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2023年門面房購(gòu)房合同怎么簽(三篇)

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2023年門面房購(gòu)房合同怎么簽(三篇)
時(shí)間:2023-03-31 18:37:06     小編:zdfb

隨著法律觀念的日漸普及,我們用到合同的地方越來(lái)越多,正常情況下,簽訂合同必須經(jīng)過(guò)規(guī)定的方式。那么合同書的格式,你掌握了嗎?下面是我給大家整理的合同范本,歡迎大家閱讀分享借鑒,希望對(duì)大家能夠有所幫助。

門面房購(gòu)房合同怎么簽篇一

身份證件號(hào)碼:____________________

乙方(買受人):_____________________

身份證件號(hào)碼:____________________

甲乙雙方經(jīng)過(guò)有好協(xié)商,就房屋買賣一事,在平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的前提下,達(dá)成如下協(xié)議:

第一條?甲方自愿將其房屋出售給乙方,乙方也已充分了解該房屋具體狀況,并自愿買受該房屋。該房屋具體狀況如下:

(一)座落于______________,建筑面積為_(kāi)______平方米;套內(nèi)建筑面積______________平方米,公共部位與公用房屋分?jǐn)偨ㄖ娣e______________平方米;

(二)出售房屋的所有權(quán)證證號(hào)為_(kāi)____________________;

(三)房屋平面圖及其四至見(jiàn)房產(chǎn)證;

該房屋占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)隨該房屋一并轉(zhuǎn)讓。

該房屋的相關(guān)權(quán)益隨該房屋一并轉(zhuǎn)讓。

第三條計(jì)價(jià)方式與價(jià)款

按建筑面積計(jì)算價(jià)款,房屋單價(jià)為人民幣每平方米____________元,總金額人民幣_(tái)______元整;房?jī)r(jià)款的支付方式、支付時(shí)間為:

乙方在_______年_______月_______日前付給甲方定金(人民幣),(大寫)_______元,(小寫)_______元。該定金條款的約定,受《_____》條款的調(diào)整。

第四條?房屋價(jià)款乙方分三期付給甲方:

第一期:在_______年_______月_______日,付人民幣_(tái)______萬(wàn)元;

第二期:在房屋產(chǎn)權(quán)證、土地使用權(quán)證過(guò)戶手續(xù)辦理完畢之日付款_______萬(wàn)元;

第三期:在交付房屋之日,付清尾款人民幣_(tái)______萬(wàn)元。

每期付款,甲方收到后出具收據(jù)。

第五條

1、甲、乙雙方定于_______年_______月_______日正式交付該房屋;甲方應(yīng)在正式交付房屋前騰空該房屋。

2、雙方定于_______前向有關(guān)部門申請(qǐng)辦理相關(guān)附屬設(shè)施和相關(guān)權(quán)益的更名手續(xù)。

3、甲方應(yīng)在_______前將其落戶于該房屋的戶籍關(guān)系遷出。

4、甲方未按規(guī)定履行以上義務(wù)的,則按下列約定承擔(dān)違約責(zé)任:

第六條?甲、乙雙方確認(rèn),雖然房屋所有權(quán)證未作記載,但依法對(duì)該房屋享有共有權(quán)的權(quán)利人均已書面同意將該房屋出售給乙方。

第七條?甲、乙雙方同意,雙方應(yīng)于本合同生效之日起_______日內(nèi)到房地產(chǎn)主管部門辦理過(guò)戶手續(xù)。

在辦理房屋產(chǎn)權(quán)及土地使用權(quán)移轉(zhuǎn)過(guò)戶登記時(shí),甲方應(yīng)出具申請(qǐng)房屋產(chǎn)權(quán)移轉(zhuǎn)給乙方的書面報(bào)告及主管部門要求的其它文件。如需要甲方出面處理的,不論何時(shí),甲方應(yīng)予協(xié)助。如因甲方的延誤,致影響過(guò)戶登記,因而遭受的損失,由甲方負(fù)賠償責(zé)任。如甲方原因而不能辦理過(guò)戶登記,乙方有權(quán)解除合同,解約時(shí),甲方除返還全部房?jī)r(jià)款外,并按本合同第八條承擔(dān)違約責(zé)任。并在乙方領(lǐng)取《房屋所有權(quán)證》后,按有關(guān)規(guī)定向土地管理部門申請(qǐng)辦理該房屋土地使用權(quán)變更手續(xù)。

該房屋土地使用權(quán)的變更手續(xù)按下列約定辦理:

該房屋土地使用權(quán)為出讓取得,其土地使用權(quán)證證載權(quán)利和相關(guān)出讓合同的權(quán)利、義務(wù)一并轉(zhuǎn)讓給乙方。

該房屋土地使用權(quán)為劃撥取得,根據(jù)有關(guān)規(guī)定,其轉(zhuǎn)讓需交納土地出讓金或土地收益金;雙方約定,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)乙方承擔(dān)。

除本條第二款已有約定外,辦理以上手續(xù)應(yīng)當(dāng)繳納的稅費(fèi),由甲、乙雙方按國(guó)家規(guī)定各自承擔(dān)。

第八條?甲方如不按合同規(guī)定的日期辦理房產(chǎn)過(guò)戶以及交付房屋,每逾期1天按房?jī)r(jià)的總額_______‰計(jì)算違約金給與乙方。逾期超過(guò)______個(gè)月時(shí),乙方有權(quán)解除本合同。解約時(shí),甲方除將已收的房?jī)r(jià)款全部退還乙方外,并應(yīng)賠償所付房?jī)r(jià)款同額的賠償金給乙方。

第九條、乙方全部或一部分不履行本合同約定的日期給付房?jī)r(jià)款時(shí),其逾期部分,乙方應(yīng)加付按日_______‰計(jì)算的違約金給與甲方。逾期超過(guò)_______個(gè)月時(shí),甲方有權(quán)解除本合同。

第十條?甲、乙雙方向房屋權(quán)屬登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記,登記機(jī)關(guān)準(zhǔn)予登記的,則雙方提出申請(qǐng)的時(shí)間為該房屋所有權(quán)按的轉(zhuǎn)移時(shí)間。

第十一條?該房屋毀損、滅失的風(fēng)險(xiǎn)自房屋正式交付之日起轉(zhuǎn)移給乙方。

第十二條?該房屋正式交付時(shí),物業(yè)管理、水、電、燃?xì)狻⒂芯€電視、通訊等相關(guān)雜費(fèi),按下列約定處理:

第十三條?本合同未盡事宜,甲、乙雙方可另行訂立補(bǔ)充條款或補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充條款或補(bǔ)充協(xié)議以及本契約的附件均為本契約不可分割的部分。

第十四條?甲、乙雙方在履行本合同中若發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的,由房屋所在地人民法院起訴管轄。

第十五條?本合同一式_______份。其中甲方留執(zhí)_______份,乙方留執(zhí)_______份,為申請(qǐng)房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記提交房屋權(quán)屬登記機(jī)關(guān)一份。均具有相同的法律效力。

第十六條?本合同自甲乙雙方簽訂之日自_______之日起生效。

甲方簽字:____________________乙方簽字:____________________

___________年_________月______日___________年_________月______日

門面房購(gòu)房合同怎么簽篇二

出賣人(以下簡(jiǎn)稱甲方):

姓名:

買受人(以下簡(jiǎn)稱乙方):

姓名:

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

第一條 甲方自愿將其房屋出售給乙方,乙方也已充分了解該房屋具體狀況,并自愿購(gòu)買該房屋。現(xiàn)該房屋具體狀況如下:

(一) 座落于___ ,建筑面積___平方米;

(二) 房屋的所有權(quán)證號(hào)為_(kāi)__,國(guó)有土地使用權(quán)證號(hào)為_(kāi)__;該房屋占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)隨該房屋一并轉(zhuǎn)讓。第二條上述房產(chǎn)的交易價(jià)格為:?jiǎn)蝺r(jià):人民幣_(tái)__元/平方米,總價(jià):人民幣_(tái)__元整(大寫:___佰___拾___萬(wàn)___仟___佰___拾___元整)。

第三條 乙方在___前應(yīng)向甲方給付定金人民幣_(tái)__元整(大寫:___佰___拾___萬(wàn)___仟___佰___拾___元整)。

上述定金在乙方___付款時(shí)充抵房款。

第四條 付款時(shí)間及方式乙方應(yīng)于本合同生效之日起___日內(nèi)將該房屋全部?jī)r(jià)款付給甲方。具體付款方式為:

第五條 甲方承諾在本合同生效之日起___日將房屋交付給乙方,并在交付房屋前騰空該房屋。甲方應(yīng)在___前將其落戶于該房屋的戶籍關(guān)系遷出。

第六條 甲方承諾并保證,依法享有本合同所售房屋共有權(quán)的權(quán)利人均已書面同意將該房屋出售給乙方。

第七條甲、乙雙方同意,在本合同生效之日起___日內(nèi),共同向房屋權(quán)屬登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理房屋所有權(quán)變更登記手續(xù),依法取得房屋登記在乙方名下的《房屋所有權(quán)證》;并在乙方領(lǐng)取《房屋所有權(quán)證》后,按有關(guān)規(guī)定向土地管理部門申請(qǐng)辦理該房屋土地使用權(quán)變更登記手續(xù)。

該房屋土地使用權(quán)的變更手續(xù)按下列約定辦理:

該房屋土地使用權(quán)為出讓取得,其土地使用權(quán)證所載權(quán)利和相關(guān)出讓合同的權(quán)利、義務(wù)一并轉(zhuǎn)讓給乙方。

該房屋土地使用權(quán)為劃撥取得,根據(jù)有關(guān)規(guī)定,其轉(zhuǎn)讓需交納土地出讓金或土地收益金的,雙方約定,該費(fèi)用由 □甲方承擔(dān) □乙方承擔(dān)。除本條已有約定外,辦理以上手續(xù)應(yīng)當(dāng)繳納的稅費(fèi),由 □甲、乙雙方按國(guó)家規(guī)定各自承擔(dān) □甲方承擔(dān) □乙方承擔(dān) 。

第八條 房屋毀損、滅失的風(fēng)險(xiǎn)自□房屋正式交付之日 □權(quán)利轉(zhuǎn)移之日起轉(zhuǎn)移給乙方。

第九條 該房屋正式交付時(shí),物業(yè)管理、水、電、燃?xì)狻⒂芯€電視、通訊等相關(guān)雜費(fèi),按下列約定處理:__________________________________________

第十條甲方保證已如實(shí)陳述本合同所售房屋權(quán)屬狀況和其他具體狀況,保證該房屋在交易時(shí)沒(méi)有產(chǎn)權(quán)糾紛或影響雙方交易的任何法律障礙,有關(guān)按揭、抵押、租賃、稅項(xiàng)等,甲方均在合同生效前辦妥。生效后如有上述未清事項(xiàng),由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

第十一條 乙方未按本合同的約定支付房?jī)r(jià)款的,按下列約定承擔(dān)違約責(zé)任:

乙方逾期支付房?jī)r(jià)款的,每逾期一天,按應(yīng)付未付房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之___支付違約金。乙方逾期支付房?jī)r(jià)款超過(guò)___日,甲方有權(quán)解除本合同,甲方在解除合同之日起___日內(nèi)將已收房?jī)r(jià)款退還乙方,所收定金不予退還;并有權(quán)要求乙方支付總房?jī)r(jià)款百分之___的違約金。

第十二條 甲方未按本合同的約定履行義務(wù)的,按下列約定承擔(dān)違約責(zé)任:

1、甲方逾期交付房屋的,每逾期一天,按總房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之___支付違約金。甲方逾期交付房屋超過(guò)___日,乙方有權(quán)解除本合同。甲方應(yīng)在乙方解除本合同之日起___日內(nèi)將已收房?jī)r(jià)款和雙倍定金返還乙方,并按總房?jī)r(jià)款的百分之___支付違約金。

2、如因甲方的故意或過(guò)失造成乙方不能在本合同約定的時(shí)間內(nèi)取得房地產(chǎn)權(quán)屬證書,乙方有權(quán)提出退房,甲方須在乙方提出退房要求之日起___日內(nèi)將乙方已付款退還給乙方,并按總房?jī)r(jià)款的百分之___支付違約金。

第十三條 本合同未盡事宜,甲、乙雙方可另行訂立補(bǔ)充條款或補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充條款或補(bǔ)充協(xié)議以及本合同的附件均為本合同不可分割的部分。

第十四條 本合同自甲乙雙方簽字之日起生效。

第十五條 因本合同或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議,雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的,□提交___仲裁委員會(huì)仲裁解決□依法由人民法院訴訟解決

第十六條 本合同一式___份。其中甲方執(zhí)___份,乙方執(zhí)___份,提交房屋權(quán)屬登記機(jī)關(guān)一份。

甲方(簽章): 乙方(簽章):

法定代表人: 法定代表人:

門面房購(gòu)房合同怎么簽篇三

本購(gòu)房合同文本為示范文本,也可作為簽約使用文本。簽約之前,買受人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀本合同內(nèi)容,對(duì)合同條款及專業(yè)用詞理解不一致的,可向當(dāng)?shù)胤康禺a(chǎn)開(kāi)發(fā)主管部門咨詢。

出賣人(以下簡(jiǎn)稱甲方):______________________________

法定代表人:_________________聯(lián)系電話:______________

注冊(cè)地址:__________________郵政編碼:______________

營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼:___________________________________

開(kāi)戶行:__________________帳號(hào):_________________

委托代理人(房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)):___________________________

法定代表人:_________________聯(lián)系電話:______________

注冊(cè)地址:__________________郵政編碼:______________

營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼:___________________________________

房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)資格證書編號(hào):____________________________

開(kāi)戶行:__________________帳號(hào):_________________

買受人(以下簡(jiǎn)稱乙方):______________________________

國(guó)籍/法定代表人:__________身份證(護(hù)照)/營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼:_________

地址:____________________郵政編碼:______________

聯(lián)系電話:_____________________________________

委托代理人:____________________________________

國(guó)籍/法定代表人:__________身份證(護(hù)照)/營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼:_________

地址:____________________郵政編碼:______________

聯(lián)系電話:_____________________________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方遵循平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用、守法的原則,經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成如下條款:

第一條 商品房情況

該商品房銷售許可證號(hào):_____________________ 商品房座落:_______區(qū)、縣________________路、道、街__________________________。設(shè)計(jì)用途_____,建筑結(jié)構(gòu)_____,建筑層數(shù)為_(kāi)____層。建筑面積_____平方米,其中:套內(nèi)建筑面積_____平方米,公共部分分?jǐn)偨ㄖ娣e_________平方米。

商品房平面圖見(jiàn)附件一,商品房抵押、租賃等情況見(jiàn)附件二。

商品房土地來(lái)源為:________。以出讓方式取得土地使用權(quán)的,土地使用年限為_(kāi)______年,自____年____月____日至______年______月______日止。第二條 商品房?jī)r(jià)款

商品房銷售按建筑面積計(jì)算,每平方米價(jià)格為_(kāi)__________元(幣種:___),價(jià)款為_(kāi)______元,計(jì)_____(大寫)。

第三條 商品房交付日期

商品房竣工,經(jīng)驗(yàn)收合格后,方可交付;未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格的,不得交付。

甲方于_____年____月____日前,將商品房交付乙方。如遇不可抗力,不能履行合同,雙方同意按下列第____種方式處理:

1、 變更合同

2、 解除合同

3、 _____________________________。

第四條 乙方付款形式及付款時(shí)間

乙方按下列第種形式付款:

1、一次性付款。

________________________________________________________________________________________________________________________________

2、分期付款。

________________________________________________________________________________________________________________________________

3、其他方式。 ___________________________________________________________________________________________________________

第五條 甲方逾期交付商品房的處理

除遇不可抗力外,甲方如未按本合同第三條約定日期交付商品房,逾期在_____日內(nèi)的,乙方有權(quán)向甲方追究已付款利息,利息自合同約定甲方應(yīng)交付商品房之日次日起至實(shí)際交付商品房之日止,按銀行同期貸款利率計(jì)算。

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如超過(guò)上述約定期限的,乙方有權(quán)按照下述的第_______種約定,追究甲方違約責(zé)任:

1、合同繼續(xù)履行。甲方應(yīng)支付乙方已付款利息,利息自合同約定甲方應(yīng)交付商品房之日次日起至實(shí)際交付商品房之日止,按銀行同期貸款利率計(jì)算。此外,甲方還應(yīng)每日按商品房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之_____向乙方支付違約金。

2、解除合同。甲方應(yīng)退還乙方已付款、支付已付款利息,利息自合同約定甲方應(yīng)交付商品房之日次日起至甲方退還乙方已付款之日止,按銀行同期貸款利率計(jì)算。此外,甲方還應(yīng)每日按商品房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之_____向乙方支付違約金。乙方的實(shí)際損失超過(guò)甲方支付的違約金時(shí),甲方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3、_____________________________________________________________。第六條 乙方逾期付款的處理

乙方如未按本合同第四條約定日期付款,逾期在_______日內(nèi)的,甲方有權(quán)追究乙方逾期付款及其利息,利息自合同約定乙方應(yīng)付款之日次日起至實(shí)際付款之日止,按銀行同期貸款利率計(jì)算。

如超過(guò)上述約定期限的,甲方有權(quán)按照下述的第_______種約定,追究乙方違約責(zé)任:

1、合同繼續(xù)履行。乙方應(yīng)支付逾期付款及其利息,利息自合同約定乙方應(yīng)付款之日次日起至實(shí)際付款之日止,按銀行同期貸款利率計(jì)算。此外,乙方還應(yīng)每日按商品房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之_____向甲方支付違約金。

2、解除合同。乙方應(yīng)按商品房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之_____向甲方支付違約金。

第七條 商品房建筑面積與銷售建筑面積差異的處理

商品房建筑面積以房屋所有權(quán)證記載面積為法定依據(jù)。商品房建筑面積與甲方銷售面積差異不超過(guò)±3%(包括±3%)的,每平方米價(jià)格保持不變,商品房?jī)r(jià)款按商品房建筑面積與銷售面積的差異多退少補(bǔ)。

面積差異超過(guò)±3%的,雙方約定如下:

第八條 商品房質(zhì)量及保修責(zé)任

甲方交付的商品房的質(zhì)量和設(shè)備等應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定和甲方的承諾(見(jiàn)附件三),未達(dá)到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和承諾的,甲方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

在乙方正常情況下,甲方應(yīng)按照《x市商品房住宅質(zhì)量保證書》的規(guī)定履行保修責(zé)任。因乙方擅自拆改造成損壞的,甲方不承擔(dān)責(zé)任。

第九條 商品房配套設(shè)施運(yùn)行的約定

下列配套設(shè)施運(yùn)行日期約定如下:

1、上水___________________________ 。

2、下水___________________________ 。

3、供電___________________________ 。

4、燃?xì)?氣源種類)_____________________ 。

5、暖氣___________________________ 。

6、 _____________________________。

上述配套設(shè)施未按約定日期運(yùn)行的,甲方應(yīng)在 日內(nèi)采取撲救措施,并賠償乙方損失;超過(guò)上述約定期限的,甲方應(yīng)賠償損失,并且每項(xiàng)還應(yīng)按商品房?jī)r(jià)款的______ %向乙方支付違約金。

第十條 商品房設(shè)計(jì)變更的約定

甲方未征得乙方同意,不得擅自變更商品房的房屋設(shè)計(jì)和環(huán)境布局(見(jiàn)附件四)。確需變更的,甲方應(yīng)自設(shè)計(jì)變更方案確定之日起_____日內(nèi)與乙方協(xié)商。

乙方同意變更的,雙方訂立補(bǔ)充合同。

乙方不同意變更,或甲方擅自變更的,乙方有權(quán)解除合同。解除合同的,甲方應(yīng)退還乙方已付款、支付已付款的利息,利息自乙方付款之外,甲方還應(yīng)按商品房?jī)r(jià)款的______ %向乙方支付違約金。 >第十一條 商品房交接

商品房交付時(shí),甲方應(yīng)書面通知乙方辦理商品房交接手續(xù),提供《天津市商品住宅質(zhì)量保證書》和《天津市商品住宅使用說(shuō)明書》,交接房屋鑰匙。

第十二條 商品房產(chǎn)權(quán)登記

商品房竣工驗(yàn)收合格后,甲方須在30日內(nèi)辦理房屋所有權(quán)初始登記。初始登記完畢后,甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記。

甲方未按時(shí)辦理房屋所有權(quán)初始登記或未協(xié)助乙方辦理房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記,給乙方造成損失的,甲方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

第十三條 物業(yè)管理

關(guān)于物業(yè)管理的服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等,按有關(guān)規(guī)定由乙方與物業(yè)管理企業(yè)訂立物業(yè)管理合同。

第十四條 產(chǎn)權(quán)糾紛和債權(quán)債務(wù)糾紛的約定

甲方保證在交付商品房時(shí),無(wú)產(chǎn)權(quán)糾紛和債權(quán)債務(wù)糾紛。如存在產(chǎn)權(quán)糾紛和債權(quán)債務(wù)糾紛,由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

第十五條 爭(zhēng)議處理

本合同發(fā)生爭(zhēng)議,甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí),按下列第____種方式處理:

1、向_____________ 仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;

2、向人民法院提起訴訟。

第十六條 合同附件

本合同未盡事宜,甲乙雙方另行訂立補(bǔ)充合同(見(jiàn)附件五)。

附件一至附件五均為本合同不可分割的部分,具有同等效力。

第十七條 合同份數(shù)

本合同連同附件共______,一式五份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,備案機(jī)關(guān)存留一份,其他二份備用,具有同等效力。

第十八條 合同生效

本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。當(dāng)事人另有約定的,按照其約定。

甲方:

乙方:

年 月 日

年 月 日

委托代理人:

委托代理人:

年 月 日

年 月 日

附件一: 商品房屋平面圖

附:商品房方位圖;分門分層平面圖(1:100或1:200),將該商品房圈紅,加蓋騎縫章。

附件二: 商品房抵押、租賃等情況

附件三: 商品房質(zhì)量和設(shè)備等情況

附件四: 商品房房屋設(shè)計(jì)和環(huán)境布局情況

附件五: 補(bǔ)充合同

合 同 登 記 備 案 欄

經(jīng)辦人:

年 月 日

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