報告材料主要是向上級匯報工作,其表達方式以敘述、說明為主,在語言運用上要突出陳述性,把事情交代清楚,充分顯示內容的真實和材料的客觀。報告的格式和要求是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的報告范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

勞動爭議案件分析報告篇一

發布時間：2011-8-1

1睢縣土地違法案件

查處情況分析報告

睢縣國土資源局在商丘市國土資源局及睢縣縣委、縣政府的正確領導和大力支持下，認真落實中央和省、市文件精神，不斷加強監察隊伍建設，進一步完善了各項土地執法監察制度，加大了土地執法監察力度。并能夠按照市局要求，嚴格各項紀律，結合自身業務的需要對土地管理法律、法規進行了認真系統的學習，提高了自身的素質，避免了盲目執法，為執法監察工作的開展奠定了良好的基礎。

今年以來，在進一步加大土地執法監察力度的同時，建立和完

善了《執法監察動態巡回檢查制度》、《執法監察報告備案制度》等規章制度，進一步規范執法行為，提高執法監察，依法行政水平，認真執行監察部、人力資源和社會保障部、國土資源部15號令的規定，加大了對土地違法責任的黨政紀處分力度，嚴厲查處了一批非法占地、毀壞耕地等各類土地違法案件，有效的遏制了土地違法行為。今年共立案查處26起，向公安機關移送涉嫌犯罪案件4起。案件查處率95%以上，結案率100%，準確率100%，進一步加大耕地保護力度，嚴厲打擊毀耕取土行為。多次聯合紀檢監察、公安、規劃、交通等部門組成查處打擊毀耕取土、賣土違法犯罪行為的執法辦案組，深入村莊田間地塊，縣城各街道、各區域，進行集中整治和普遍嚴查，全面打擊毀壞耕地及基本農田范圍內非法取土賣土、破壞土地資源等土地違法犯罪行為，打擊了非法取土、賣土者的囂張氣焰。確保了全縣耕地尤其是基本農田得到切實有效保護，保持耕地面積始終穩定，鞏固農業農村發展之基礎，保護農民生產生活之根本。

難執行到位。六是聯合協調辦案查處力度不夠。從以上移送公安、紀檢監察部門違法案件數據及落實責任追究數據可以看出，不加大責任追究力度，不足以嚴厲打擊違法用地者的囂張氣焰。

下一步我們將做好二個方面的工作：

（一）大力宣傳國土資源法律法規及政策。一是繼續面向政府和領導宣傳。讓領導及時了解掌握國土資源動態情況和法規政策，引起領導重視，提高領導認識，轉變領導思想觀念，在招商引資用地方面樹立科學發展觀和依法用地觀，實現由主導違法用地滿足盲目擴張的發展沖動到依法合理用地促進科學發展的根本性轉變。二是向用地單位和群眾搞好法律宣傳。采取送法規、講案例等方式進行宣傳教育，促使用地戶以法律和政策為準則、以違法安全為鏡鑒，自覺遵守國土資源法律法規，依法合理用地。三是向群眾搞好宣傳。以墻標、廣播電視、村喇叭、宣傳彩頁、宣傳車等為載體宣傳土地國情、國策和法規政策，讓他們意識到違法用地的嚴重后果，增強保護耕地和依法用地的法制觀念，提高依法維護權益的能力。

展、維護農民合法權益的重要手段。在查處土地違法違規案件過程中要堅持原則，敢于碰硬，嚴厲查處一批違法用地、非法批地、非法占地和毀壞耕地案件。要按照“既處理事又處理人”的執法辦案原則，積極與紀檢監察和公、檢、法等部門溝通，建立快捷、高效的聯合辦案和案件移送機制，通過強力執法，在打擊土地違法行為的同時，充分發揮懲處的震懾和警示作用，達到處理一案教育一片的社會效果。

我們在今后的工作中將進一步加強自身建設，不斷提高執法監察人員的政治理論素養和業務水平。堅持科學的發展觀，正確處理發展與保護耕地的關系，深入調查，轉變作風，提高服務水平，樹立國土資源部門的良好形象，為土地執法監察工作的開創一個新局面。在現有成績的基礎上再邁一個新臺階。

睢縣國土資源局

二oo八年十二月二十七日

勞動爭議案件分析報告篇二

最近，***礦紀委根據領導批示，對***轉辦的電話舉報反映一采區書記xxx從工人工資中扣款問題進行了初核。經查，一采區支部書記xxx存在從工人工資中扣款的事實，但罰款是按職教科檢查處罰制度《***煤礦關于下發安全培訓“必知必會”考核評比辦法的通知》及采區管理規定進行，未發現無故罰款和超額罰款等違規現象。案后，***煤礦紀委通過對其他采區的走訪調查，發現這是一個普遍存在的共性現象，每個采區都存在因安全培訓檢查不合格罰款的現象，而規定制度的貫徹學習不到位，監督環節的不完善，都可能導致群眾不理解不滿意，干部**的情況。那么我們如何來避免這一情況的發生呢。

xxx，男，漢族，大專文化，19xx年7月出生，1983年10月參加工作，1988年6月加入中國共產黨，xx年8月至今任一采區支部書記，正科級。

每月，職教科對采區安全培訓工作的檢查中，如發現筆記本不全、沒有筆記、不參加技術考試和考試不合格等不合格情況，職教科都會按《***煤礦關于下發安全培訓“必知必會”考核評比辦法的通知》直接向采區罰款。負責采區安全培訓工作是采區支部書記的一項重要工作內容，在職教科對采區罰款后，一采區書記xxx都會按照職教科處罰的明細對筆記不合格、不參加考試等工人進行如數罰款，因現金罰款難度大，收不全等原因，而采取從工資中扣款的方式。而由于規定制度貫徹學習不夠和缺乏賬目等原因，造成職工不了解扣款原因，造成不滿意情緒，并且缺乏監督和監管，容易形成**。

xxx從工人工資扣款案所涉及的情況是我礦安全培訓管理工作中普遍發生的情況，屬于共性問題，此案的發生暴露出安全培訓管理工作中若干工作流程還存在一定的不足和監督管理方面還存在一些不容忽視的問題。

一是制度貫徹成效較差，對于安全培訓相關的制度、規定貫徹學習不足，職工對制度要求不了解不知情，更加不了解處罰的具體情況，違規被處罰后沒有得到詳細的告知，對于自己被扣錢疑惑不解，從而產生不滿，影響工作情緒和企業安穩。

二是監管機制不夠完善，管理比較混亂。從xxx從工人工資扣款案不難看出，從職教科罰款到xxx按明細扣款到上交罰款，全環節缺乏監督管理的有效機制。全程xxx都是一個人操作，并且缺乏票據和賬目管理，為套取、截留提、**創造了條件。

三是職教科罰款明細缺乏公示，罰款操作缺乏票據。在安全培訓工作檢查中，職教科針對不合格單位進行的處罰明細并未進行公開，并且罰款缺乏規范的票據，客觀上容易導致**違法問題的發生。

第一，以案為鑒，加大制度貫徹力度。

無論多么好的制度，如果無法貫徹執行都是毫無用途的，而制度執行的前提就是貫徹落實，在日后的工作中應該加強制度貫徹的力度，利用班前會和培訓課等機會對職工息息相關的制度進行傳達和學習，從而讓職工有規矩可守，有制度可依。

第二，加強監督，建立健全監管機制。

對工人工資中扣款的環節缺乏監督，可能會存在無故罰款、超額罰款和挪用罰款等廉政風險。建議對采區安全培訓相關罰款進行跟蹤監督，利用廉政風險防控三級預警系統進行及時預警，建立健全監管機制，及時優化流程，堵塞廉政風險。

第三，完善流程，推行企務公開工作。

在職教科安全培訓檢查工作流程中應增加監督環節，并強化公示公開，罰款要有票據和賬目管理，避免管理上的混亂和個人權限過大的情況。

勞動爭議案件分析報告篇三

原告人張某（愛害人），男，漢族，1976年9月日出生，現住鄭州市金水區三全路。

被告人陳某（肇事方），男，漢族，1972年3月日出生，現住鄭州市金水區柳林鎮沙門村。

20xx年5月27日，陳某駕駛豫akb888號廣州雅閣小型轎車沿國基路由西向東行駛至國基路163路公交站牌處，與張某駕駛的輕騎牌電動車相撞，致張某受傷，兩車受損的交通事故。造成交通事故后，肇事者陳某不旦沒有求助受傷者（張某），反而駕車逃逸。

事故發生后，群眾報警，張某被120送入河南省煤炭總醫院（以下簡稱煤炭醫院）進行治療，診斷為：1、創傷性失血性休克；2、腦外傷；3、左側第6肋骨骨折；4、脾破裂；5、左腘窩處皮膚挫裂傷，肌腱斷裂；6、面部皮膚裂傷；7、腸粘連，腸系膜裂傷等。治療至20xx年6月8日，因受害者張某無錢繼續治療而被迫出院。出院證上顯示：1、建議繼續治療；2、加強左下肢腘窩處傷口換藥；3、延期吸查血小板，加強下肢活動預防血栓形成等。

20xx年6月18日，鄭州市公安局交通巡邏警察支隊第五大隊（以下簡稱交警五大隊）依法出具《道路交通事故認定書》（以下簡稱事故認定書），陳某負事故全部責任，張某不負事故責任。

20xx年6月23日，鄭州市公安局交通事故鑒定所（以下簡稱事故鑒定所）依法對受害者張某傷情程度作出《法醫學人體損傷程度鑒定書》（以下簡稱損傷鑒定書），結論為“張某傷情程度評定為重傷”。

20xx年6月16日，陳某因涉嫌交通肇事罪依法被刑事拘留，20xx年（批捕沒）。即將被移送鄭州市金水區人民檢察院審查**。

1、交警五大隊依法作出的事故認定書是否有瑕疵

2、事故鑒定所依法作出的損傷鑒定書是否有瑕疵。

3、誤工費的的賠償期間是多久

4、陪護費的賠償時限及陪護人數（病歷不明確）的確定問題。

5、交通費賠償多少的問題（我方有沒有票據）。

6、住院伙食補助費的賠償時限（因需要二次住院）。

7、受害者出院后所賣的藥有無票據及醫囑單（沒有顯示）上的內容是什么

8、殘疾賠償金該賠償的數額是什么（對受害者沒有進行傷殘鑒定，因此傷殘等級暫時無法確定，數額也難以計算。）。

9、精神撫慰金如何主張（些問題是個難題，因當前法律不予支持）

10、后期治療費用是否應該賠付，數額如何計算

1、交警五大隊依法作出的事故認定書是否有瑕疵

該事故認定書從形式角度講，載明了：交通事故時間，交通事故地點，當事

人、車輛、道路和交通環境等基本情況，事故發生經過，事故證據及事故形成原因分析，當事人導致交通事故的過錯及責任或意外原因，以及落款，基本符合法律構成要件。如沒有相反的證據證明存在瑕疵，該認定書是應該被司法機關所采納。

2、事故鑒定所依法作出的損傷鑒定書是否有瑕疵。

該鑒定書是依據煤炭醫院住院病歷和輔助檢查（沿未看到）所作出的鑒定，而且形式要件基本符合要求。即使被告人申請重新鑒定該鑒定書被推翻的可能性不大，但不排除意外情況的發生。

3、誤工費的的賠償數額及期限問題

根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條之規定“誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天?！钡珡拿禾酷t院的病歷上沒有顯示誤工情況亦未單獨出具誤工證明，需與煤炭醫院方面進行溝補正（現今已出院，醫院配合與否）因此該部分損失額暫時無法計算。

4、陪護費的賠償時限及陪護人數（病歷不明確）的確定問題。

根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規定“護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數?！钡珡拿禾酷t院的病歷上沒有顯示誤工情況亦未單獨出具誤工證明，需與煤炭醫院方面進行溝補正（現今已出院，醫院配合與否）因此該部分損失額暫時難以計算。

5、交通費賠償多少的問題（我方有沒有票據）。

依據《/span最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第二十二條交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑；有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。因此，受害方應就該部分提供適當的票據加以證明方可。

6、住院伙食補助費的賠償時限（因需要二次住院）。

據河南省國家機關一般工作人員的出差伙食補助的規定1工作人員的出差伙食補助費，每人每天補助標準為30元：期間為從入院到出院（目前13天），數額大約為（30×15﹦450）450元。

說明：住院期間較短，所以數額較底。

7、受害者出院后所賣的藥有無票據及醫囑單（沒有顯示）上的內容是什么

受害者出院后購買四千元藥物繼續用藥進行治療，但沒有正式票據。

訴訟是以證據為基礎的，如沒有證據則對負有舉證責任方是不利的，本案中受害者應提供證據加以證明，否則該部分費用將不被支持。

8、殘疾賠償金該賠償的數額是什么（對受害者沒有進行傷殘鑒定，因此傷殘等級暫時無法確定，數額也難以計算。）。

受害者還沒有做傷殘鑒定，因此傷殘等級暫時無法確定，數額也難以計算。

9、精神撫慰金如何主張（些問題是個難題，因當前法律不予支持）

純粹從民事角度講精神撫慰金是應該得到司法部門的支持，但本案系刑事附帶民事案件，根據《刑事訴訟法解釋》第一百三十八條被害人因人身權利受到犯罪侵犯或者財物被犯罪分子毀壞而遭受物質損失的，有權在刑事訴訟過程中提起附帶民事訴訟；被害人死亡或者喪失行為能力的，其法定代理人、近親屬有權提起附帶民事訴訟。

因受到犯罪侵犯，提起附帶民事訴訟或者單獨提起民事訴訟要求賠償精神損失的，人民法院不予受理。

所以精神撫慰金爭議較大，如判決難以獲得支持，但是我們應抓住在判決前的機會力爭通過調解得到較大的賠償。

10、后期治療費用是否應該賠付，數額如何計算

在第一次受害者住院13天后被迫出院是因沒錢治療而且肇事都駕車逃逸亦未給任何治療費用。后期治療費用可通過鑒定或待二次手術發生后另行主張權利。

五、相關法律法規：

3、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第二十二條交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑；有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

5、《刑事訴訟法司法解釋》

第一百三十八條被害人因人身權利受到犯罪侵犯或者財物被犯罪分子毀壞而遭受物質損失的，有權在刑事訴訟過程中提起附帶民事訴訟；被害人死亡或者喪失行為能力的，其法定代理人、近親屬有權提起附帶民事訴訟。

因受到犯罪侵犯，提起附帶民事訴訟或者單獨提起民事訴訟要求賠償精神損失的，人民法院不予受理。

勞動爭議案件分析報告篇四

勞 動 合 同 書

地址：_________________________

乙方(勞動者)：_________________________

聯系電話：_________________________

甲乙雙方為建立勞動關系，明確權利義務，依據《中華人民共和國勞動合同法》及有關法律、法規、規章，在平等自愿、協商一致的基礎上，訂立本合同。

第一條 勞動合同期限

經雙方協商一致，本合同期限采取下列第 種形式：

(一)無固定期限：自 年 月 日起。其中(有，無)試用期，試用期自 年 月 日至 年 月 日。

(二)固定期限：自 年 月 日至 年 月 日止。其中(有，無)試用期，試用期自 年 月 日至 年 月 日止。

(三)以完成一定工作任務為期限：自

起至 止。

第二條 工作內容和工作地點

市外，甲乙雙方需協商一致對工作地點予以變更。如果雙方不能協商一致，甲方可以提前終止本合同但應提前三十日告知對方。

2、乙方工作內容是 在 崗位從事 工作( 工種 )。甲方要為乙方提供必要的生產(工作)條件。甲方可以根據生產和工作需要及乙方的身體狀況、工作能力和表現，升降乙方的職務，調整乙方的工作崗位，乙方愿意服從甲方的安排。甲方有權按照乙方的實際工作崗位調整其工資待遇。

3、甲方因生產經營需要調整乙方的工作內容，應協商一致，按變更本合同辦理，雙方簽字或蓋章確認的協議書或依法變更通知書作為本合同的附件。

第三條 工作時間和休息休假

1、甲、乙雙方同意按以下第 種方式確定乙方的工作時間：

(1)執行標準工時工作制，即每日工作時間不超過八小時，平均每周不超過四十小時，每周至少休息一天。

甲方由于工作需要，經與工會和乙方協商后可以延長工作時間，一般每日不得超過一小時;因特殊原因需要延長工作時間的，在保障乙方身體健康的條件下延長時間每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時。

(2)綜合計算工時工作制，即經勞動保障行政部門審批，乙方所在崗位實行以(填“是”)：年、半年、季、月為周期的綜合計算工時工作制。

(3)不定時工作制，即經勞動保障部門審批，甲方在保障職工身體健康并充分聽取職工意見的基礎上，應采用集中工作、集中休息、輪休調休、彈性工作時間等適當方式，確保職工的休息休假權利和生產、工作任務的完成。

2、甲方因生產(工作)需要，經與乙方協商后可以延長工作時間。除《勞動法》第四十二條規定的情形外，一般每日不得超過一小時，因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時。甲方依法保證乙方的休息權利。

假 天， 假 天， 假 天， 假 天

假 天， 假 天， 假 天， 假 天。

1、乙方按甲方規定完成生產(工作)任務的，甲方必須依法定貨幣形式按時足額支付乙方的工資報酬，每月至少支付一次。其支付周期和時間為： 。

2、乙方正常工作時間的工資標準(計算加班工資基數)，按下列第( )種形式執行，并不得低于當地最低工資標準及本單位集體合同約定的標準。甲方可根據實際經營狀況、內部規章制度、對乙方考核結果，以及乙方的實際工作時間、工作年限、獎罰記錄、崗位變化等因素，調整乙方的工資水平。如果工作地點的當年度最低工資標準高于本條約定的標準工時工資，乙方的標準工時工資上調至工作地當年度的最低工資數額。

(1)計時工資。乙方工資標準為 元/月。

(2)計件工資。乙方的勞動定額為 ，計件單價為 。

(3)其他形式： 。

3、乙方試用期工資為 元/月(不得低于第一款約定工資的80%或單位同一崗位最低檔工資，并不得低于本地最低工資標準)。

4、甲方依法安排乙方加班的，應按《勞動法》第四十四條的規定支付加班工資。

5、甲方應當在經濟效益提高的基礎上逐步提高乙方的工資水平。

6、非乙方原因造成乙方停工的，甲方必須按當地政府規定支付乙方停工津貼或生活費。

第五條社會保險及有關福利待遇

1、雙方必須依照國家和地方有關社會保險的規定，參加社會保險，按時足額繳納社會保險費。

雙方解除、終止本合同后，甲方必須按國家或地方規定為乙方辦理有關社會保險的轉移手續。

2、乙方在合同期內因工負傷或患職業病，患病或非因工負傷和因工、非因工死亡及醫療期的待遇按國家和地方有關規定執行。

3、女職工在孕期、產期、哺乳期的待遇，按國家和地方有關規定執行。

4、甲方為乙方提供的補充保險和福利待遇為：

1、甲方必須為乙方提供符合國家規定的勞動安全、衛生條件和必要的勞動防護用品，甲方應采取必要的防護措施保護乙方的身體健康和安全，對從事有職業危害作業的員工，甲方應當定期對其進行健康檢查。

2、乙方對甲方管理人員違章指揮強令冒險作業，有權拒絕執行;對甲方危害生命安全和身體健康的行為，乙方有權要求其改正，提出建議或批評。

3、甲方應為乙方建立安全的生產工藝流程，制定操作規程、工作規范和勞動安全衛生制度及其標準。

4、甲方負責對乙方進行政治思想、職業道德、業務技術、勞動安全衛生及有關規章制度的教育和培訓。

第七條 違約責任

(一) 甲方的違約情形及違約責任：

1.甲方派乙方在本市內甲方關聯企業執行同類工作任務或職責不視為違約和合同變更，如乙方同意，可按新的單位變更合同主體。

2.甲方如未向乙方公示各項規章制度和勞動紀律，乙方有權要求查閱和公示。

3.其它違約情形按法律，法規規定辦理。

(二)乙方的違約情形和違約責任

1.乙方保證在簽訂本合同時未與其他用人單位存在勞動關系，如因乙方違反此保證導致甲方被其他主體索賠，乙方應承擔全部賠償責任，甲方有權向乙方追償全部損失。

2.如乙方不能履行或違反甲方要求乙方完成的工作內容、工作任務及職責或乙方嚴重失職、徇私舞弊等均屬于乙方違反勞動合同的行為，應承擔績效考評不利、降薪或調換工作崗位、除名、賠償等后果和責任。

3.如乙方不遵守或違反甲方規章制度，應按照甲方規章制度承擔相應責任。

4.如乙方按本合同約定須承擔違約或賠償責任，甲方有權從乙方未結算之工資或獎金中抵扣。

5、 乙方違反本合同約定解除勞動合同或違反本合同約定的保密義務或者競業限制事項, 對甲方造成損失的, 乙方應按甲方損失的程度依法承擔賠償責任。

6、若甲乙雙方就培訓費用、保密或者競業限制等事項另行約定了違約金條款或簽訂了協議，雙方應履行該違約金條款或協議。

7、乙方解除本合同的，凡由甲方提供的專項培訓費用對乙方進行專業技術培訓的，應該按照服務期的約定向甲方支付違約金。

第八條 雙方約定的其它事項(不得違反國家有關法律、法規)

雙方因履行本合同發生爭議，任何一方可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解;調解不成的，可以自勞動爭議發生之日起六十日內向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會書面申請仲裁。對仲裁裁決不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提起訴訟。

第十條 勞動合同的訂立、履行、變更、解除、終止及經濟補償按《中華人民共和國勞動合同法》相關規定執行。本合同未盡事宜，按國家有關法律、法規規定執行。

第十一條 本合同甲乙雙方各執一份，涂改或未經授權代簽無效。本合同的附件是本合同的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

簽章時間： 年 月 日 簽字時間： 年 月 日

勞動爭議案件分析報告篇五

甲方：(公司)

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何

其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：

___ 年 ___ 月 ___ 日

乙方：

___ 年 ___ 月 ___ 日