖尿病等慢性病綜合防治管理試點工作的知曉率和對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利用率，減輕了居民醫(yī)藥負擔。

6、在高血壓日、心臟病日、糖尿病日、精神衛(wèi)生日、世界無煙日、愛牙日、愛眼日、等重大衛(wèi)生日期間，慢病科均舉行了多種形式的宣傳活動，印制了專題宣傳材料、上街咨詢宣傳、張貼標語等。

在活動日結束后及時將活動情況上報了上級主管部門。總結過去，展望未來，慢性病的防治工作越來越受到政府和百姓的關注，任重而道遠，面對存在的問題，結合我鎮(zhèn)實際情況，在以后會更加加強業(yè)務學習，掌握慢病的發(fā)病規(guī)律及臨床特征。總結經驗，學習先進的健康管理理念，更有效地控制我鎮(zhèn)慢性病的發(fā)展趨勢，增強居民的健康意識、提高居民的健康水平，為20xx年更好地開展慢病工作奠定基礎。

慢病防治工作規(guī)劃篇二

1、開展社區(qū)疾病調查工作，了解本轄區(qū)內慢病人數及分布并建立檔案。 2、重點對高血壓、冠心病加強管理，對就醫(yī)的高血壓、冠心病病人隨時建立檔案。

3、為社區(qū)內35歲以上人群進行免費查體，進一步篩選高血壓及冠心病病人，并進行微機管理。

4、對高血壓及冠心病病人進行監(jiān)測及治療，及時調整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費測血壓，對冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡，實行心電圖檢查半價等措施。

5、定期訪視（包括入戶訪視、電話訪視），對冠心病及高血壓病人隨時了解他們的病情。

6、開展健康教育工作，對就診的病人隨時進行健康教育，發(fā)放健康教育處方，并通過“健康教育專欄”進行宣傳高血壓、冠心病的有關知識，增進居民防病治病意識。

7、定期開展高血壓、冠心病專題講座，參加對象為高血壓及冠心病病人。

8、通過健康教育等措施對邊區(qū)居民進行行為干預，使之采納健康生活方式，改變不良生活習慣。如：宣傳戒煙、少量飲酒、適當進行體育鍛煉等。

9、年終對開展的工作進行評估

總結

社區(qū)衛(wèi)生服務站

年

月

慢病防治工作規(guī)劃篇三

（一）慢性病危險因素監(jiān)測：在衛(wèi)生局、疾控中心領導的大力支持下，對我縣 個鄉(xiāng)鎮(zhèn) 個行政村共計 人進行了慢性病危險因素監(jiān)測工作。問卷經過審核、回訪、整理、評估數據庫共錄入 份問卷。調查了被調查對象構成情況、吸煙情況、飲酒情況、就餐情況、身體活動情況、高血壓調查情況、糖尿病調查情況。針對調查內容分析出超重、肥胖、高血壓、糖尿病、精神衛(wèi)生等結果。分析顯示15-74歲高血壓患病率為19.59%，5-74歲糖尿病患病率為6.54%。

（二）慢性病督導考核工作：在衛(wèi)生局帶隊下完成對鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務 次的督導及考核工作，針對督導中存在的問題進行了指導并提出整改性建議。

（三）清豐縣全民健康生活方式行動啟動工作： 為提高我縣全民健康意識和健康生活方式的行為能力，降低慢病 危險因素，創(chuàng)造長期可持續(xù)的支持環(huán)境，今年9月份啟動全民健康生活方式行動工作。組織縣直醫(yī)療單位、縣疾控中心、縣衛(wèi)生監(jiān)督所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計千余人的健步走活動。對參加活動的人員和群眾免費發(fā)放了控油壺、限鹽勺、折頁、倡議書、全民健康生活方式核心信息書刊組成的大禮包 余套，并重點講解了控油壺、限鹽勺的正確使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板 余塊。前來觀看的群眾達500余人次，接受咨詢的群眾達450余人次，發(fā)放全民健康生活方式行動倡議書和折頁3000余份。

為創(chuàng)造可持續(xù)性的健康生活環(huán)境，以后逐步創(chuàng)造健康食堂、健康社區(qū)、健康單位、健康餐廳等示范性單位。

（四）截至今日完成6個慢病防治衛(wèi)生宣傳日的宣傳活動工作，即 “世界無煙日”、“全民健康生活方式日”、“愛牙日”、“全國高血壓日”、“世界精神衛(wèi)生日”、“聯合國糖尿病日”。利用健康教育宣傳欄、制作健康知識展板、開展健康咨詢、制作發(fā)放宣傳資料等形式，開展各種疾病防治知識傳播，共計制作宣傳材料8000份，發(fā)放5000余份，接受咨詢達5000余人次。

二、存在的困難問題

（一）政府及衛(wèi)生行政部門對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足。

政府或衛(wèi)生行政部門沒有協調好相關部門的關系，沒有明確各部門的責任。

（二）專業(yè)技術人員力量不足。

隨著基本公共衛(wèi)生力度的加深及重視，對慢性病防治（高血壓、糖尿病、重性精神疾病）健康教育的工作技術要求越來越嚴格，專業(yè)技術水平越來越高，所以就需要一定數量的慢病防治專業(yè)工作人員匹配當前的工作。

三、今后工作打算

（一）抓住機會、逐步深入。在以后慢性病防治工作（項目工作、公共衛(wèi)生工作）在做好本職工作的前提下，在一定基礎上逐步深入、全面開展。

（二）加強專業(yè)學習。在外因充足的情況下，如果不加強自身學習、慢性病防治工作的有效開展就無法順利進展。所以加強人員業(yè)務學習和培訓，提高了自身業(yè)務技能是當務之急。

縣疾控中心慢性病防治科 2013年12月11日

慢病防治工作規(guī)劃篇四

慢病已經成為當今世界的“頭號殺手”，每年造成近3600萬人死亡，站全球死亡總人數的60%以上。當前，我國慢病的防控形勢也非常嚴峻，慢病已經成為危害我國人民健康、社會和經濟可持續(xù)發(fā)展的嚴重公共衛(wèi)生問題和社會問題。慢病不斷的蔓延已經給國家?guī)沓林氐慕洕摀≡诩膊∝摀兴嫉谋戎匾堰_69%，遠超傳染病和其他傷害所造成的疾病負擔。因此，慢病的防控與救治，無論于國于民，無論對當前和將來都有著重大的意義。

世界慢病危害的相關數據

我國慢病一是潛在危險十分突出，據估計，2012年我國至少有5.8億人具有一種或一種以上與慢病相關的危險因素；二是發(fā)病范圍廣，70%~85%發(fā)生在65歲以下人群；三是慢病造成的危害十分嚴重。近二十年來，中國慢病死亡占總死亡的比例呈現持續(xù)上升趨勢，我國因慢性病導致的死亡占總死亡的比例由1991年的73.8%上升到當前的85%。

目前，我國現有超過2億高血壓患者、1.2億肥胖患者、9700萬糖尿病患者、3300萬高膽固醇血癥患者，其中65%以上為18-59歲的勞動力人口。另外，慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。

1.我們希望各有關政府部門把健康理念融入到所有的決策中去，制定符合國情的慢病防治策略，為慢病防治提供政策和資源支持，將慢病防治作為關注民生的優(yōu)先領域。動員社會各方力量共同參與到慢病防治工作中來。

2.慢病防治一定要發(fā)揮社會力量的作用，特別是醫(yī)藥衛(wèi)生方面的社團組織，要積極發(fā)揮各自優(yōu)勢，針對慢病危險因素，在全社會開展健康教育和健康促進，共同應對慢病的挑戰(zhàn)。

3.各級醫(yī)療機構積極開展健康促進工作，規(guī)范醫(yī)療行為，加強慢病高風險人群檢出和管理，科學合理用藥，不斷提高慢病防治能力和醫(yī)療技術服務水平。

4.廣大醫(yī)藥工作者承擔起歷史賦予的重任，深入社會基層，加強對患者及其家屬的咨詢指導和科普宣傳，普及慢病防治知識，積極開展公眾健康實踐活動，提高國民健康素質。

6.人人都要做自己的健康衛(wèi)士，摒棄不良生活習慣，合理膳食，適量運動，戒煙限酒，勞逸結合，科學鍛煉，遠離慢病，把握健康，成為健康生活方式的實踐者和受益者。讓我們攜起手來，齊心協力，為應對我國慢病的嚴峻挑戰(zhàn)貢獻我們的知識和力量！

慢病防治工作規(guī)劃篇五

2011我院慢病工作在區(qū)疾控中心的具體指導下深入到村，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新的土橋衛(wèi)生院文明新形象。

為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從分管領導到各個科室，再到各村衛(wèi)生室的醫(yī)生、護士及居委會健教工作人員，宣傳員深入到村。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

2、加強宣傳力度，緩解群眾經濟負擔

慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構成了矛盾，這就需要優(yōu)質經濟的服務，而公衛(wèi)科的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強公衛(wèi)科慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。

而公衛(wèi)科慢病管理是各基層醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現。由于各（社區(qū)）衛(wèi)生院醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，公衛(wèi)科慢病管理對轄區(qū)居民生命質量的提高至關重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育，舉辦講座、咨詢、義診等活動。發(fā)放教育處方6種，共近300余份，制作慢病防制健康教育櫥窗1塊。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。

五、工作體會、存在問題、打算

2011年上半我院慢病防制工作略顯成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協調。不僅是我院各硬件設施的完善，更需要居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。

但也存在不足之處，內部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，醫(yī)生隊伍建設有待整體提高。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強我院醫(yī)生素質培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

xxxxxxx衛(wèi)生院 二0一一年十二月

慢病防治工作規(guī)劃篇六

我院慢病工作在衛(wèi)生局的具體指導下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新基層衛(wèi)生服務中心文明新形象。

為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從中心分管領導到中心各個科室，再到各個村衛(wèi)生室，宣傳員深入各村各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網絡，盡力促進全年信息工作目標任務的完成。

相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構成了矛盾，這就需要優(yōu)質經濟的服務，而預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。

而基層衛(wèi)生院慢病管理是農村醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現。由于基層醫(yī)療距農民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室慢病管理對農村居民生命質量的提高至關重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察批漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

4、定期宣傳、培訓慢病知識

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

慢病防治工作規(guī)劃篇七

2012年我院慢病工作在區(qū)疾控中心的具體指導下深入到村，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新的土橋衛(wèi)生院文明新形象。

防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

2、加強宣傳力度，緩解群眾經濟負擔

由于各衛(wèi)生院醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，公衛(wèi)科慢病管理對轄區(qū)居民生命質量的提高至關重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

截至10月份，高血壓767人、糖尿病64人、冠心病26人、惡性腫瘤5人.2011年慢病新增數相比“高血壓”，“糖尿病”新增人數呈遞增狀態(tài)。而“惡性腫瘤”，“慢支”新增人數呈無明顯變化狀態(tài)。“冠心病”新增人數相對平緩。說明關于高血壓，糖尿病健康干預效果顯著，須在新的一年加強惡性腫瘤、慢支、冠心病的健康干預。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展主要慢病的健康教育今年1月10月，舉辦講座、咨詢、義診體檢等活動10多次，受益居民近2000多人次。發(fā)放教育處方等資料10種，共近6000余份。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日””高血壓日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。

五、工作體會、存在問題、打算

2012年上半我院慢病防制工作略顯成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協調。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。

但也存在不足之處，內部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，醫(yī)生隊伍建設有待整體提高。在今后的工作中，我們將進一步探索公衛(wèi)組織科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強我院醫(yī)生素質培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

中心衛(wèi)生院

二0一二年十月

慢病防治工作規(guī)劃篇八

一、總體工作目標 1、成立慢性病防治工作領導小組，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早 期發(fā)現高血壓、 糖尿病患者， 提高高血壓、 糖尿病的早診率和早治率。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門 診 35 歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨 訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和 糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并 發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知 識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的`防治知識，控制 各種危險因素，提高人群的健康意識。

二、高血壓工作目標 1、發(fā)現并積極登記高血壓患者。

3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評 價；

4、繼續(xù)施行 35 歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。

5、高血壓患者健康管理率達到 60%以上，規(guī)范管理率達到 95% 以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達到 60%以上。

三、糖尿病工作目標

1、發(fā)現并積極登記糖尿病患者。

3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評 價。

4、ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到 45%以上，規(guī)范管理率達到 95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到 60%以上。

四、實施計劃 建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮(zhèn) 65 歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜 合防治機制。

（一） 、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增 的 65 歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行 登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病患者的檢出 利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方 式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診?

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診?

（三） 、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法， 開展健康教 育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險 因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人群的健康促進 根據一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣 傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少 危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

在縣衛(wèi)生局正確領導下和縣疾控中心的業(yè)務指導下，我們將努 力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮 斗。

一、工作目標 1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病 示范區(qū)對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病 例進行登記建檔工作， 制定慢病管理制度， 由領導分管此項工作， 責任落實到個人。

2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式， 1 早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和 早治率。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、 糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我 管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

4、以我院為基礎，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立 慢病隨訪管理模式。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專 題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知 識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔目標 1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及 健康教育記錄。

三、實施計劃 建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工 作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康 2 體檢、本院門診 35 歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測 記錄等多種方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病 患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、 糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高 血壓患者進行自我管理的技術支持。

5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高 血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危 人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改 變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿 病相關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血 壓、血糖。

6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基 層廣泛開展高血壓、 糖尿病防治知識宣傳， 提倡健康的生活方式， 鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少 高血壓、糖尿病的發(fā)生。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季 度更換一次內容。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內每季度舉辦一次慢病知識講座， 3 健康生活方式講座及義診等活動。

（3）院內開展免費測量血壓。

四、培訓及評估 按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》 、 《中國高血壓、糖尿病防 治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質 量。

評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙 向轉診執(zhí)行情況、35 歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等， 慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治 療情況，綜合評估。

慢病防治工作規(guī)劃篇九

(一慢性病危險因素監(jiān)測:在衛(wèi)生局、疾控中心領導的大力支持下,對我縣個鄉(xiāng)鎮(zhèn)個行政村共計人進行了慢性病危險因素監(jiān)測工作。問卷經過審核、回訪、整理、評估數據庫共錄入份問卷。調查了被調查對象構成情況、吸煙情況、飲酒情況、就餐情況、身體活動情況、高血壓調查情況、糖尿病調查情況。針對調查內容分析出超重、肥胖、高血壓、糖尿病、精神衛(wèi)生等結果。分析顯示15-74歲高血壓患病率為19.59%,5-74歲糖尿病患病率為6.54%。

(二慢性病督導考核工作:在衛(wèi)生局帶隊下完成對鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務次的督導及考核工作,針對督導中存在的問題進行了指導并提出整改性建議。

危險因素,創(chuàng)造長期可持續(xù)的支持環(huán)境,今年9月份啟動全民健康生活方式行動工作。組織縣直醫(yī)療單位、縣疾控中心、縣衛(wèi)生監(jiān)督所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計千余人的健步走活動。對參加活動的人員和群眾免費發(fā)放了控油壺、限鹽勺、折頁、倡議書、全民健康生活方式核心信息書刊組成的大禮包余套,并重點講解了控油壺、限鹽勺的正確使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余塊。前來觀看的群眾達500余人次,接受咨詢的群眾達450余人次,發(fā)放全民健康生活方式行動倡議書和折頁3000余份。

為創(chuàng)造可持續(xù)性的健康生活環(huán)境,以后逐步創(chuàng)造健康食堂、健康社區(qū)、健康單位、健康餐廳等示范性單位。

(四截至今日完成6個慢病防治衛(wèi)生宣傳日的宣傳活動工作,即“世界無煙日”、“全民健康生活方式日”、“愛牙日”、“全國高血壓日”、“世界精神衛(wèi)生日”、“聯合國糖尿病日”。利用健康教育宣傳欄、制作健康知識展板、開展健康咨詢、制作發(fā)放宣傳資料等形式,開展各種疾病防治知識傳播,共計制作宣傳材料8000份,發(fā)放5000余份,接受咨詢達5000余人次。

二、存在的困難問題

(一政府及衛(wèi)生行政部門對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足。政府或衛(wèi)生行政部門沒有協調好相關部門的關系,沒有 明確各部門的責任。(二專業(yè)技術人員力量不足。

隨著基本公共衛(wèi)生力度的加深及重視,對慢性病防治(高血壓、糖尿病、重性精神疾病健康教育的工作技術要求越來越嚴格,專業(yè)技術水平越來越高,所以就需要一定數量的慢病防治專業(yè)工作人員匹配當前的工作。

三、今后工作打算

(一抓住機會、逐步深入。在以后慢性病防治工作(項目工作、公共衛(wèi)生工作在做好本職工作的前提下,在一定基礎上逐步深入、全面開展。

(二加強專業(yè)學習。在外因充足的情況下,如果不加強自身學習、慢性病防治工作的有效開展就無法順利進展。所以加強人員業(yè)務學習和培訓,提高了自身業(yè)務技能是當務之急。

縣疾控中心慢性病防治科 2013年12月11日