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全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇一
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
（全科4、5診室）
（一）、高血壓患者管理
對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmhg和（或）舒張壓≥110mmhg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（bmi）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmhg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。
全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇二
為確保**鄉(xiāng)社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作的順利開展，特制定本計劃。
緊緊圍繞“以人為本、關(guān)愛健康、構(gòu)建和諧、精誠勤慈”的服務(wù)宗旨，通過推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)，更加充分地體現(xiàn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)團(tuán)隊的優(yōu)勢和特點(diǎn)，實(shí)行網(wǎng)格化管理服務(wù)，更加穩(wěn)定鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊與居民的契約服務(wù)關(guān)系，提高居民對鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，切實(shí)為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，促進(jìn)分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。
服務(wù)宗旨：以人為本、關(guān)愛健康、構(gòu)建和諧、精誠勤慈。
服務(wù)理念：與健康相約、增生命色彩。
（一）工作原則
1、充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)地點(diǎn)、服務(wù)團(tuán)隊的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生式服務(wù)概念。
2、全面推廣。鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)模式在全區(qū)范圍內(nèi)全面普及，每個團(tuán)隊每月入戶建檔、隨訪、宣傳等公共衛(wèi)生服務(wù)工作不少于15天。
3、突出重點(diǎn)。根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。
4、自愿簽約。充分考慮到居民對鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《焦作市全科醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)協(xié)議書》，開展契約關(guān)系的全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)。
5、規(guī)范服務(wù)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)焦作市20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實(shí)施方案的通知》焦衛(wèi)基婦?20xx?6號文件精神，****開展簽約服務(wù)實(shí)行劃片負(fù)責(zé)制實(shí)施方案要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
6、強(qiáng)化考核。將鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊及個人的考核內(nèi)容。
（二）工作目標(biāo)
1、按照“分片包干、契約服務(wù)、團(tuán)隊合作、責(zé)任到人”的原則，建立“轄區(qū)醫(yī)生與居民契約式服務(wù)關(guān)系”，量化鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。
2、20xx年第一季度在9個村計劃簽約總戶數(shù)為800分別為：*村140戶；*村120戶；*村60戶；*村40戶；*村50戶；*村50戶；*村190戶；*村120戶；*村40戶；啟動全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作。
根據(jù)轄區(qū)居民實(shí)際戶數(shù)，由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、信息員等8人組成。
（一）服務(wù)方式
居民可在鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由進(jìn)行簽約。憑身份證明或戶口薄進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不應(yīng)少于1年，期滿后如需解約需告知服務(wù)團(tuán)隊并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。
（二）服務(wù)內(nèi)容
簽約居民可在免費(fèi)享受國家、省、市所規(guī)定的12項基本公共衛(wèi)生服務(wù)以
及按照國家、省、市、區(qū)所規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)報銷政策基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的六類個性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施。
1、“健康狀況早了解”，進(jìn)行個人健康評估及規(guī)劃。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預(yù)。
2“健康信息早知道”，進(jìn)行健康“點(diǎn)對點(diǎn)”管理服務(wù)。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1次。
3、“分類服務(wù)我主動”，進(jìn)行健康“面對面”指導(dǎo)服務(wù)。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對象，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。
4、“貼心服務(wù)我上門”，進(jìn)行連續(xù)跟蹤服務(wù)。對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
5、“轉(zhuǎn)診醫(yī)院我聯(lián)系”，開設(shè)綠色通道。對于高血壓、糖尿病等慢性病有并發(fā)癥或因病情需要轉(zhuǎn)診的簽約患者，以及需要由知名專家會診的簽約患者，可由鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊聯(lián)系醫(yī)生和醫(yī)院，減少病人等待的時間，第一時間入院治療。
以上服務(wù)為個性化服務(wù)項目，不收取費(fèi)用。鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況增加、細(xì)化服務(wù)項目，如涉及收費(fèi)項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（三）服務(wù)流程
1、宣傳。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生團(tuán)隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。
2、簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《****生院全科醫(yī)師團(tuán)隊簽約服務(wù)第二團(tuán)隊續(xù)簽協(xié)議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項目。原則上為一年一簽。
3、服務(wù)。按照協(xié)議約定，全科醫(yī)生團(tuán)隊落實(shí)各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。
4、評價。全科團(tuán)隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)及提高。
5、總結(jié)。并定期收集、上報工作動態(tài)。
（一）掌握分管區(qū)域的基本情況，包括居民的人口學(xué)情況，五類重點(diǎn)人群的基數(shù)、慢性病分布情況、本區(qū)域人群的主要健康問題等。充分利用現(xiàn)有鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)積累的高血壓、糖尿病兩類慢病管理人群的檔案材料，建立高血壓、糖尿病患者綠色通道，使每一位患者都有一位醫(yī)生對應(yīng)管理，通過規(guī)范化管理，使得高血壓、糖尿病患者的健康狀況和生命質(zhì)量得到有效提升。
（二）通過各種形式，為服務(wù)對象提供常見病、多發(fā)病的診治和開展家庭病床、家庭護(hù)理、疾病篩查等工作。
（三）按照政府規(guī)定的項目，根據(jù)各個家庭成員的具體情況，落實(shí)相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，建立和管理家庭健康檔案，充分利用鄉(xiāng)村資源，開展健康教育工作，執(zhí)行有關(guān)防保任務(wù)，影響和改變居民的建康觀念和行為生活方式，降低多種慢病的危險因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生和致殘。
(四)以上門服務(wù)和門診醫(yī)療相結(jié)合，以戶為單位常規(guī)訪視，對重點(diǎn)慢性病實(shí)施規(guī)范化管理，配合開展康復(fù)期精神病人的監(jiān)護(hù)和康復(fù)。了解轄區(qū)內(nèi)殘疾人等功能障礙患者的基本情況和醫(yī)療康復(fù)需求，提供康復(fù)指導(dǎo)和咨詢。
（五）做好老年人、殘疾人、重性精神病人、婦女、兒童五類重點(diǎn)人群保健管理工作。由全科醫(yī)生團(tuán)隊做好登記，實(shí)施有效管理。
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)要將全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作作為一項重要任務(wù)來抓，按照要求落實(shí)責(zé)任，分工協(xié)作，做好保障。要將全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)宣傳、保障、效果及居民滿意度等，納入對職工的績效考核。
（二）深入發(fā)動，廣泛宣傳。利用各種媒體和方式大力宣傳鄉(xiāng)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作。鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)都要在居民易于看見的位臵安裝衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生團(tuán)隊公示牌或宣傳欄，公示牌要標(biāo)明全科醫(yī)生團(tuán)隊人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話；宣傳海報張貼至村十字路口或人群聚集地方，家庭醫(yī)生式服務(wù)聯(lián)系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務(wù)深入人心。
（三）加大投入，提供保障。各衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務(wù)能力，加大衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，加快補(bǔ)充衛(wèi)生服務(wù)人員。要充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作積極性，制定可行的激勵措施，為工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。
（四）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高能力。對衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行多層面、多角度業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念等培訓(xùn)。著力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的培訓(xùn)，改善醫(yī)生的服務(wù)方式，利用規(guī)范的診療活動和耐心的服務(wù)態(tài)度，提高居民的信任度。
（五）狠抓落實(shí)，務(wù)求實(shí)效。鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作，要堅持求真務(wù)實(shí)精神，真抓實(shí)干，講求實(shí)效，決不能搞形式主義、走過場。要積極開展健康教育、中醫(yī)技術(shù)、婦幼保健、基本醫(yī)療、精神衛(wèi)生、慢病指導(dǎo)、康復(fù)輔導(dǎo)、免疫規(guī)劃、體質(zhì)監(jiān)測和助老扶殘等“十大服務(wù)”進(jìn)轄區(qū)進(jìn)家庭活動。創(chuàng)新轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，使轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正貼近百姓，深入人心，打造有蘇家作鄉(xiāng)特色的.社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)。
*********
全科醫(yī)師簽約服務(wù)第二團(tuán)隊
全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇三
為確保**鄉(xiāng)社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作的順利開展，特制定本計劃。
緊緊圍繞“以人為本、關(guān)愛健康、構(gòu)建和諧、精誠勤慈”的服務(wù)宗旨，通過推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)，更加充分地體現(xiàn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)團(tuán)隊的優(yōu)勢和特點(diǎn)，實(shí)行網(wǎng)格化管理服務(wù)，更加穩(wěn)定鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊與居民的契約服務(wù)關(guān)系，提高居民對鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，切實(shí)為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，促進(jìn)分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。
服務(wù)宗旨：以人為本、關(guān)愛健康、構(gòu)建和諧、精誠勤慈。
服務(wù)理念：與健康相約、增生命色彩。
（一）工作原則
1、充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)地點(diǎn)、服務(wù)團(tuán)隊的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生式服務(wù)概念。
2、全面推廣。鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)模式在全區(qū)范圍內(nèi)全面普及，每個團(tuán)隊每月入戶建檔、隨訪、宣傳等公共衛(wèi)生服務(wù)工作不少于15天。
3、突出重點(diǎn)。根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。
4、自愿簽約。充分考慮到居民對鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《焦作市全科醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)協(xié)議書》，開展契約關(guān)系的全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)。
5、規(guī)范服務(wù)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)焦作市20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實(shí)施方案的通知》焦衛(wèi)基婦?20xx?6號文件精神，****開展簽約服務(wù)實(shí)行劃片負(fù)責(zé)制實(shí)施方案要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
6、強(qiáng)化考核。將鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊及個人的考核內(nèi)容。
（二）工作目標(biāo)
1、按照“分片包干、契約服務(wù)、團(tuán)隊合作、責(zé)任到人”的原則，建立“轄區(qū)醫(yī)生與居民契約式服務(wù)關(guān)系”，量化鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。
2、20xx年第一季度在9個村計劃簽約總戶數(shù)為800分別為：*村140戶；*村120戶；*村60戶；*村40戶；*村50戶；*村50戶；*村190戶；*村120戶；*村40戶；啟動全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作。
根據(jù)轄區(qū)居民實(shí)際戶數(shù)，由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、信息員等8人組成。
（一）服務(wù)方式
居民可在鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由進(jìn)行簽約。憑身份證明或戶口薄進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不應(yīng)少于1年，期滿后如需解約需告知服務(wù)團(tuán)隊并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。
（二）服務(wù)內(nèi)容
簽約居民可在免費(fèi)享受國家、省、市所規(guī)定的12項基本公共衛(wèi)生服務(wù)以
及按照國家、省、市、區(qū)所規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)報銷政策基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的六類個性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施。
1、“健康狀況早了解”，進(jìn)行個人健康評估及規(guī)劃。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預(yù)。
2“健康信息早知道”，進(jìn)行健康“點(diǎn)對點(diǎn)”管理服務(wù)。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1次。
3、“分類服務(wù)我主動”，進(jìn)行健康“面對面”指導(dǎo)服務(wù)。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對象，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。
4、“貼心服務(wù)我上門”，進(jìn)行連續(xù)跟蹤服務(wù)。對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
5、“轉(zhuǎn)診醫(yī)院我聯(lián)系”，開設(shè)綠色通道。對于高血壓、糖尿病等慢性病有并發(fā)癥或因病情需要轉(zhuǎn)診的簽約患者，以及需要由知名專家會診的簽約患者，可由鄉(xiāng)村全科醫(yī)生團(tuán)隊聯(lián)系醫(yī)生和醫(yī)院，減少病人等待的時間，第一時間入院治療。
以上服務(wù)為個性化服務(wù)項目，不收取費(fèi)用。鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況增加、細(xì)化服務(wù)項目，如涉及收費(fèi)項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（三）服務(wù)流程
1、宣傳。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生團(tuán)隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。
2、簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《****生院全科醫(yī)師團(tuán)隊簽約服務(wù)第二團(tuán)隊續(xù)簽協(xié)議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項目。原則上為一年一簽。
3、服務(wù)。按照協(xié)議約定，全科醫(yī)生團(tuán)隊落實(shí)各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。
4、評價。全科團(tuán)隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)及提高。
5、總結(jié)。并定期收集、上報工作動態(tài)。
（一）掌握分管區(qū)域的基本情況，包括居民的人口學(xué)情況，五類重點(diǎn)人群的基數(shù)、慢性病分布情況、本區(qū)域人群的主要健康問題等。充分利用現(xiàn)有鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)積累的高血壓、糖尿病兩類慢病管理人群的檔案材料，建立高血壓、糖尿病患者綠色通道，使每一位患者都有一位醫(yī)生對應(yīng)管理，通過規(guī)范化管理，使得高血壓、糖尿病患者的健康狀況和生命質(zhì)量得到有效提升。
（二）通過各種形式，為服務(wù)對象提供常見病、多發(fā)病的診治和開展家庭病床、家庭護(hù)理、疾病篩查等工作。
（三）按照政府規(guī)定的項目，根據(jù)各個家庭成員的具體情況，落實(shí)相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，建立和管理家庭健康檔案，充分利用鄉(xiāng)村資源，開展健康教育工作，執(zhí)行有關(guān)防保任務(wù)，影響和改變居民的建康觀念和行為生活方式，降低多種慢病的危險因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生和致殘。
(四)以上門服務(wù)和門診醫(yī)療相結(jié)合，以戶為單位常規(guī)訪視，對重點(diǎn)慢性病實(shí)施規(guī)范化管理，配合開展康復(fù)期精神病人的監(jiān)護(hù)和康復(fù)。了解轄區(qū)內(nèi)殘疾人等功能障礙患者的基本情況和醫(yī)療康復(fù)需求，提供康復(fù)指導(dǎo)和咨詢。
（五）做好老年人、殘疾人、重性精神病人、婦女、兒童五類重點(diǎn)人群保健管理工作。由全科醫(yī)生團(tuán)隊做好登記，實(shí)施有效管理。
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)要將全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作作為一項重要任務(wù)來抓，按照要求落實(shí)責(zé)任，分工協(xié)作，做好保障。要將全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)宣傳、保障、效果及居民滿意度等，納入對職工的績效考核。
（二）深入發(fā)動，廣泛宣傳。利用各種媒體和方式大力宣傳鄉(xiāng)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作。鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)都要在居民易于看見的位臵安裝衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生團(tuán)隊公示牌或宣傳欄，公示牌要標(biāo)明全科醫(yī)生團(tuán)隊人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話；宣傳海報張貼至村十字路口或人群聚集地方，家庭醫(yī)生式服務(wù)聯(lián)系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務(wù)深入人心。
（三）加大投入，提供保障。各衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務(wù)能力，加大衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，加快補(bǔ)充衛(wèi)生服務(wù)人員。要充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作積極性，制定可行的`激勵措施，為工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。
（四）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高能力。對衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行多層面、多角度業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念等培訓(xùn)。著力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的培訓(xùn)，改善醫(yī)生的服務(wù)方式，利用規(guī)范的診療活動和耐心的服務(wù)態(tài)度，提高居民的信任度。
（五）狠抓落實(shí)，務(wù)求實(shí)效。鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)工作，要堅持求真務(wù)實(shí)精神，真抓實(shí)干，講求實(shí)效，決不能搞形式主義、走過場。要積極開展健康教育、中醫(yī)技術(shù)、婦幼保健、基本醫(yī)療、精神衛(wèi)生、慢病指導(dǎo)、康復(fù)輔導(dǎo)、免疫規(guī)劃、體質(zhì)監(jiān)測和助老扶殘等“十大服務(wù)”進(jìn)轄區(qū)進(jìn)家庭活動。創(chuàng)新轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，使轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正貼近百姓，深入人心，打造有蘇家作鄉(xiāng)特色的社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊家庭簽約服務(wù)。
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全科醫(yī)師簽約服務(wù)第二團(tuán)隊
全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇四
（一）、居民健康檔案管理：居民健康檔案按照20xx社區(qū)九項公共衛(wèi)生服務(wù)項目計劃，20xx年社區(qū)檔案完成總?cè)蝿?wù)數(shù)的60%。
（三）、團(tuán)隊下社區(qū)活動：原則上每月每個團(tuán)隊不得少于一次下社區(qū)進(jìn)行健康教育、咨詢、義診活動。
今年居民檔案建立任務(wù)比較重，各團(tuán)隊和服務(wù)站要加大建檔力度，爭取完成20xx年建檔的目標(biāo)，同時電子檔案的錄入要與紙質(zhì)檔案同步，往年檔案要及時更新，做到無死檔。在下社區(qū)和門診遇到的未建檔的居民要及時建檔并規(guī)范管理。
各團(tuán)隊按照每月2次左右的次數(shù)下社區(qū)為居民服務(wù)，由團(tuán)隊長組織和負(fù)責(zé)，盡量做到形式多樣化，并做好服務(wù)的登記。
同級別進(jìn)行考核，對滿意度不好的團(tuán)隊將給予批評或扣除一定比例的績效獎。
目前的團(tuán)隊工作在不斷的摸索中逐漸成熟，越來越扎實(shí)，但在規(guī)范方面還有欠缺。將加大相關(guān)培訓(xùn)力度，特別是進(jìn)一步增強(qiáng)人員的服務(wù)意識、責(zé)任感和團(tuán)隊歸屬感。力求做到“誰轄區(qū)誰管理，既管理就規(guī)范”。
全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇五
工作計劃
2012年度我院按照上級各級單位對我院的要求，改進(jìn)了五個全科團(tuán)隊的人員結(jié)構(gòu)，進(jìn)行合理分工，對目標(biāo)和任務(wù)都進(jìn)行了明確。按照區(qū)域劃分，本團(tuán)隊為懷遠(yuǎn)鎮(zhèn)廣大居民的均等化服務(wù)工作，現(xiàn)將2012年的全科團(tuán)隊工作計劃布置如下。
一、整理消化之前未完成的部分任務(wù)
2.整理之前的慢性病病人的隨訪檔案，沒有及時隨訪的及時隨訪。
3.對部分未能及時隨訪的重癥精神病患者及時隨訪。
4.對2011建立的檔案中不合格的居民檔案進(jìn)行修改或者重新填寫。
二、開展2012年的均等化服務(wù)
1.新建今年年滿65歲的老年隨訪檔案，以老年人、慢性病人和殘疾人為主，保質(zhì)保量，并且錄入電子文檔。
5.做好婦保兒保、計免工作的宣傳工作；
6.與轄區(qū)內(nèi)10%家庭簽訂家庭醫(yī)生的協(xié)議，全心全意為社區(qū)居民開展全方位服務(wù)。
7.完成其他的公共衛(wèi)生或家庭醫(yī)療服務(wù)。
全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇六
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一、工作目標(biāo)
到xx年底，每一個社區(qū)都確定有家庭醫(yī)生提供服務(wù);應(yīng)有80%的社區(qū)居民知道其家庭醫(yī)生的姓名、所在機(jī)構(gòu)和能提供的服務(wù)內(nèi)容;家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立家庭健康檔案;社區(qū)居民對其家庭醫(yī)生提供服務(wù)的滿意度有較高評價。
二、工作原則
堅持“充分告之、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核”的'原則，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目(免費(fèi)服務(wù))，推行個性化的服務(wù)項目(有償服務(wù))，履行合同，逐步完善，穩(wěn)步推進(jìn)，著力探索具有金堂特色、群眾滿意的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。
三、建立家庭醫(yī)生隊伍
(一)家庭醫(yī)生的組成及分工。
家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生專業(yè)人員以及村醫(yī)生組成，家庭醫(yī)生實(shí)行全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，要求必須具有執(zhí)業(yè)資格、由我院副院長擔(dān)任負(fù)責(zé)人，以全科醫(yī)生為核心，組織團(tuán)隊其他人員共同開展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。
在我鎮(zhèn)12個行政村分別配備3人一組的家庭醫(yī)生團(tuán)隊。合理分配家庭醫(yī)生的管轄區(qū)域，分片負(fù)責(zé)，覆蓋社區(qū)全部家庭，不留空缺，也不重疊。
(二)家庭醫(yī)生團(tuán)隊及人員職責(zé)。
家庭醫(yī)生團(tuán)隊以居民健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和健康服務(wù)與路徑指引為主要職責(zé)。
1、全科醫(yī)生：主要負(fù)責(zé)診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)。
2、社區(qū)護(hù)士：主要負(fù)責(zé)健康信息采集和預(yù)約服務(wù)。
3、公共衛(wèi)生人員：在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，開展公共衛(wèi)生服務(wù)。
4、村醫(yī)生：在全科醫(yī)生指導(dǎo)下，給當(dāng)?shù)卮迕褡龊眉皶r工作，并積極促進(jìn)簽約工作。
3.醫(yī)生工作計劃范例
4.醫(yī)院質(zhì)控科工作計劃范例
全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇七
目前隨著工作的不斷成熟，中心的全科團(tuán)隊工作越來越扎實(shí)，但在規(guī)范方面還有欠缺。中心將利用每月的工作例會，加大相關(guān)培訓(xùn)，特別是進(jìn)一步增強(qiáng)人員的服務(wù)意識和責(zé)任感。力求做到“誰轄區(qū)誰管理，既管理就規(guī)范“。
目前中心雖然已完成有關(guān)衛(wèi)生部門規(guī)定的居民建檔率，但檔案的填寫還有不規(guī)范的地方，今年要將已建立的檔案進(jìn)一步完善。每個工作團(tuán)隊每個月至少要新增5例居民檔案。居民的電子檔案要繼續(xù)錄入，對于20xx年以前錄入的檔案要求一律重新錄入。
計劃4-5月份完成今年轄區(qū)65歲以上老年人的年檢工作，在體檢項目上今年要有所增加，計劃新增：心電圖、尿常規(guī)等。做好前期活動宣傳，已建檔的老年人逐個電話預(yù)約，未建檔的老年人如果前來體檢，也要接納并建立檔案。各項資料要妥善留存歸檔。
全科團(tuán)隊人員要進(jìn)一步學(xué)習(xí) “國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx版）”要求，對轄區(qū)的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。力求做到“誰轄區(qū)誰管理，既管理就規(guī)范“。基于目前中心建檔的慢病患者人數(shù)過少，為了鼓勵大家對慢病患者“及時發(fā)現(xiàn)，及時建檔”，計劃今年每一例新建慢病檔案給予20元的獎勵。今年“高血壓”和“糖尿病”俱樂部活動繼續(xù)開展，今年更注重促進(jìn)患友之間的溝通交流。
“全科團(tuán)隊”是中心的核心力量，對確保中心今年的各項工作圓滿完成起著至關(guān)重要的作用，今年要進(jìn)一步團(tuán)結(jié)人員，加強(qiáng)隊伍建設(shè)，建立獎懲機(jī)制，使“全科團(tuán)隊”工作更好的開展！
全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇八
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一、入科教育
前來接受培訓(xùn)的全科醫(yī)師進(jìn)入醫(yī)院后，首先對其進(jìn)行入科教育。時間半天，內(nèi)容包括全面領(lǐng)會培訓(xùn)要求，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒布的《病史書寫基本規(guī)范》內(nèi)容、《醫(yī)療事故處理條例》的主要精神、醫(yī)院醫(yī)療工作常規(guī)以及討論專科醫(yī)師培訓(xùn)計劃等。選舉培訓(xùn)學(xué)員班長及聯(lián)系員以便加強(qiáng)溝通及管理。入科教育由基地主任及學(xué)科秘書直接負(fù)責(zé)。
二、師資隊伍
姓名性別年齡學(xué)歷職稱/職務(wù)本專業(yè)臨床
工作年限
基地主任陸一鳴男43碩士主任/科主任19
基地副主任陳爾真男43博士副主任/科副主任10
童建菁女36碩士副主任/科副主任10
基地兼職
管理人員邵丙榮男56本科副主任/支部書記10
丁培華女53中專科員30
帶教老師鄭寧男44碩士副主任2
望亭松男37本科副主任13
周偉君女38碩士副主任13
邵建偉男38碩士副主任6
盛慧球女35碩士副主任13
馬睿女34博士副主任8
徐偉男35本科主治12
朱瑩女35碩士主治11
三、日常考勤管理
1、全科醫(yī)師培訓(xùn)期間按國家規(guī)定臨床專科醫(yī)師的工作日進(jìn)行日常考勤。臨床專科醫(yī)師的工作日每年應(yīng)為240天。因事假、病假及其他事由耽擱的工作日，需在次年內(nèi)補(bǔ)足。假期應(yīng)在本年內(nèi)根據(jù)情況酌情予以安排。
2、請假2天以下（含2天），由本人提出書面申請，指導(dǎo)教師和培訓(xùn)基地主任簽字后生效，并在考核表上予以登記。2天以上者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處簽字后生效。未辦理請假手續(xù)離開醫(yī)院超過3天者，培訓(xùn)基地主任立即報告醫(yī)務(wù)處；未辦理請假手續(xù)離開醫(yī)院超過5天者，視情節(jié)及原因給予包括終止培訓(xùn)等處罰。
四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)
1、培訓(xùn)小組將指派專業(yè)技術(shù)精良、工作責(zé)任心強(qiáng)的副高職稱以上專業(yè)人員擔(dān)任培訓(xùn)教師，對前來學(xué)習(xí)的全科醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)及帶教。每位高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)帶教數(shù)名全科培訓(xùn)醫(yī)生，并對其進(jìn)行單獨(dú)輔導(dǎo)與培養(yǎng)，以切實(shí)提高全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，同時也便于科室統(tǒng)一管理。
2、全科醫(yī)師將在醫(yī)院的主要科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，其中第一年主要在內(nèi)科（5個月）、外科（3個月）、婦產(chǎn)科（2個月）、兒科（2個月）學(xué)習(xí)，第二年在繼續(xù)以上4個科室學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)入皮膚科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、心電圖、放射科、超聲、中醫(yī)科、急診病房（門診或病房各1個月）學(xué)習(xí)，第三年將重點(diǎn)在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下參與急診病房的.工作和各科急診的工作。期間將有3個月到盧灣區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生中心參與病人的診治工作。
3、全科醫(yī)師在各科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)期間，將參與相關(guān)科室的業(yè)務(wù)講座，了解各科室常見病的診療常規(guī)，以及相關(guān)知識的新進(jìn)展，擴(kuò)大知識面。此外，全科醫(yī)師將參加醫(yī)院組織的全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
五、考核
1、日常考核
全科培訓(xùn)醫(yī)師每天將當(dāng)天完成的工作內(nèi)容如實(shí)填寫在培訓(xùn)工作量化登記表上，由指導(dǎo)教師簽字。培訓(xùn)基地兼職管理人員每月審核，并將結(jié)果匯總，培訓(xùn)基地主任審核簽字后報送醫(yī)務(wù)處。
2、每月考核
培訓(xùn)小組每二月對全科培訓(xùn)工作進(jìn)行一次總結(jié)，尋找差距，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，努力提高全科培訓(xùn)工作的教學(xué)質(zhì)量。
3、出科考核
由三個部分組成，第一部分，每個病區(qū)輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，有帶教醫(yī)師結(jié)合醫(yī)師的日常工作表現(xiàn)給與基礎(chǔ)分（50%），第二部分，根據(jù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)出席情況給與學(xué)習(xí)分（20%），第三部分，一次理論考試（30%）。
4、年度考核
在培訓(xùn)醫(yī)師完成全科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，由培訓(xùn)基地主任組織考核小組，按照培訓(xùn)內(nèi)容及考核項目要求進(jìn)行考核（包括書面及操作），重點(diǎn)檢查培訓(xùn)期間的臨床業(yè)務(wù)能力、工作成績、職業(yè)道德和完成培訓(xùn)內(nèi)容的時間和數(shù)量，將考核結(jié)果及有關(guān)獎懲情況在培訓(xùn)登記手冊中記錄。
7.急診科主診醫(yī)師工作計劃
全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇九
1、承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中內(nèi)、外、婦、兒等臨床診療任務(wù)，雙向轉(zhuǎn)診任務(wù)及傳染病發(fā)現(xiàn)及報告任務(wù)。
2、承擔(dān)以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等為主的慢性非傳染性疾病的防治。
3、組織傳染病的預(yù)防與控制工作。
4、主持社區(qū)診斷的完成，根據(jù)本社區(qū)主要衛(wèi)生問題，制定以健康教育行為干預(yù)等為手段的健康促進(jìn)工作方案，并組織實(shí)施，完成評估總結(jié)。
5、組織社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理，包括疾病的篩查與咨詢。
6、進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科研課題的設(shè)計、爭取立項，并組織實(shí)施。
7、承接醫(yī)療保健服務(wù)合同工作。
8、組織并指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理、一社區(qū)康復(fù)、社區(qū)計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等項社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。
9、運(yùn)用中西醫(yī)適宜技術(shù)開展社區(qū)疾病的預(yù)防與控制工作。
10、組織建立并使用社區(qū)居民健康檔案(病歷）。
11、組織開設(shè)家庭病床，開展上剛路。
12、組織對社區(qū)重點(diǎn)人群的保健（包括老人、婦女。兒童、殘疾人等）。
13、配合精神科醫(yī)生開展基本的精神衛(wèi)生服務(wù)飽括初步的心理咨詢與治療）。
14、了解本社區(qū)防、治、保、康、健、計綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容及工作重點(diǎn)，協(xié)調(diào)各方面工作。
15、制定工作計劃并組織實(shí)施，年底完成總結(jié)，上交社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室。
全科工作計劃全科醫(yī)學(xué)科年度工作計劃篇十
1、由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健醫(yī)師及婦幼保健醫(yī)師組成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)師團(tuán)隊。按照所轄區(qū)域、常住人口、服務(wù)功能與任務(wù)等情況，分片包干，落實(shí)管理責(zé)任制。
2、制定全科團(tuán)隊年度工作計劃、月工作安排。形成團(tuán)隊工作例會制，落實(shí)并量化當(dāng)月工作，做好月工作小結(jié)和工作量統(tǒng)計。
3、建立全科團(tuán)隊工作日志，每周下社區(qū)2-4個半天，下社區(qū)日期相對固定。
4、積極開展社區(qū)衛(wèi)生診斷，確定社區(qū)主要健康問題及影響因素，采取干預(yù)措施，并對干預(yù)效果進(jìn)行評價。
5、建立家庭及個人健康檔案，開展分類、分層的連續(xù)性健康管理和健康教育，提供主動上門服務(wù)、追蹤隨訪。
6、全科團(tuán)隊?wèi)?yīng)實(shí)行五個統(tǒng)一：文明用語、著裝胸卡、服務(wù)流程、服務(wù)要求、出診裝備（出診箱）統(tǒng)一。
7、向社區(qū)居民公示全科團(tuán)隊人員的姓名、照片、服務(wù)項目、服務(wù)時間、聯(lián)系方式等，接受監(jiān)督。
8、對全科團(tuán)隊工作進(jìn)行定期考核，結(jié)合管理人數(shù)、管理質(zhì)量以及管理對象的滿意度進(jìn)行綜合評測。
1、隊長職責(zé)：進(jìn)行團(tuán)隊的日常管理和考核，定期召開例會,組織團(tuán)隊成員完成社區(qū)健康教育和促進(jìn)、慢病管理、傳染病管理、計劃免疫、兒童保健、婦女保健、衛(wèi)生應(yīng)急、死因調(diào)查、衛(wèi)生監(jiān)督等13項工作任務(wù)。與居委會（村）部門協(xié)調(diào)，為責(zé)任醫(yī)生下社區(qū)提供便利條件，協(xié)助團(tuán)隊成員開展各項工作。
2、全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士職責(zé)：在社區(qū)開展常見病、多發(fā)病的基本診療及康復(fù)指導(dǎo)。重點(diǎn)完成家庭健康教育、慢病病人的隨訪管理、60歲以上老人和高危人群隨訪管理和干預(yù)、家庭醫(yī)生式服務(wù)、指導(dǎo)精神病人、殘疾人康復(fù)和心理疏導(dǎo)和開展家庭病床服務(wù)等內(nèi)容，并將隨訪干預(yù)資料及時錄入計算機(jī)進(jìn)行管理。
3、公衛(wèi)醫(yī)師職責(zé)：團(tuán)隊公衛(wèi)人員主要由中心的預(yù)防保健人員承擔(dān)。主要負(fù)責(zé)在責(zé)任區(qū)內(nèi)建立居民健康檔案，承擔(dān)衛(wèi)生應(yīng)急宣傳、突發(fā)信息收集、突發(fā)疫情處理、死因調(diào)查、指導(dǎo)三大傳染病防治、預(yù)防接種的通知等。
4、婦幼保健醫(yī)師職責(zé)：開展孕產(chǎn)婦和新生兒訪視、0—6歲兒童系統(tǒng)管理情況；做好轄區(qū)內(nèi)新婚夫婦調(diào)查；為育齡婦女提供計劃生育技術(shù)咨詢和指導(dǎo)服務(wù)等。
5、在社區(qū)開展基線調(diào)查、健康教育講座、義診、咨詢、慢性病篩查、免費(fèi)體檢和一些突擊性任務(wù)則由團(tuán)隊共同完成。
附件3：
閬中市保寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師團(tuán)隊考核細(xì)則
備注：序號4“團(tuán)隊服務(wù)工作落實(shí)”依據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范全科團(tuán)隊服務(wù)的通知》和《市衛(wèi)生局關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊服務(wù)的指導(dǎo)意見》考核。
