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工傷損害賠償協議書篇一

乙方：。。才

乙方于3月左右到甲方處務工，4月工作期間因操作不慎，致使左手受傷，甲方充分考慮到乙方工作不易，確已受傷，乙方充分尊重甲方的關心和積極，雙方經過充分協商，達成如下賠償協議，供雙方遵守：

一、乙方基于本次受傷的醫療費全部由甲方承擔，即不讓乙方基于本次受傷醫療支付任何醫療費，但乙方也承諾，基于本次醫療不占用收益任何醫療費用。

二、基于充分協商，由甲方支付乙方誤工費、護理費、營業費、停工留薪期待遇、一次性傷殘補助金、精神損失費、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、傷殘賠償金等各項合計 ?????????元。自甲乙雙方簽署本協議后2日內支付。

三、本協議簽訂后，甲乙雙方所有權利義務關系終止。甲乙雙方均承諾簽署本協議是雙方真實意思的表示，明白簽署本協議的法律后果，若甲方反悔的，除支付上述費用外，應賠償乙方5萬元，若乙方反悔的，除本協議對乙方繼續有約束力外，還應賠償甲方5萬元。若因本協議發生糾紛，由資陽仲裁委員會仲裁。本協議簽字生效，一式兩份，雙方各執一份。

甲方簽字蓋章： ??????????????????????乙方簽字：

年 ??月 ?日

工傷損害賠償協議書篇二

甲方：_________________，性別_________，_________族，_________年_________月出生，住___________________________，身份證號碼為___________________________。

乙方：_________________，性別_________，_________族，_________年_________月出生，住___________________________，身份證號碼為___________________________。

________年________月________日下午________時許，甲方在________市________關區________蔬菜市場路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭打起來，后市場城監人員到場處理，甲方因怕被打而逃走。________蔬菜市場的保安員乙方聽到有人喊“搶劫”，疑是甲方所為，乙方于是和市場城監追趕甲方，當追至民勤大排檔時，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳，并按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受傷。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方一次性向甲方支付________________元(包括醫藥費、誤工費、營養費、交通、通訊費、精神損失費)。

二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

三、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

________年________月________日

工傷損害賠償協議書篇三

范本一

協議雙方：

甲方：，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。

乙方：，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。

，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。

乙方系妻兒。(系甲方雇工)于xx年xx月xx日在為甲方(系生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜，

甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：

一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

二、發生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣×萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于xx年xx月xx日存于在銀行開立的存款賬戶內。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。

協議人：

甲方：乙方：

簽訂日期：xx年xx月xx日

簽訂地點：

范本二

用人單位：_____

勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫療費及后續治療費用為：__________;

(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：__________;

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________;

(4)前述費用計人民幣：_______________。

對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(如工作交接等)。

第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

第七條本協議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：

經辦人(簽字)：

范本三

甲方：代表人：身份證號：電話：

乙方：代表人：身份證號：電話：

20xx年x月xx日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議：

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。

二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現金的方式支付剩余的費用給甲方。

三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：

乙方代表人簽字：

日期：xx年xx月xx日

工傷損害賠償協議書篇四

甲方______________性別______________，漢族______________，______________年__________月出生，住______________，身份證號碼為______________。

乙方：_____________，性別______________，漢族______________，______________年__________月出生，住______________，身份證號碼為______________。

______________年__________月_________日下午6時許，甲方在_____________市城關區_____________蔬菜市場路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭打起來，后市場城監人員到場處理，甲方因怕被打而逃走。_____________市場的保安員乙方聽到有人喊“搶劫”，疑是甲方所為，乙方于是和市場城監追趕甲方，當追至民勤大排檔時，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳，并按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受傷。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：_________________

一、乙方一次性向甲方支付_____________元(包括醫藥費、誤工費、營養費、交通、通訊費、精神損失費)。

二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

______________年__________月_________日

工傷損害賠償協議書篇五

甲方：_________________ ，身份證號：_________________ ，聯系方式_________________，住址，___________________________。

乙方：________________ ，身份證號：__________________ ，聯系方式_________________，住址，___________________________。

甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發生的人身損害相關事實(乙方頭部兩處傷口，一個3厘米，一個4厘米，目前縫了十針)進行確認，并經過雙方友好協商，就賠償事宜達成以下協議：___________

一、 甲方自愿承擔乙方因上述人身損害已發生的醫療費用_______元。

二、 乙方在頭部傷口縫合后，對于繼續治療頭部疤痕以及植發的費用，甲方應該承擔賠償責任。

三、 上述兩項費用憑醫院有效票據結算為準，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用。

四、 乙方收取上訴兩項費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、 雙方約定，凡因履行本協議發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第______種方式解決：___________

將爭議提交______仲裁委員會仲裁;

依法向______人民法院提起訴訟。

六、 本協議未盡事宜，雙方可以補充規定，補充協議與本協議有同等效力。

七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。

八、 本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執一份。

簽訂地點：___________

甲方：___________ 乙方：___________

日期：___________ 日期：___________

工傷損害賠償協議書篇六

甲方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。地址：________________

乙方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。住址：________________

鑒于甲乙雙方已確認如下事實：

1、乙方受雇于甲方，在甲方承攬的________店項目施工現場清理工程中，從事施工現場的衛生清理和垃圾清運等工作。________年________月________日乙方在清理現場過程中不慎自跌落至，造成乙方身體損傷(具體詳見診斷證明)。

2、乙方與甲方為勞務雇傭關系，乙方與________大酒店項目的建設單位不存在任何直接的法律關系，包括不存在勞動關系、勞務關系、合同關系和侵權賠償關系。

現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》、《民法典》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關法律法規之規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、賠償及支付

1、本協議生效后甲方一次性支付乙方人民幣____________元整(￥________)(不含第二條甲方已墊付費用)。

2、乙方收取現金。

二、乙方承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，如因乙方的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關;

4、乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出承擔任何責任的要求。

三、乙方應對本賠償協議書所涉及的內容(包括但不限于一次性賠償額等)承擔保密義務，不得向任何第三方進行透露。如乙方違反本條約定，應向甲方支付違約金人民幣壹拾萬元。

四、本協議簽訂后，乙方不得就此次事故編造、散布有損甲方以及美麗之冠大酒店項目建設單位名譽的信息，否則乙方應按本協議第三條約定的一次性賠償額的100%向甲方支付違約金，違約金不足以賠償受損方損失的，乙方應賠償甲方和美麗之冠大酒店項目建設單位的損失。

五、甲乙雙方因此次事故或簽訂履行本協議產生爭議，雙方應協商解決，協商不成應向三亞市有管轄權的人民法院提起訴訟。

六、本協議經甲方、乙方簽字按手印后生效。協議文本一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

(以下無正文)

甲方(簽字并按手印)：_________乙方(簽字并按手印)：_________

簽訂地點：____________

簽訂時間：________年________月________日

工傷損害賠償協議書篇七

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

甲乙雙方就乙方于______年____月____日在______發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣______萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方：

地址：

電話：

日期：年月日

乙方：

地址：

電話：

日期：年月日

工傷損害賠償協議書篇八

原告：_________________

被告：________________

訴訟請求：_________________

1、判令被告賠償原告醫療費1626.4元、誤工費208.35元、交通費80元、鑒定費300元、財產損失費50元，合計賠償2264.75元;

2、本案訴訟費由全部由被告承擔。

事實和理由：_________________

20__年2月5日晚上，被告陳__________因經營客車糾紛向租住在原告陳_____東家的陳索要醫療費，在索要過程中雙方發生斗毆。在勸架過程中，被告將原告打傷。后原告到**市__________區人民醫院住院治療治療6天，花去醫療費1626.4元。經**市公安局鑒定，原告所受損傷為輕微傷甲級。案發后，**市公安局派出所干警及時前往制止，并現場證明原告陳_____東家“毀壞房門暗鎖一把、打爛竹椅一張、上身外衣拉鏈扯壞、上身內衣扯爛”。

原告認為，被告致傷其身體并損害其財物，其應當予以賠償。為維護合法權益，原告特依法起訴，請判如所請!

此致

甘肅省__________人民法院

具狀人(本人簽名)：_________________

__________年__________月__________日

工傷損害賠償協議書篇九

甲方：__________，住址：_______________，法定代表人：_____，聯系方式：_______________。

乙方：__________，性別：_______________，民族：__________，_____年_____月_____日出生，住址：_______________，身份證號碼：_______________，聯系方式：__________。

________________年________月________日________點________分，在________市________區________路，因甲方____________________________，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫院治療，主動墊付住院費、手術費、醫藥費等費用并就此事的相關賠償事宜積極與乙方協商。

現甲乙雙方就乙方于________________年________月________日發生的人身損害相關事實進行確認，經過友好協商，依據《民法典》等相關法律法規，就賠償事宜達成以下協議：

一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣_______________元(大寫：人民幣__________元整)(此筆費用甲方已憑乙方提供的相關票據結算完畢，乙方應將相關票據如數交付甲方，如乙方提供虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用)。

二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起_____日內向乙方另行支付人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________元整)。

三、上述兩項費用為雙方依據法律協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費用、康復費、傷殘補助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費用。

四、雙方約定上述款項的支付方式為：銀行轉賬，支付方及收款方銀行賬戶應經雙方核對確認，確認后如如需變更銀行賬戶，需書面通知對方并經對方同意方能變更。

甲方賬戶：__________________________________________________。

乙方賬戶：__________________________________________________。

五、甲方的權利義務：

1、甲方應在本協議約定的期限內向乙方支付協議約定款項;

2、甲方應將所支付的款項打入雙方約定賬戶;

3、甲方應按乙方提供的相關費用票據支付款項;

4、甲方支付款項后，有權收回乙方向其提供的相關費用票據;

5、甲方在支付上述費用后，不再承擔任何經濟或法律責任。

六、乙方的權利義務：

1、乙方如不能本人到場簽訂本協議，需出具委托書委托其近親屬或法定繼承人處理此事宜;

2、乙方收到上述款項后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結;

3、乙方收到上述款項后，應當將相關費用票據如數交付甲方;

4、乙方應保證提供的相關費用票據真實有效，否則應承擔違約責任;

5、乙方收到上述款項后，應當向甲方出具收款收據;

6、乙方收到上述款項后，不得再向甲方及相關人員、單位主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為;

7、乙方收到上述款項后，乙方今后出現任何問題均與甲方無關。

七、違約責任：

1、如甲方未按本協議約定向乙方支付上述款項，每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項的________________________，乙方有權依據本協議要求甲方繼續履行或要求甲方按協議約定承擔違約責任;

2、如乙方提供的相關費用票據為虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用;

3、如乙方違反本協議，甲方有權要求乙方返還全部費用并賠償損失或按協議約定承擔違約責任;

4、任何一方違反本協議導致本協議無法繼續履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________萬元整)，若違約金不足以彌補守約方損失的，違約方應當賠償給守約方造成的一切損失。

八、不可抗力：

因火災、戰爭、罷工、自然災害等不可抗力因素而致本協議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續履行合同的，由雙方另行協商。

九、其他事項：

1、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此事負有過錯或法律責任;

2、如乙方需委托他人處理此事宜，需提供本人身份證復印件、戶口簿復印件、授權委托書、受托人身份證復印件等材料，作為本協議的附件;

3、甲乙雙方應提供經核對確認后的銀行賬戶的復印件作為本協議的附件;

4、甲方支付款項后，乙方應向甲方出具收款收據作為本合同的附件;

5、本協議未約定的事宜，由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議書具有同等法律效力;

6、簽訂本協議時，雙方確認的合同附件為本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等法律效力。

十、爭議解決方式：

本協議履行過程中產生爭議的，雙方可協商解決;協商不成的，應向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

十一、甲乙雙方對本協議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實意思表示，愿意簽訂并遵守本協議的全部約定。

十二、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

委托代理人：__________委托代理人：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

本協議另附以下材料：

1、乙方身份證復印件;

2、乙方戶口簿復印件;

3、乙方出具的授權委托書原件(受托人僅限于近親屬或法定繼承人);

4、受托人身份證復印件;

5、經雙方核對確認的甲乙雙方銀行賬戶：

6、乙方出具的收款收據原件。

工傷損害賠償協議書篇十

甲方：__________________(賠償方)

乙方：__________________(受賠償方)

在____________年______月位于____________小區____________號樓____________室被____________室水淹一事，所造成的財產損害賠償。現經過甲乙雙方充分協商，在平等自愿的基礎上，現達成如下賠償協議：

一、甲方由于未盡到安全義務，而將乙方的房屋所造成的損害，進行經濟賠償，由甲方一次性賠付乙方(____________元)大寫____________元 。

二、本次損害當中由于__________________室的承租人，未盡到安全義務，也應當承擔賠償責任，在賠償的經濟損失中，承擔總賠償額的(____________元)____________元。房主承擔(____________元)____________元。房主與承租人共承擔____________元整。

三、本次處理屬一次性處理，在本協議簽訂后乙方不得就本次財產損害，再次向甲方要求賠償。

四、本協議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協議。

五、本協議一式四份，雙方當事人每人各持一份。

甲方：_________________

乙方：_________________

____________年______月______日

工傷損害賠償協議書篇十一

甲方：_______________身份證號：_______________

乙方：_______________身份證號：_______________

甲乙雙方就乙方于_______年_____月______日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

1、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣__________萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

2、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付_________萬元人民幣。

3、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

4、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

5、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

地址：_______________地址：_______________

電話：_______________電話：_______________

_______________年________月_________日

工傷損害賠償協議書篇十二

賠償請求人：________________________

委托代理人：________________________

賠償義務機關：______________________

法定代表人：________________________

委托代理人：________________________

賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為，給其合法權益造成了損害，于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：

__________________________________________________________________?

經調查表明：

_______________________________________________________

上述事實有________________________等證據予以證實。

(賠償義務機關)認為______ 的行為，無法律依據，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失，屬于國家賠償法規定應予賠償的情形，應予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失，不屬于國家賠償法規定的范圍。經賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自愿協商，就賠償請求事項達成協議如下：

本協議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。

賠償請求人：____________

委托代理人：____________?

賠償義務機關：__________?

法定代理人：____________?

______年______月______日

工傷損害賠償協議書篇十三

甲方：______________管理所

地址：____________________

法定代表人：______________

乙方：______________，男，

______年______月______日生，

______族，農民，__________________人

住______________________________

身份證碼：____________________

電話______________________________

乙方家屬代表：______________

____________年______月______日，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費用。乙方接受甲方零活后進行承攬施工。施工的第二日，即月日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：

1、高壓電燒傷15%，ⅲ，全身多處。

2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計____________元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。現甲乙雙方根據《民法典》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用____________元、生活費____________元，共計____________元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效并經公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方____________元，該經濟賠償比照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、后續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關;

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。

五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。

六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金____________元。

2、乙方在本協議生效后又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金______元;在接受乙方一次性經濟賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。

九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：______________乙方：______________

負責人：______________

乙方家屬代表：______________

協議簽訂地點：______________

協議簽訂時間：______________

工傷損害賠償協議書篇十四

甲方：，性別，漢族，年月日出生，現住，身份證號，聯系電話：.

乙方：，性別，漢族，年月日出生，現住，身份證號，聯系電話：.

年月日晚上，甲、乙雙方在地方因口角發生爭斗，甲方受傷（后經法醫鑒定為輕傷）。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方一次性支付醫療費人民幣元（大寫：元整）給甲方.

二、甲方今后左眼出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

工傷損害賠償協議書篇十五

甲方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號碼：_______________

乙方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號碼：_______________

丙方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號碼：_______________

丁方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號碼：_______________

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就 ________年________月________日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方于 ________年________月________日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方________萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方于 ________年________月________日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為________%，方責任為________%，方責任為________%;

四、乙方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣________元整(大寫：_______________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用________元(大寫：_______________萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式________份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方：_______________(簽字)

乙方：_______________(簽字)

丙方：_______________(簽字)

丁方：_______________(簽字)

見證人(簽字)：_______________

簽約日期：_______________

簽約地點：_______________

責任編輯：_______________