(1)勞動者的姓名、性別、年齡(出生年月)、職業(yè)、工作單位(現(xiàn)無工作單位的不填)、住址、通訊地址、聯(lián)系電話;

(2)用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話、單位性質(非必填)、法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

(3)仲裁請求(一項或多項，應當明確具體。涉及費用的，應寫明計算標準或具體數(shù)額以及起算和結算時間);

(4)所根據(jù)的事實、理由(應實事求是，簡明扼要，針對爭議的焦點);

(5)證據(jù)(注明書面證據(jù)的名稱、視聽證據(jù)的簡要說明)和證據(jù)來源、證人姓名和住所;

(6)申請人簽名，落款日期(落款時間與遞交時間不一致的，申請人或其代理人還應在申請書上注明遞交的時間)。

2.申請書用語要準確，字跡要清楚，頁面要整潔，不得拼貼、粘貼、補挖、涂抹。

3.申請書應遞交一式兩份(仲裁活動中有“第三人”的，一式三份)，必須用藍黑鋼筆或簽字筆書寫，或者用打印機打印。

4.勞動人事爭議仲裁委員會提供的空白申請書格式文本，只有頭尾兩頁(a4紙)。如申請人要寫的“事實及理由”內容較多，頭尾兩頁不足書寫的，可自行增加中間頁，但中間頁的紙張尺寸應與頭尾頁一致。申請人也可以按照申請書的書寫要求，用a4紙自行打印申請書，但“簽名”欄需由申請人本人簽名或按捺指印。

5.申請人本人無法書寫申請書的，可以委托他人代書或打印，但申請人本人應在“簽名”欄簽名;無法簽名的，蘸紅色印油按捺指印。

6.申請人提出仲裁申請的，應同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交身份證復印件或營業(yè)執(zhí)照復印件。

7.申請人委托代理人參加仲裁活動的，應向勞動人事爭議仲裁委員會提交有委托人和代理人簽名或蓋章的委托書，委托書應載明委托事項或權限。代理人是律師(法律工作者)的，還應同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交律師事務所(法律服務所)的證明材料;代理人是其他自然人的，還應同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交代理人的身份證復印件。

8.申請人是無行為能力人或限制行為能力人的，由其法定代理人(監(jiān)護人)代為行使申請權利。

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

xxxx仲裁委員會

申請人：(簽名或蓋章)

xxxx年xx月xx日

附：一、申請書副本x份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));

二、證據(jù)xx份;

三、其他材料xx份。

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇六

申請人：徐xx，男，xxxx年7月18日生，原系xx市xxx旅游汽車服務有限公司副總經理，住xx省xx市xxxx村xx巷xx號；電話：13xxxxxxxxx

被申請人：xx市xx旅游汽車服務有限公司

地址：xx市xxx區(qū)xx街xx號(通訊地址:xx路xx號東鼎大廈xx號)

法定代表人：陳xx

電話：0355-7xxxxxx 136xxxxxxxx

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資xxxx元;

2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款xxxx元;

3、支付經濟補償金xx個月(每月工資xxxxx元，工資報酬的百分之二十五)共xxxxx元;

4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

事實與理由：

申請人于20xx年9月正式到被申請人xxxxx旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為xxx萬元，實際回收xxx萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到xx萬元，對于這樣的利潤對于被申請人xxxx旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。

基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

xxx市xxx區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇七

申訴人：×××，女，1980年10月2日出生，住xx市xx區(qū)×××號。

第一被訴人：武漢×××股份有限公司

住所：xx市經濟技術開發(fā)區(qū)×××

法定代表人：×××

第二被訴人：武漢×××有限責任公司

住所：xx市經濟技術開發(fā)區(qū)×××街

法定代表人：×××

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元；

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元；

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險；

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規(guī)定，經常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20xx年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

xx市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

年月日

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇八

反訴人（本訴被申請人）：成都*****有限公司，住：***。法定代表人：****

被反訴人（本訴申請人）：****

請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失 元。

被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。 20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業(yè)“專業(yè)負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與***公司直至xx年12月31日仍具有有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與****公司解除勞動合同，依照勞動法規(guī)的規(guī)定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。

被反訴人在擔任反訴人成都分公司的“專業(yè)負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失

如下：

1、被反訴人拒絕審查業(yè)主****圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

2、xx年7月，被反訴人負責校對審核并發(fā)行*****設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發(fā)現(xiàn)圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發(fā)行圖紙，發(fā)生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

3、被反訴人負責*****工程的設計，但是驗收后發(fā)現(xiàn)結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發(fā)生工程索賠，業(yè)主要求重新設計，反訴人于xx年12月7日發(fā)出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。

在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協(xié)商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。

綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽。現(xiàn)根據(jù)勞動法律相關規(guī)定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

此致

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇九

申請人：鄒_________，女，19_______年3月16日出生，漢族，身份證號：____________，戶籍地址：廣東省___市___鎮(zhèn)_村____村35號。聯(lián)系電話：1392945_________.

被申請人：東莞嘉_________模杯廠；公司地址：東莞市道窖鎮(zhèn)大嶺丫村中心路旁。

法定代表人：張_________。聯(lián)系電話：_________。

仲裁請求：

1）；裁決被申請人一次性支付申請人20______年3月份的工資2160.4元（固定工資20______元+計件工資160.4元）、及25％的經濟補償金540元（2160元×25％），共計2700元。

2）；裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。

3）；裁決被申請人一次性支付申請人因不簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額6000元（從20______年12月18日到20______年3月31日，共3個月零13天）。

上述3項請求金額總計13020.4元。

事實經過：

20______年11月18日申請人入職被申請人處任“跟單”一職，入職時雙方并沒有簽訂《勞動合同書》，雙方口頭約定申請人的工資底薪為20______元，另加計件提成；被申請人每月30號以銀行轉賬的方式向申請人支付上個月的工資；在20______年3月25號，被申請人以申請人不能勝任本職工作為由，要求申請人寫辭職書，申請人不愿意，說除非是本人意愿，別人是無權叫本人寫辭職書的，后來被申請人出動各級負責人勸說申請人寫辭職書，都無果，被申請人便在3月30號發(fā)出《辭退書》，強行與申請人解除勞動關系，但以財務出差為由，說遲幾天會轉賬2月份和3月份工資到申請人銀行戶頭。然而被申請人卻沒有履行約定的義務，只支付了2月份的工資給申請人，故意拖欠申請人3月份的工資，后申請人多次向被申請人要求支付工資都無果，20______年4月28日申請人與被申請人在道窖鎮(zhèn)勞動局調解，調解不成。申請人離職前的月平均工資為2160元。

申請人認為：

1，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第三條、第五十條等規(guī)定，申請人作為勞動者，在提供了勞動后，有獲得勞動報酬的權利。及時足額向申請人支付勞動報酬是用人單位的法定義務。本案中，被申請人安排申請人勞動，在辭退申請人后卻不及時支付申請人應得的勞動報酬，違反了《廣東省工資支付條例》第十三條“用人單位與勞動者依法終止或者解除勞動關系的，應當在終止或者解除勞動關系當日結清并一次性支付勞動者工資”的規(guī)定，因此被申請人除應當向申請人支付被拖欠的'工資2160元外，還應當依照《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第三條的規(guī)定，加付拖欠工資25％的經濟補償金540元（2160元×25％）。

2，被申請人在毫無根據(jù)的情況下，以申請人“不能勝任工作”為理由強行辭退申請人，屬于違法解除勞動合同，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條；《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第二十七條“勞動合同法第四十七條規(guī)定的經濟補償?shù)脑鹿べY按照勞動者應得工資計算，包括計時工資或者計件工資以及獎金、津貼和補貼等貨幣性收入”等規(guī)定，被申請人須向申請人支付2倍的經濟補償金為4320元（計算方法：月平均工資2160元×1個月×2倍）。

3，被申請人與申請人建立勞動關系后，卻不依法與申請人簽訂書面《勞動合同》，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第十條、第八十二條之規(guī)定，被申請人依法應當支付申請人自20______年12月18日至20______年3月31日期間的二倍工資的差額6480元（計算方法：2160元×3個月）。

由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態(tài)度強硬，嚴重破壞了勞動關系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動爭議案件的發(fā)生，應當承擔相應的法律責任。根據(jù)《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護社會主義法制的統(tǒng)一和尊嚴；一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究。”的規(guī)定，為了捍衛(wèi)國家法制的統(tǒng)一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規(guī)定，特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁，請貴仲裁委員會查明事實，依法作出公正裁決。

申請人：____________

20______年______月______日

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇十

申請人：____，女，漢族，1967年3月4日出生，住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號。電話：123456789101。

被申請人：______集團股份有限公司，地址：省___市經濟技術開發(fā)區(qū)___路___號；法定代表人：____；電話：1234567。

請求事項：

1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系；

2、請求裁決被申請人支付申請人經濟補償金14175.6元；

3、請求裁決被申請人為申請人補繳20______年4月至20______年8月期間的社會保險；

4、請求裁決支付申請人20______年至20______年期間的年休假工資10077.46元；

5、請求裁決被申請人支付申請人20______年7月1日至20______年8月31日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的二倍工資差額39307。84元。

事實與理由：

申請人于20______年4月進入被申請人處工作至今，20______年曾簽訂一份書面勞動合同，20______年7月1日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同，該勞動合同到期后，于20______年7月2日又同被申請人簽訂了一份為期3年的勞動合同，該合同書在被申請人處一直沒有發(fā)給申請人，20______年7月2日后雙方沒有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數(shù)額，申請人20______年月均工資約1900元，20______年月均工資為1856元，20______年月均工資為2651.41元，20______年月均工資為2754.75元，離職前12個月的平均工資為2835。12元每月。被申請人從20______年9月才開始為申請人購買社會保險，之前一直沒有為申請人辦理社會保險。在工作期間，申請人經常加班，休息較少，工作十分辛苦，而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假，且沒有支付申請人相應的年休假工資報酬。

申請人認為被申請人的行為已嚴重侵害了其作為勞動者的合法權益。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險費征繳暫行條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項、第八十二條第二項的規(guī)定，特提出上述請求，請求貴委依法作出裁決。

申請人：

日期：

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇十一

申請人：xxxxxx市xxxxxxx貿易公司。

住所：xxxxxxx市xxxxx區(qū)xxxxxx路xxxxxx號。

法定代表人：xxxxxxx，總經理。

被申請人：xxxxxxxxx有限責任公司。

住所：xxxxx市xxxxxx區(qū)xxxxx大街xxxxxx號。

法定代表人：xxxxxx，董事長。

申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。

為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

敬禮！

申請人：張三

xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇十二

申請人：張xx，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：xxx。電話：xxx。

被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白云區(qū)。郵編：510440

法定代表人：xxx，職務：xxx。電話：xxxx。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20xx年1月至20xx年10月社會保險費.

事實與理由：

20xx年11月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。20xx年6月，白云公司提出勞動合同由其關聯(lián)公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權益，其中20xx年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。20xx年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20xx年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

廣州市勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇十三

申請人：

法定代表人：

住所地：

郵政編碼：

電話號碼

被申請人：

身份證號：

住所地：

郵政編碼：

電話號碼：

1、判決撤銷____________號仲裁裁決書。

2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

1、仲裁所依據(jù)的事實不清。

申請人于______年___月___日開始承接_____________項目。承接該項目后，申請人即于當日和第三人________簽訂了《勞務分包合同》，將該項目中的勞務工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務人員。__________仲裁委員會在沒有查清上述事實的情況下，認定申請人與被申請人之間是勞動關系是錯誤的。

2、仲裁裁決的法律適用錯誤。

被申請人于______年___月___日到第三人處應聘保潔員崗位，因故于______年___月___日與第三人解除勞務關系。被申請人于______年___月份向__________勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，根據(jù)相關法律的規(guī)定，其仲裁請求已明顯超過了仲裁時效，應當依法予以駁回。但是##仲裁委員會在沒有任何法律依據(jù)的情況下，認定被申請人的請求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規(guī)定的。

3、仲裁程序違法。

在仲裁開庭前，申請人向__________勞動爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關于第三人裁決，也沒有說明理由。仲裁委的這種行為是嚴重違反法律關于仲裁程序規(guī)定的。

綜上所述，__________勞動爭議仲裁委員會在該案的審判過程中認定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權益。因此根據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，向貴院提起訴訟，愿貴院判如所請。

此致

___________中級人民法院

申請人：____________

______年___月___日

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇十四

申請人：

被申請人：

法定代表人：

：

1、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付未簽勞動合同補償金xxx元。

2、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付未提前30天通知辭退補償金xxxx元。

3、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付無故辭退補償金xxx元。

4、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付污蔑xxxx犯錯誤的精神補償1xxx元，并向xxxx書面道歉。

5

：

xx年2月22日申請人xxxx到被申請人處上班，約定試用期2個月，工作地點為xxx，從事工作為xxx，工資按月支付，每月xxxx元，工資以會計微信轉賬方式發(fā)放。

申請人從xx年2月22日上班開始，被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同和購買社保，期間申請人幾次詢問，被申請人都以各種理由敷衍或者不予回復，直至5月7日被申請人實際執(zhí)行人xxx書面通知要辭退申請人。

根據(jù)《勞動合同法》第四十條規(guī)定用人單位提前三十日以書面形式通知勞動者本人或者額外支付勞動者一個月工資后，可以解除勞動合同。根據(jù)第四十七條規(guī)定濟補償按勞動者在本單位工作的年限不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。根據(jù)第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者從第二月開始每月支付二倍的工資。根據(jù)《勞動合同法》規(guī)定用人單位應在30天內給勞動者購買社保。

，申請人xxxx申請依法裁決被申請人xxxx向申請人支付辭退補償金共xxx元，為維護申請人合法權益，懇請仲裁委員會支持申請人主張。

此致

xxx勞動仲裁委員會

xxx

xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書電子版 勞動爭議仲裁申請書事實與理由篇十五

申請人：xxx，男，xx族，19xx年x月x日生，住貴州省xxx組，身份證號：xxxx，電話：xxxx，

被申請人：水城縣xx煤礦

住所地：水城縣xxx村

負責人：xxx（辦公室主任）電話：xx，0858—xxx

一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。

二、1、停工留薪工資4個月×3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期護理費29天×104元/天=3016元。

3、住院期伙食補助費29天×10元/天=290元。

4、傷殘補助金11個月×3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工傷醫(yī)療補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性傷殘就業(yè)補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

共計：106288.65元

一、因申請人不能提供原工資相關證據(jù)，故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。

二、申請人于20xx年x月x日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到六盤水市xxxx治療，出院時該院診斷證明書為：1、右手示中指中節(jié)指骨骨折；2、右手示中指血管神經肌腱損傷；3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失；4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。住院xx天，康復期xx天，經被申請人申請：于20xx年x月xx日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【xxxx】第xxx號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，20xx年x月xx日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為x級傷殘。

申請人為了維護自己的合法權益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。

此致

xx縣勞動爭議仲裁院

申請人：

20xx年xx月xx日