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大病救助申請(qǐng)書 救助申請(qǐng)書篇一

（一）享受我市城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇的人員；

（二）持有《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》農(nóng)村五保對(duì)象；

（三）在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1-6級(jí)殘疾軍人）；

（四）縣級(jí)人min政府規(guī)定的其他符合條件的特殊困難群眾。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行重大疾病醫(yī)療救助、一般救助、臨時(shí)醫(yī)療救助、對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象補(bǔ)助資金參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)四種方式。

個(gè)人到居（村）委會(huì)書面申請(qǐng)——居（村）委會(huì)初審報(bào)鎮(zhèn)——辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）人min政府審核——縣（區(qū)）民政局審批。具體程序是：

申請(qǐng)：救助對(duì)象患規(guī)定范圍內(nèi)的重大疾病、一般疾病，個(gè)人無(wú)力負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，且影響家庭基本生活的，由救助對(duì)象本人或戶主向戶籍所在地的居（村）民委員會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療救助，并提供下列材料：

1、個(gè)人申請(qǐng)表

2、城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證、患者戶口簿和身份證，如不是戶主本人患病，需戶主戶口簿、身份證以及復(fù)印件。

3、醫(yī)院診斷證明原件、患者出院結(jié)算單、每日費(fèi)用清單及必要的病史材料。

4、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需提供社會(huì)保障卡和醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷憑證。

5、其他相關(guān)證明材料。

審批：（一）居（村）委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人提供的材料進(jìn)行初審和調(diào)查，并將救助對(duì)象的人員名單、申請(qǐng)救助金額張榜公示接受社會(huì)和群眾監(jiān)督無(wú)異意后，上報(bào)街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）民政部門審核。

（二）街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）對(duì)上報(bào)的申請(qǐng)材料及時(shí)審核，對(duì)符合條件的，及時(shí)上報(bào)縣區(qū)民政局審批；對(duì)不符合條件的，應(yīng)將材料退回所在居（村）委員會(huì)，說(shuō)明理由并書面通知申請(qǐng)人。

（三）縣區(qū)民政局對(duì)上報(bào)的申請(qǐng)材料進(jìn)行復(fù)核，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的，核準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助金額并發(fā)放。對(duì)不符合條件的，應(yīng)說(shuō)明理由并書面通知申請(qǐng)人。

（四）為了便于城鄉(xiāng)低保對(duì)象就近看病和醫(yī)療救助的申請(qǐng)、審批，人戶分離的城鄉(xiāng)低保對(duì)象應(yīng)將戶口遷入定居地，并及時(shí)辦理低保對(duì)象遷移手續(xù)。對(duì)無(wú)正當(dāng)理由不辦理戶口遷移的，暫不受理醫(yī)療救助。

為進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，簡(jiǎn)化辦事程序，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的便民救急作用，我市從8月1日起在舞陽(yáng)縣、郾城區(qū)對(duì)符合醫(yī)療救助條件的對(duì)象，可憑《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》、《城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》、身份證、戶口簿等到相關(guān)證件及縣區(qū)民政局醫(yī)療求助辦公室的確證明到開展同步結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)住院，在出院結(jié)算費(fèi)用時(shí)，救助對(duì)象只需支付自負(fù)部分，應(yīng)由醫(yī)療救助支付的費(fèi)用，醫(yī)療直接與縣區(qū)民政部門結(jié)算。

大病救助申請(qǐng)書 救助申請(qǐng)書篇二

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書

申請(qǐng)人姓名

性別

出生年月

戶口性質(zhì)

農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□

屬別

城市低保□農(nóng)村低保□

家庭住址

身份證號(hào)

患病種類

治療醫(yī)院

是否參加合作醫(yī)療

已用醫(yī)藥費(fèi)

(元)

合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用

(元)

個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用

(元)

申請(qǐng)人家庭成員

姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注

申請(qǐng)救助理由

社區(qū)村委會(huì)意見

負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)

年月日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見

負(fù)責(zé)人簽字：(簽字)

年月日

民政局審批意見

負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)

年月日

申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請(qǐng)人(戶主)申請(qǐng)、社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)初審、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進(jìn)行。具體辦理程序及標(biāo)準(zhǔn)：

一、申請(qǐng)人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)提出書面申請(qǐng)，填寫《漢臺(tái)區(qū)城市醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請(qǐng)審批表》，同時(shí)提供以下材料：

1、申請(qǐng)書;2、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對(duì)象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對(duì)象《優(yōu)待證》，以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費(fèi)用有效憑證，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認(rèn)為需要提供的其它證明材料。

二、醫(yī)療救助每月審批一次，救助對(duì)象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個(gè)月內(nèi)向民

政部門提出救助申請(qǐng)，過(guò)期不予受理。

三、區(qū)民政局原則上不接收個(gè)人送來(lái)的申報(bào)手續(xù)，對(duì)符合救助標(biāo)準(zhǔn)的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報(bào)。

四、醫(yī)院出具的.診斷證明、新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費(fèi)用結(jié)算單》必須為原件，復(fù)印件一律無(wú)效(外地住院治療的除外，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章)。

五、五保人員大病住院申報(bào)程序：

1、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和入院通知、個(gè)人書面申請(qǐng)，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后，報(bào)區(qū)民政局備案，患者需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在一周內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)，否則按醫(yī)療救助一般對(duì)象給予醫(yī)療救助。

2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的，由院民所在敬老院書面報(bào)告并附診斷證明，報(bào)區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，需到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。

六、五保供養(yǎng)人員救助辦法：

1、門診費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進(jìn)行門診治療的，應(yīng)持鄉(xiāng)級(jí)以上門診治療發(fā)票，按發(fā)票實(shí)際數(shù)額的50%救助，最高金額全年累計(jì)不超過(guò)20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。

2、住院費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的，新合療報(bào)銷后個(gè)人自付部分在10000元以內(nèi)的實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷，自付部分10000元以上的對(duì)超過(guò)10000元的部分按35%救助;全年累計(jì)救助不超過(guò)15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報(bào)銷后實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。

3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費(fèi)用應(yīng)由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報(bào)銷完結(jié)按程序進(jìn)行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付，新合療報(bào)銷完結(jié)后按程序進(jìn)行醫(yī)療救助。

大病救助申請(qǐng)書 救助申請(qǐng)書篇三

xx民政部門：

本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門申請(qǐng)城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。

此致

申請(qǐng)人：你自己的名字（不是公公的）

年月日

大病救助申請(qǐng)書 救助申請(qǐng)書篇四

xxxx縣殘聯(lián)——xxxx鎮(zhèn)xxxx社區(qū)居委會(huì)：

特困救助申請(qǐng)人：xxxx，男，漢族，xxxx52年10月26日（農(nóng)歷9月初9）出生，大專以上文化，無(wú)業(yè)（聲帶毀損、語(yǔ)言障礙不清，全身癱瘓，極度殘廢，生活嚴(yán)重不能自理，孤苦伶丁，無(wú)挨無(wú)靠，系民政社會(huì)救濟(jì)對(duì)象、特困低保戶），xxxx省xxxx縣xxxx鎮(zhèn)籍人，現(xiàn)住xxxx縣北壩小區(qū)6棟1樓1號(hào)。居民身份證號(hào)：xxxx。殘疾人證號(hào)：xxxx

申請(qǐng)人自幼即因xxxx中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的重大醫(yī)療事故而致左髖關(guān)節(jié)終生暴力性脫位，長(zhǎng)期血循環(huán)障礙，更因超長(zhǎng)期超大劑量持續(xù)投毒而致大腦基底節(jié)極度彌漫性損害，全身癱瘓、語(yǔ)言障礙不清，極度殘廢，生活嚴(yán)重不能自理，沒有任何經(jīng)濟(jì)收入，屬于特困中的赤貧；從上世紀(jì)末開始，荼害的左下肢進(jìn)行性發(fā)黑、股骨頭壞死，疼痛劇烈，經(jīng)常難以忍受而行敷藥、包藥、搽藥、服藥等各種治療，但由于病灶尚存，遂成養(yǎng)身疾患而經(jīng)常惡性發(fā)作；xxxx0年4月上旬，發(fā)黑早過(guò)踝關(guān)節(jié)的左下肢突然奇腫不堪，疾遽漫延至大腿根部，同時(shí)劇烈疼痛和發(fā)熱，醫(yī)生提示預(yù)后不良，建議住院輸液消炎，卻在服藥后緩解；隨后，5月、6月和7月多次復(fù)發(fā)，但均以服藥控制。至7月下旬，病情突然全面惡化，左下肢黑里透紅，發(fā)熱燙手，巨腫不消，飲食不進(jìn)，同時(shí)全身衰竭，體溫持續(xù)高熱在40度以上（——要是在“非典”期間，早就隔離并且由國(guó)家公費(fèi)治療了），白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)正常值的70%竟然高達(dá)96%，疑似“敗血癥”、瀕臨截肢危險(xiǎn)，被迫于7月29日傍晚由救護(hù)車送入縣醫(yī)院外二科搶救。由于本人孤苦伶仃、含冤九曲，無(wú)力維權(quán)，而住院無(wú)人護(hù)理，那是相當(dāng)艱難，只是病上添病：上唇生了火疔瘡，染上俗稱“紅眼病”的急性結(jié)膜炎，右眼只剩下光感，瀕臨失明，偏偏還無(wú)法上一樓去檢查；五天液一輸完，體溫剛一恢復(fù)正常，本人馬上出院，積蓄了數(shù)天的大便只能回家才敢解，并且至今尚在延續(xù)的抗感染治療當(dāng)中，醫(yī)囑特別警告：但凡身上出現(xiàn)任何傷口、感染、出血、體溫再度升高或異常癥狀，都必須馬上就診，否則肯定預(yù)后不良，體溫剛一恢復(fù)正常，本人馬上出院，縣醫(yī)院根本未處理過(guò)低保醫(yī)療，進(jìn)院就要繳二千塊錢的押金，看眼睛無(wú)法計(jì)入住院費(fèi)，住院四天搶救就直接花去一千八百余元醫(yī)藥費(fèi)，社保局只報(bào)銷了七百余元，同時(shí)后續(xù)還必須大量的抗感染治療，在醫(yī)院里拿同樣的藥要比外面貴幾倍，本人被迫到藥店買藥，根本就不在任何報(bào)銷之列，當(dāng)今必需品物價(jià)飛漲數(shù)倍，本人的救濟(jì)金不但多年未增，反比地震時(shí)還要少了一大截，生活本就捉襟見肘、艱難困苦，如今更是雪上加霜，命在旦夕，處于生死存亡關(guān)頭，故現(xiàn)特向縣殘聯(lián)及社區(qū)申請(qǐng)對(duì)其實(shí)施特困救助，倘如是，則我輩殘疾難民感恩戴德、沒齒不忘。特此申請(qǐng)。

順致

崇高的敬意！

救助申請(qǐng)人：xxxx頓書

于xxxxx呈遞

大病救助申請(qǐng)書 救助申請(qǐng)書篇五

尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號(hào)。

本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來(lái)，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為xxxxxxxxxx等病癥，后到xx縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于20xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力，無(wú)力承擔(dān)十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺(tái)高筑。

因此，本人特向貴單位申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)給予本人大病救助為謝。本人及全家對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

申請(qǐng)日期：xxxx年xx月xx日