合同是適應(yīng)私有制的商品經(jīng)濟的客觀要求而出現(xiàn)的，是商品交換在法律上的表現(xiàn)形式。合同是適應(yīng)私有制的商品經(jīng)濟的客觀要求而出現(xiàn)的，是商品交換在法律上的表現(xiàn)形式。那么合同應(yīng)該怎么制定才合適呢？下面是小編帶來的優(yōu)秀合同模板，希望大家能夠喜歡!

貨物運輸合同簡單 貨物運輸合同的訂立程序篇一

乙方(承運人)：

甲、乙雙方經(jīng)過協(xié)商，根據(jù)貨物運輸合同范本法有關(guān)規(guī)定，訂立貨物運輸貨物運輸合同范本，條款如下：

一、貨物運輸合同范本期為一年，從 年 月 日起到 年 月 日為止。

二、上述貨物運輸合同范本期內(nèi)，甲方委托乙方運輸貨物，運輸方式為汽車公路運輸，具體貨物的名稱、規(guī)格、型號、數(shù)量、價值、運費、到貨地點、收貨人、運輸期限等事項，由甲、乙雙方另簽運單確定，所簽運單作為本貨物運輸合同范本的附件與本貨物運輸合同范本具有同等的法律效力。

三、甲方的義務(wù)：

1. 按照國家規(guī)定的標準對貨物進行包裝，沒有統(tǒng)一規(guī)定包裝標準的，應(yīng)根據(jù)保證貨物運輸?shù)脑瓌t進行包裝，甲方貨物包裝不符合上述要求，乙方應(yīng)向甲方提出，甲方不予更正的，乙方可拒絕起運。

2. 按照雙方約定的標準和時間向乙方支付運費。

四、乙方的義務(wù)：

1. 按照運單的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，將貨物運到甲方指定的地點，交給甲方指定的收貨人。

2. 承運的貨物要負責安全，保證貨物無短缺、無損壞，如出現(xiàn)此類問題，應(yīng)承擔賠償義務(wù)。

五.運輸費用及結(jié)算方式：

1. 運費按乙方實際承運貨物的里程及重量計算，具體標準按照運單約定執(zhí)行。

2. 乙方在將貨物交給收貨人時，應(yīng)向其索要收貨憑證，作為完成運輸義務(wù)的證明，持收貨憑證與甲方結(jié)算。

3. 甲方對乙方所提交的收貨憑證進行審核，在確認該憑證真實有效且貨物按期運達無缺失損壞問題后10日內(nèi)付清當次運費。貨物運輸貨物運輸合同范本范文節(jié)選!

六、甲方交付乙方承運的貨物均系供應(yīng)客戶的重大生產(chǎn)資料，乙方對此應(yīng)予以高度重視，確保貨物按期運達。非因自然災(zāi)害等不可抗力造成貨物逾期運達的，如客戶追究甲方責任，乙方應(yīng)全額賠償甲方的經(jīng)濟損失。因發(fā)生自然災(zāi)害等不可抗力造成貨物無法按期運達目的地時，乙方應(yīng)將情況及時通知甲方并取得相關(guān)證明，以便甲方與客戶協(xié)調(diào)。

七、運輸過程中如發(fā)生貨物滅失、短少、損壞、變質(zhì)、污染等問題，乙方應(yīng)按照以下標準賠償甲方的經(jīng)濟損失。

1. 貨物滅失或無法正常使用的，按運單記載貨物價格全額賠償，如運單未記載價格的，按甲方同類產(chǎn)品出廠價格賠償。

2. 貨物修理后可以正常使用且客戶無異議的，賠償修理費(包括換件費用、人工費及修理人員的往返差旅費等)。

八、出現(xiàn)貨物運輸合同范本第七條情況導(dǎo)致貨物逾期運達的，乙方除按該條規(guī)定承擔責任外，還應(yīng)當同時執(zhí)行本貨物運輸合同范本第六條的規(guī)定。

九、本貨物運輸合同范本未盡事宜，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，按照貨物運輸合同范本法規(guī)定辦理，發(fā)生爭議提交北京仲裁委員會按其仲裁規(guī)則進行仲裁。貨物運輸貨物運輸合同范本范文節(jié)選!

十、本貨物運輸合同范本一式兩份，雙方各持一份，雙方簽字蓋章后生效。

甲方： 乙方：

附：運單編號：

簽發(fā)時間： 年 月 日裝運時間： 年 月 日

簽發(fā)地點： 省 市 區(qū) 路 號 裝運地點： 省 市 區(qū) 路 號

發(fā)貨人： 承運人：

托運人簽章 承運人簽章

年 月 日 年 月 日

要求運達的時間： 年 月 日 時前

要求運達的地點：

收貨人：

貨物名稱：

規(guī)格

型號：

重量：

體積(長×寬×高)：

包裝形式：

件數(shù)：

出廠價格：

承運車輛車牌號：

運費：

貨物運輸合同簡單 貨物運輸合同的訂立程序篇二

貨物運輸合同

委托方（甲方）：

承運方（乙方）：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》，經(jīng)過雙方協(xié)商，特訂立本合同，以便雙方共同遵守。

托運貨物的品名、數(shù)量、規(guī)格等內(nèi)容將由甲方在每批貨物發(fā)運前以貨物運單或外運清單等書面形式予以詳細規(guī)定。貨物運單或外運清單等經(jīng)雙方簽字后作為本合同的附件，視為本合同不可分割的一部分。。

1乙方根據(jù)甲方承運貨物的要求為甲方承擔全國各地的整車、零擔以及回程貨物的公路運輸。

2貨物起運點：

3貨物到達點：

1運輸價格上海到常州 120元/方（此單價已含托運貨物的保險費），不足1個方按1個方計算，另收取提貨費300元（單次提貨大于5個方，免提貨費），裝卸費是5元/方。

2隨著運輸市場的變化，甲乙雙方可以對價格協(xié)商，經(jīng)確認后，按實際情況進行適當?shù)恼{(diào)整。

3乙方應(yīng)于當月五日前向甲方提供上月業(yè)務(wù)結(jié)算清單，甲方應(yīng)當于當月十日前完成核對工作。

4若結(jié)算清單核實無誤，甲方應(yīng)通知乙方開具運輸行業(yè)統(tǒng)一發(fā)票；若有疑問，應(yīng)由甲乙雙方核實后再由乙方開具發(fā)票。

5甲方應(yīng)在收到乙方發(fā)票后的30天內(nèi)，按結(jié)算金額以轉(zhuǎn)帳方式支付乙方運費。

1、乙方接受甲方的委托，提供安全、準時、優(yōu)質(zhì)的運輸服務(wù)。

2、乙方保證其主體和運輸工具具備合法的營運資格。

3、乙方負責到甲方指定地點安排裝車、卸車、并按照清單清點貨物。乙方承諾安全及時地把甲方委托貨物交付到甲方指定的收貨人和收貨地點，無貨損和貨缺。

4、由于自然災(zāi)害、交通事故等不可抗拒所造成延誤交貨，乙方有義務(wù)及時通知甲方。

5、乙方完成交貨，需由甲方指定的收貨人進行簽收或者加蓋公章。簽收回單需在客戶簽收后3個工作日內(nèi)傳真給甲方。正式簽收回單可在月底結(jié)賬時提供給甲方并作為甲方和乙方結(jié)算運輸費用的憑證之一。

6、運輸價格作為合同附件與本貨物運輸合同具有同等法律效應(yīng)。乙方因市場價格需要調(diào)整運輸費用，必須事先以書面形式通知到甲方，并得到甲方確認后生效。

7、乙方承諾在其運輸過程中選用的車輛都是全封閉的箱式貨車，乙方承諾在運輸過程中出現(xiàn)貨物短缺、被盜搶、雨淋、破損、滅失、污染以及交通事故等問題出現(xiàn)的損失均由乙方按照甲方零售商業(yè)發(fā)票金額折算一定比例后賠償給甲方。具體賠償比例如下：按照零售額的80%賠償。

8、若乙方延誤了送貨，乙方每延誤一天，按延誤運輸貨物的運輸費（運輸費的計算按本合同第三條）的10%向甲方承擔違約責任。，不滿一天視為一天，違約金的最高賠償額不超過該車次的運輸總額（發(fā)生不可抗拒因素或者因非乙方導(dǎo)致的交通事故、交通嚴重堵塞等原因除外）。若發(fā)生交通事故、交通堵塞或者其他不可抗因素，乙方必須在出現(xiàn)上述問題后12小時內(nèi)通知到甲方。若乙方未在上述規(guī)定時間內(nèi)及時通知到甲方，則乙方仍需承擔相應(yīng)的延遲交貨違約責任。

1、甲方須提供符合運輸要求的貨物包裝，貨物包裝必須堅固能適應(yīng)長途運輸過程中的顛簸、震動。甲方任何貨物包裝的改變，都必須提前以書面方式通知乙方，否則乙方有權(quán)拒絕承運甲方委托貨物。

2、甲方委托貨物不屬于易燃、易爆或者其它國家規(guī)定的違禁物品。

3、甲方需提前一天時間以傳真、電話或者電子郵件方式通知乙方承運任務(wù)，以便乙方安排車輛。

4、甲方負責提供準確的提貨資料和清單給乙方。

5、甲方負責提供完整、準確的收貨人信息給乙方。這包括收貨人的詳細地址、姓名、聯(lián)系電話等。

6、貨物發(fā)運中途甲方若提出變更到貨地點或者取消承運任務(wù)，將由甲方負責承擔由此而產(chǎn)生的相關(guān)費用。

7、在出現(xiàn)運輸貨損時，甲方有義務(wù)提供相關(guān)商業(yè)發(fā)票協(xié)助乙方向其保險公司進行索賠。

8、貨物的重量和體積按照甲方“用友通”系統(tǒng)數(shù)據(jù)的重量和體積數(shù)為依據(jù)。為方便計算沙發(fā)產(chǎn)品的體積/重量，沙發(fā)3人座位的按照單個1立方米；2、5人座位按照單個0、8立方米；2人座位按照單個0、7立方米；單人座位按照單個0、5立方米計算。

乙方每月的5日提供給甲方經(jīng)過匯總的從上月1日起至30日的運輸費用清單，甲方對此清單應(yīng)在5個工作日內(nèi)完成審核和確認，乙方在甲方確認清單后出具公路運輸發(fā)票。乙方出具的`運輸發(fā)票應(yīng)帶抵扣聯(lián)，甲方在收到發(fā)票后30天內(nèi)完成付款。

1、乙方提貨時應(yīng)嚴格按照甲方提供的貨物運輸清單核對品名、數(shù)數(shù)量以及包裝數(shù)等。乙方同時應(yīng)嚴格檢查甲方提供的產(chǎn)品包裝是否完好無損。若甲方提供的產(chǎn)品包裝有破損，乙方有權(quán)要求甲方更換新的包裝產(chǎn)品，同時乙方有權(quán)拒收甲方所提供的不適應(yīng)長途運輸?shù)陌b產(chǎn)品。若甲方所提供產(chǎn)品無完整的外包裝，或者發(fā)現(xiàn)甲方產(chǎn)品包裝已經(jīng)破損且無法替換時，乙方須在托運單上明確注明，并經(jīng)過甲方簽字確認，由此造成該件貨物的損壞，責任不在乙方。

2、乙方將貨物運輸?shù)郊追街付ǖ攸c后，甲方收貨人進行驗收時將以外包裝是否有破損作為檢驗標準。若外包裝有損壞（包括包裝表面有明顯壓痕），甲方收貨人須打開包裝驗收貨物是否有損壞，此情況下檢驗發(fā)現(xiàn)的貨物損壞均由乙方承擔相應(yīng)的責任。若貨物外包裝完好無損，內(nèi)部產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)的損壞，乙方不承擔貨損責任。甲方收貨驗收后將在乙方的承運單上明確注明損壞情況，簽收單作為定損的確認文件。

1、合同期限：20xx年6月30日至20xx年6月30日止，如合同期滿雙方無異議，經(jīng)雙方書面通知，合同自動延期一年。

2、合同期內(nèi)，甲乙雙方根據(jù)雙方的權(quán)利義務(wù)均有權(quán)單方面終止合同，但任何一方必須提前一個月以書面形式通知對方。

3、甲乙雙方在合同執(zhí)行過程中產(chǎn)生任何分歧，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。乙方不得以扣留甲方委托貨物，甲方不得以推遲已經(jīng)確認的付款時間來處理雙方的意見分歧。若雙方協(xié)商無效，可向甲方所在地人民法院提出訴訟。

4、甲乙雙方均有義務(wù)保守合作雙方公司的商業(yè)秘密，不向任何第三方透露。

5、運輸報價單等文件作為本合同附件與本合同具有同等法律效率。

6、本合同一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

甲方： 乙方：

授權(quán)代表人： 授權(quán)代表人：

簽署日期：年月日簽署日期：年月日

貨物運輸合同簡單 貨物運輸合同的訂立程序篇三

甲方(托運方)：

地址：

傳真：

乙方(承運方)：

地址：

電話：

傳真：

甲方指定乙方為甲方貨物提供公路運輸服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，就具體事宜達成如下協(xié)議：

第一條：承運貨物及起止地點

1.1、 托運的主要貨物為：

包裝：甲方確保產(chǎn)品符合有關(guān)國家規(guī)定的標準包裝。

屬性：化工產(chǎn)品

1.2、 貨物的起運地點：

1.3、 到達地點：永紅化工指定的送貨地點。

1.4、 甲方托運的其它貨物及服務(wù)內(nèi)容，以貨物運單或補充協(xié)議說明。

第二條：操作流程

(1) 甲方發(fā)出運輸指令(2)乙方回復(fù)認可書(3)甲方裝貨(4)雙方驗貨簽收(5)發(fā)往目的地交貨(6)收貨單位驗簽(7)驗收后取回單(8)將回單交回甲方(9)甲方承付運費。

第三條：甲方的義務(wù)和責任

3.1、甲方至少提前8小時以電話或書面?zhèn)髡嫘问较蛞曳桨l(fā)出運輸指令，通知內(nèi)容包含發(fā)運時間、運輸方式、貨物名稱、數(shù)量;并準確提供發(fā)運地方和目的地址及聯(lián)絡(luò)方式方法等信息。如發(fā)生特殊情況，甲方在乙方派出車輛前3小時有權(quán)對合理的內(nèi)容進行變更。

3.2、甲方保證所托運的貨物不屬于國家違禁品。

3.3、甲方負責對乙方有關(guān)責任人和操作人員進行必要的運作要求培訓。

3.4、因甲方交代不清而引起的無法抵達目的地或找不到收貨人所造成的損失由甲方負責。

3.5、甲方保證按合同要求在乙方向甲方提交相關(guān)單據(jù)時及時結(jié)算運費給乙方。汽車運輸合同范文節(jié)選!

第四條：乙方責任

4.1、乙方接受甲方的委托，為其提供貨物運輸服務(wù)，乙方應(yīng)及時操作轉(zhuǎn)運貨物，安全、準時、準確地將貨物運至甲方指定的目的地并派送到門。

4.2、司機把貨物送達目的地后，若客戶對貨物有任何意見，司機絕對不可以與客戶發(fā)生爭持，應(yīng)立即與乙方負責人聯(lián)系，并將事件及時回報給甲方。

4.3、乙方必須嚴格按照附件中所列運輸時間執(zhí)行，若因特殊情況，貨物沒有按預(yù)訂時間到達時，乙方應(yīng)及時與甲方取得聯(lián)系，向甲方匯報并進行處理。若甲方調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有不合實際的情況，有權(quán)做出處罰。

4.4、乙方在承運過程中發(fā)生的貨物被盜、丟失、淋濕、貨損、交貨不清、貨物破損等，概由乙方負責。

4.5、由于自然災(zāi)害或交通事故造成貨物無法準時到達，乙方必須及時通知甲方，由雙方共同協(xié)商解決，若由于未及時通知甲方而造成貨物過期到達，造成甲方損失應(yīng)由乙方負責賠償。

4.6、甲方若委托乙方代辦貨物運輸保險，乙方應(yīng)配合甲方進行保險，并對投保的貨物承擔全部的責任。

4.7乙方不得向甲方員工贈送財務(wù)，若經(jīng)發(fā)現(xiàn)，甲方有權(quán)處理乙方未結(jié)運費。

第五條：費用及結(jié)算方式

5.1、費用的結(jié)算標準為：詳見附件《志成物流貨物運輸報價表》

5.2、結(jié)算方法為：每月5日前結(jié)算上月發(fā)生的運輸費用，乙方需交付有效作業(yè)憑證及結(jié)算匯總表，經(jīng)甲方審核無誤后在3個工作日內(nèi)支付乙方運費，如遇節(jié)假日則時間順延。如有扣除的款項，應(yīng)在運費中扣除。貨到提付運費的甲乙雙方都備有底根，以便于查賬。

第六條：違約責任

6.1、因甲方提供資料不齊全而導(dǎo)致乙方無法送達或者延誤送達，損失由甲方負責。乙方在運輸過程中如果發(fā)現(xiàn)甲方所提供的收貨人聯(lián)系電話、地址有誤，必須及時與甲方聯(lián)系尋求解決辦法。否則損失由乙方負責。

6.2、乙方錯運到達地點或收貨人的，乙方必須無償將貨物運到指定地點交付給收貨人，由此造成的貨物過期送達的，按甲方規(guī)定條列處理。如果造成貨物誤收而丟失，乙方應(yīng)照價賠償。

6.3、由于乙方的過失造成貨物過期到達，超過《公路運輸價格表》上雙方所約定的時間(且沒有取得甲方的認可)，每次乙方需支付給甲方人民幣100元的違約金。由于不可抗力造成乙方交貨延誤，影響執(zhí)行合同時，乙方應(yīng)及時通知甲方并采取措施防止事件的擴大。經(jīng)雙方協(xié)商可適當放寬到貨時間。

6.4、合同終止后，甲乙雙方不在合作，雙方在一個月內(nèi)結(jié)清所有運費。

第七條：文本及時效

7.1、本合同簽訂時，雙方必須出具法人資格文件合其他注冊資料。如屬法人委托人簽署的，應(yīng)有法人委托書原件。

7.2、本合同一式二份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

7.3、本合同有效期為 年 月 日至 年 月 日

7.4、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

7.5、自本協(xié)議生效之日起一個月內(nèi)為試用期，試用期內(nèi)，如乙方要求提前終止合同，必須提前15天通知甲方。否則甲方有權(quán)不退還乙方未結(jié)運費。

7.6、本合同全部內(nèi)容屬商業(yè)秘密，雙方均有責任保守秘密。

第八條：變更與終止

8.1、合同如有變更或者補充，經(jīng)協(xié)商一致后，以補充協(xié)議形式確定，補充協(xié)議與原合同具有同等效力。

8.2、本合同終止后，合同雙方仍承擔合同終止前本合同規(guī)定的雙方應(yīng)該履行而未履行完畢的一切責任與義務(wù)。

8.3、合同如需提前終止，須雙方書面同意。

第九條：糾紛及其仲裁

若合同在履行中產(chǎn)生糾紛，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商無效的，可向合同履行地人民法院申請訴訟解決。汽車運輸合同范文節(jié)選!

甲方： 乙方：

(蓋章) (蓋章)

代表人： 代表人 ：

簽署日期： 簽署日期：

貨物運輸合同簡單 貨物運輸合同的訂立程序篇四

甲方：

乙方：寧波集發(fā)國際貨運有限公司

甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就乙方代理甲方辦理國際貨物運輸?shù)挠嘘P(guān)事宜達成以下合同：

1、甲方委托乙方代為辦理訂艙、報關(guān)、報驗、裝箱、運輸、倉儲、代付海運費等相關(guān)運輸事宜；

2、甲方委托乙方代為訂艙時，甲方應(yīng)及時送交或傳真給乙方正確、齊備的托運單據(jù)。托運單應(yīng)明確表明甲方訂艙單位及收發(fā)貨人的名稱、電話、傳真及聯(lián)系人并加蓋公章或訂艙專用章。托運單內(nèi)容應(yīng)注明貨物的件數(shù)、重量、體積、目的港、裝船期、貨物中英文品名、運費、運費條款及特別要求。因甲方在托運單上的漏填、錯添而導(dǎo)致的損失或責任，由甲方自行承擔；

3、甲方委托乙方代理報關(guān)、報驗時，應(yīng)根據(jù)報關(guān)需要及時提供合法、合格、正確、齊全的報關(guān)報驗單證并在托運單或者相關(guān)函電中予以明示；

4、甲方委托乙方代為辦理貨物的裝箱、中轉(zhuǎn)運輸時，應(yīng)在托運單或者相關(guān)函電中予以明示，包括代為聯(lián)系倉儲、裝卸、轉(zhuǎn)運、短駁、裝拆箱等事宜；

5、為了維護甲方的利益，乙方可以為甲方代墊代付海運費、內(nèi)陸運費、港口費用及其他代辦費用。上述款項采用包干費或者本合同規(guī)定的其他方式由甲方支付給乙方，如遇有關(guān)費用調(diào)整，須以書面形式向?qū)Ψ教岢觯?jīng)雙方重新商定后確認；

6、如甲方與船公司有協(xié)議價，甲方在委托乙方向船公司訂艙時，需在書面訂艙單上注明運價及合同號。

7、乙方在開航當日，根據(jù)協(xié)議收費標準，向甲方開具單船人民幣費用發(fā)票和海運費發(fā)票。

8、付款條款

經(jīng)甲方同意，乙方按以下種方式結(jié)算費用：

a、甲方付清所有費用后，乙方才可交付提單；

b、乙方可先交付提單，甲方每月以月結(jié)帳的方式與乙方結(jié)算費用，即每月15日將上月應(yīng)付款項匯付并到乙方帳戶；如甲方違約，乙方有權(quán)按照條款a方式結(jié)算；

c、乙方可先交付提單，甲方以航次結(jié)帳的方式與乙方結(jié)算費用，即在開航后

日內(nèi)將確認的應(yīng)付款項匯付乙方帳戶；

如甲方不能按照協(xié)議規(guī)定結(jié)清費用，甲方同意乙方按以下任何一種方式進行強制催收甲方所欠費用：

a、延緩交付提單；

b、延緩返退核銷單、退稅單；

c、目的港延緩放貨；

d、停止接受訂艙。

由此產(chǎn)生的風險、責任和費用均由甲方承擔；

9、托運貨物為特種貨物或者危險貨物時，甲方有義務(wù)向乙方作詳細說明，未作說明或者說明不清的，由此造成的損失由甲方承擔；

10、若船期更改，乙方應(yīng)及時向甲方提供船期預(yù)報以及船公司截止接單日期。上述船期預(yù)報不構(gòu)成雙方對船舶駛離裝貨港和抵達卸貨港的具體時間約定，僅作為甲乙雙方辦理海運訂艙事宜的參考；

11、乙方接到甲方的訂艙單后，甲方要求變更訂艙單所列事項的，應(yīng)在貨物截關(guān)前壹天向乙方出具書面更改單，注明日期并加蓋甲方印章。因變更訂艙事項所引起的各項費用，由甲方全部承擔；

12、除甲方能證明由于乙方的原因造成退稅單、核銷單等單據(jù)不能按期退交外，乙方不承擔任何責任，但乙方應(yīng)及時以口頭或者書面形式告知甲方，并協(xié)助甲方盡快收回；

13、甲、乙雙方應(yīng)分別對各自的過失引起的損失負責。由于第三方責任引起的貨損、貨差等的損失，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方共同作好善后處理工作，乙方不承擔賠償責任；

14、本合同項下發(fā)生的任何糾紛或爭議，應(yīng)提交寧波海事法院審理；本合同的訂立、效力、解釋、履行、爭議的解決均適用中華人民共和國法律；

15、本合同自甲乙雙方簽字之日起生效，有效期為一年；本合同期滿之日前，雙方如無異議，則合同自動延長一年；任何一方均可在期滿前，提出終止合同，但應(yīng)以書面方式通知另一方；

16、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可對本合同進行修改、補充；修改及補充的內(nèi)容經(jīng)雙方簽字蓋章后作為本合同的組成部分。

本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份。

甲方蓋章：

地址：

電話：

簽字：

乙方蓋章：

地址：

電話：

簽字：

年月日