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索賠申請書篇一

被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業務人員：&&&&&&&&

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請書篇二

申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、第二次手續費4800元。

9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：20xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；

1、

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：x

二0一x年月

索賠申請書篇三

xx保險公司 ：

我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx .20xx年x月 x日 x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號xxxx，保險名xxxx ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

此致

敬禮

xxx

xxxxxxx

索賠申請書篇四

賠償請求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償的事實和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務司法機關全稱）

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請書篇五

________________：

本人就職于________________________，于××××年××月××日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經________________________ 醫院確診初次患 ，現特提交有關證明資料，申請領取保障金。

申 請 人：________________________

身份證號：________________________

××××年××月××日

注意：本申請書需一式叁份

索賠申請書篇六

賽維ldk太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書

ldk（工傷）結字第結字第ldk號

結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號姓名性別入職時間

工傷經辦人：

崗位名稱

身份證號

一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：

xx年x月x日，xx在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx醫院住院治療，醫療診斷為：xxxxx。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經南昌市勞動能力鑒定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（gbt16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）xx。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用xxxx元，員工本人墊付治療費用xxx元。工傷保險報銷醫療費用xxx元，以及xx級傷殘補助金xx元，其中公司承擔醫療費用xxx元。以上兩筆費用已于xx年xx月xx日轉入該員工工資賬戶（xxxxxxx）中。

索賠申請書篇七

案件登錄號：

申請事項

住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( )

死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名

性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

職業

事故經過

事故日期

原因

地點

現狀

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)

事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體說明：

申請人姓名

聯系電話

與被保險人關系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□監護人

理賠通知送達地址

郵編

如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領

開戶銀行

戶名(限申請者本人)

帳號

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

申請人簽字：

年 月 日

投保單位證明：

投保單位簽章：

年 月 日

索賠申請書篇八

中國人壽保險公司：

我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的.保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：×××

**年**月**日困