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最高額股權質押擔保篇一

鑒于：乙方欲在本合同第五條約定的決算期內及本合同第四條約定的最高額范圍內為借款人 向出借人 借款提供連帶責任保證。為確保乙方擔保債權的實現，甲方愿意向乙方提供最高額股權質押反擔保。依據我國《公司法》、《物權法》等有關法律法規規定，當事人經平等協商一致，訂立本合同。

第一條 甲方陳述與保證

1.1 甲方具有完全民事權利能力及民事行為能力，有權簽訂本協議并履行其在本協議項下之義務，并且已經適當地采取公司的或其他的行動授權簽署本協議。

1.2 甲方已經根據中國法律和質押人的章程、合同對質押人履行了出資義務，其對本協議項下任何及所有質押股權具有合法、完全和充分的所有權和權利，并免于任何其他人基于對質押股權的所有權、質押權、或其他擔保利益而提出的權利主張;

1.3 在簽署本協議之前，在任何質押股權之上甲方沒有設立或允許設立任何擔保權利，并且在質押期間甲方已經并將在任何時候享有對所有質押股權的合法所有權，并不再在質押股權上設定任何新的擔保權利。

1.4 除非經質乙方同意，甲方不轉讓或再質押或以其他方式處置質押股權的全部或任何部分。

1.5沒有針對質押股權或甲方的任何訴訟、仲裁或行政程序存在、懸而未決或有這樣的威脅。

1.6 甲方承諾承擔本合同項下有關費用支出，包括但不限于訴訟費、財產保全費、評估費、拍賣費、執行費、財產保險費、登記、保管、過戶、公證等費用。

第二條 質押財產

2.1 甲方將其在 公司享有的 %的股權(以下簡稱“質押股權”)及其派生的權益全部質押給乙方，作為對乙方擔保債權實現的反擔保。

2.2 派生權益，系指質押股權份下應得的紅利及其他收益，作為本質押項下借款償付的保證。

2.3 “該股權”質物清單見本合同附件。

第三條 質押反擔保范圍

3.1 乙方代甲方為借款人清償的全部債務，包括借款本金、利息、逾期利息、復利、罰息、違約金、滯納金、賠償金以及實現債權所發生的一切費用(包括但不限于訴訟費、律師費、強制執行費)等;

3.2 借款擔保合同及本合同中約定的甲方應向乙方支付的違約金、賠償金、擔保費、代償資金占用費以及乙方為實現質押權的一切費用(包括但不限于訴訟費、財產保全費、律師費、評估、登記、保險、保管、鑒定、公證、處置質押物等的費用)等;

第四條 被擔保的最高債權總額

4.1 被擔保的最高債權總額為人民幣(大寫) (小寫 元)。該最高債權總額系指在本合同第五條所約定的最高額決算期內乙方為借款人在任一出借人借款提供的融資性擔保，因借款人可能不能及時清償給出借人導致乙方向出借人承擔代償責任形成的乙方對借款人的債權金額。

4.2 實行“一次核定、周轉使用、隨用隨保、余額控制”，在合同約定的最高額決算期間和最高余額內，不再逐筆辦理質押登記手續，乙方為借款人向出借人提供連帶責任保證的內容以乙方和借款人達成的相關擔保合同為準。

第五條 最高額決算期與質押登記

5.1 最高額質押擔保的債權的決算期間為 年，期限自 年 月 日起至 年 月 日止;每筆借款具體起止日以借款人與出借人簽訂的借款合同上標注的日期為準，乙方債權為本合同期限內任一時點實際形成的因借款人可能不能清償給出借人而導致乙方向出借人承擔代償責任形成的對借款人的債權金額。

5.2 本合同簽訂后5日內，甲方負責辦理質押登記手續，并將上述該股權的《出質登記通知書》交付乙方，相關費用由甲方全額承擔。

第六條 出質權利憑證的移交

6.1 甲方出質權利的權利憑證和其他相關資料原件于本合同生效之日起三個工作日內，由甲方交付給乙方保管(如出質證明書等)。當甲方按期還款后，乙方應及時將權利憑證和相關資料歸還給甲方。

6.2 在工商部門辦理股份出質登記前，甲方應向乙方提供借款人同意將股權出質的承諾;在工商部門進行出質登記后三日內，甲方應向乙方提供股權出質事項已記載于 公司的股東名冊上的證明(由公司加蓋公章)。

第七條 質押權的實現

7.1 質押權實現的條件依委托擔保合同和法律規定的其他條件確定。

7.2 乙方在行使質押權時，有權依據法律規定，經與甲方協商對出質股權進行折價以抵償甲方所欠債務或對出質股權進行拍賣、變賣以取得價款優先受償。

第八條 處置出質股權后清償順序

甲、乙雙方一致同意處置出質股權后按照下列順序清償：

8.1 實現出質股權的費用及乙方代甲方償還借款所發生的費用。

8.2 乙方代償的全部債務，包括借款本金、利息、逾期利息、復利、罰息、違約金、滯納金、賠償金以及借款人實現債權所發生的一切費用(包括但不限于訴訟費、律師費、強制執行費)。

8.3 借款擔保合同以及本合同項下的違約金、賠償金。

8.4 代償資金占用費，從乙方代償次日起按日萬分之五計算。

8.5 補償上述款項后，剩余部分返還甲方。

第九條 違約責任

9.1 甲方在本合同項下對乙方作出的任何陳述或保證(1.4款除外)或甲方提供的其他信息在任何實質方面是或被證實是錯誤或誤導，甲方首先應承擔違約責任 元，給乙方造成損失的，還用全額予以賠償。

9.2 借款擔保合同中約定的違約責任在本合同中依然有效。

9.3 未經乙方書面同意，甲方將出質股權進行再質押或轉讓或作出任何其他傷害乙方在本協議項下質押權利的處置，乙方有權要求甲方限期糾正違約、提供相應擔保、賠償損失，并有權提前處分質押股權。

第十條 合同的生效、變更、解除

10.1 本合同經當事人的法定代表人或授權代理人簽字并加蓋公章后生效(自然人出質人簽字生效)。

10.2 借款主合同、擔保合同無效，甲方承諾以出質股權對于被保證人因返還財產或賠償損失而形成的債務以債務承擔的形式承擔連帶清償責任。

10.3 本合同經雙方書面同意，可以修改、補充或解除;本合同的任何修改和補充均構成本合同不可分割的一部分。

10.4 本合同任何條款的無效均不影響其他條款的效力。

第十一條 特別約定

11.1一致確認：本合同的簽訂不影響乙方獨立、自主的判斷是否為借款人向出借人申請借款提供保證擔保的權利。乙方是否為借款人向出借人申請借款提供保證擔保以雙方實際達成的具體《借款擔保合同》為準。

11.2一致確認：乙方和借款人在本合同第五條約定的決算期內達成任何《借款擔保合同》所產生的乙方對借款人的擔保債權均屬于質押反擔保范圍。

第十二條 爭議的解決

11.1 當事人履行本合同過程中發生爭議，雙方當事人應協商解決;如協商不成而引起糾紛的，由乙方所在地人民法院管轄。

第十三條 附則

12.1 本合同一式 份，當事人及登記機關各執壹份，具有同等法律效力。

甲方 (簽章)：

乙方(公章)簽字：

法定代表人簽字： (公章)： 法定代表人(或授權代理人)簽字：

年 月 日

最高額股權質押擔保篇二

貸款人： (以下簡稱“甲方”)

住所地：

法定代表人：

借款人： (以下簡稱“乙方”)

【組織機構代碼證號】/【身份證號碼】：

【住所地】/【住址】：

【法定代表人】：

聯系電話：

電子郵箱：

鑒于：甲、乙雙方于 年 月 日簽訂當票(編號： )，約定乙方向甲方借款，相關方依據于 年 月 日簽訂的《股權最高額質押合同》(編號： )【、《股權最高額質押合同》(編號： )】作為履行前述當票(借款合同)項下義務的擔保。

為進一步明確當票約定事項，雙方根據中華人民共和國有關法律、法規及《典當管理辦法》，經協商訂立本合同，作為對當票的補充。

第一條 借款金額(當金)

借款數額(當金)：人民幣(大寫) 萬元整。

第二條 借款期限

1、借款期限： 個月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。(如實際放款日與上述借款期限始期不一致的，按實際放款日順延。實際放款日以乙方向甲方出具的收款收據記載日期為準)。

2、借款期限內或期限屆滿后5日內，經甲、乙雙方同意可以辦理展期(續當)，展期期限和息費率以《補充協議》約定為準。展期不必通知其他相關方或經其他相關方同意，其他相關方對展期后的債務仍承擔擔保責任。展期時，乙方須先行結清當期利息和綜合費用。

3、提前到期：各方特別約定，在當票及本合同約定的借款期限內，如乙方逾期支付利息和/或綜合費用累計達到15日的，或質押股權被查封、扣押、凍結、監管的，或出現各方約定的借款提前到期的其他情形的，甲方有權通知乙方本合同項下借款全部提前到期。乙方應于借款提前到期之日起5日內償還全部當金、付清利息和綜合費用，并支付本合同約定的違約金。如果甲方依據前述約定通知乙方借款提前到期的，則股權最高額質押擔保的其他所有當票及《股權最高額質押借款合同》均提前到期。

4、經甲方同意，乙方可以提前還款; 但利息及綜合費用仍按本合同第三條約定給付。

第三條 借款利息及綜合費用

1、自甲方放款日起按月計收利息和綜合費用。借款月利率為 ‰，月利息為人民幣(大寫) 元整 ;月綜合費率為 ‰，月綜合費為人民(大寫) 元整 。

2、乙方須于每月的實際放款日對應日前向甲方交納下一個月的借款利息和綜合費。

第四條 放款

滿足下列各項條件后，乙方可要求甲方放款：

1、各方已簽署當票及本合同。

2、相關方已簽訂《股權最高額質押合同》，股權質押設立登記已辦理完畢，且甲方已收到質押登記證明文件原件。

3、甲方已收到各相關方的股東會或其他權力機構關于同意本次借款、質押的決議。

4、乙方已付清本合同約定的有關費用。

第五條 違約責任

1、乙方未按當票及本合同約定按期、足額支付利息及綜合費用的，自逾期之日起，每日按欠付利息及綜合費用總額的千分之三另行支付違約金。(按上述標準支付至借款期限屆滿之日起、或提前到期之日起5日內)。

2、乙方未在當票及本合同約定的借款期限屆滿之日起5日內，或借款提前到期之日起5日內清償當金、息費、第五條第1款約定的違約金等全部款項的，自第6日起，每日須按未結清前述款項總額的千分之一點五向甲方支付違約金，直至前述全部款項清償之日止(包括但不限于甲方行使質權期間、訴訟期間、執行期間等)。

3、如本合同約定的違約金不足以彌補甲方損失的，乙方應另行賠償。

第六條 特別約定

1、在本合同有效期內，甲方給予其他各方的任何寬容、寬限、優惠或延緩行使本合同項下的任何權利，均不影響、損害或限制甲方依本合同和法律、法規而享有的一切權益，也不視為甲方對本合同項下權利、權益的放棄。

2、因履行本合同產生的評估、拍賣、公證、保險、鑒定、登記、保管等全部相關費用均由乙方承擔。

第七條 爭議解決

1、與當票、本合同有關的任何爭議，各方協商不成的，須向甲方住所地有管轄權的人民法院起訴。

2、如各方同意辦理公證手續，由公證機關依法賦予本合同強制執行效力的，若乙方不履行或不完全履行約定義務，則甲方有權直接向有管轄權的人民法院申請強制執行(行使債權、實現質權)，其他各方均方放棄向法院提出任何抗辯權。

第八條 合同生效

本合同于各方簽字或蓋章之日發生法律效力。

第九條 合同終止

當乙方還清全部借款本息及相關費用，且已履行當票、本合同約定的全部義務時，本合同終止。

第十條 其他約定

1、本合同未盡事宜，各方以補充協議的方式另行約定，補充協議是本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。補充協議的內容與本合同不一致處，以補充協議為準;補充協議未涉及的內容，仍按本合同約定履行。

2、各方等在當票、本合同中所做的保證、承諾、擔保等對補充協議仍然有效。

第十一條 通知

各方當事人確認本合同首頁所列的聯絡方式準確、有效，各方當事人在收到書面變更通知前，通過上述聯系方式所發出的通知等視為有效送達。

第十二條 充分磋商與修改補充

1，各方確認：本合同全部條款均系各方當事人平等、充分磋商后共同擬定，各方對本合同各項條款的含義及相應的法律后果已全部知曉、理解和接受。

2，各方對本合同內容進一步修改、補充如下：

附件：【乙方營業執照、組織機構代碼證、法定代表人身份證復印件】/【乙方身份證復印件】

甲方：

乙方：

授權代表： 授權代表：

本合同于 年 月

日簽訂

最高額股權質押擔保篇三

出質人： (以下簡稱甲方)法定代表人：地 址：

質權人： (以下簡稱乙方)法定代表人：地 址：

為確保 年 月 日當戶(債務人) /甲方與乙方所簽訂的編號為( )的《股權最高額典當借款合同》 (以下稱主合同)的履行，甲方愿意以其所有或享有處分權的股權質押給乙方，為其主合同項下的債務提供擔保。乙方經審查，同意接受甲方的財產設定質押。甲、乙雙方根據有關法律的規定，經協商，達成如下條款：

第一條 質物狀況

1.1 甲方自愿以其對 公司享有的 %的股權及其派生的權益(以下簡稱該股權)作為質物向乙方借款。乙方同意接受甲方以上述股權為主合同項下債權之擔保。

1.2 “該股權”質物清單見本合同附件。

第二條 擔保范圍

2.1當物的擔保范圍為本合同項下在決算期內按照約定連續發生的一系列的借款當金(本金)、綜合費用、利息、罰息、違約金、損害賠償金、乙方墊付的有關費用以及乙方實現債權的一切費用, (包括但不限于律師費、訴訟費、仲裁費、財產保全費、差旅費、執行費等)。

2.2 續當所產生的利息、綜合費、違約金、賠償金及續當期限屆滿后(含絕當后)所產生的利息、綜合費、違約金、賠償金，乙方代墊的費用及實現債權而發生的費用(包括但不限于律師費、訴訟費、仲裁費、財產保全費、差旅費、執行費、過戶稅費等)。無論續當是加重當戶息、費率負擔還是減輕當戶息、費率負擔的，均屬于擔保范圍。當戶不續當的，典當期限屆滿后(含絕當后)所產生的息、費均屬于當物的擔保范圍

2.3 本合同項下約定的每一筆借款幣種、金額、綜合費用及利率和債務履行期限等均以債務人和債權人之間簽訂的具體合同、借款借據、當票或其他憑證為準。

第三條 被擔保的最高債權總額

3.1 被擔保的最高債權總額為人民幣(大寫) (小寫 元)。

3.2 借款實行“一次核定、周轉使用、隨用隨貸、余額控制”，在合同約定的借款期間和最高余額內，不再逐筆辦理質押登記手續和簽訂借款合同，每筆借款的金額、期限及綜合費用率和利率等內容以借款借據或當票為準。

第四條 最高額決算期與質押登記

4.1最高額質押擔保的債權的決算期間為二年，期限自 年 月 日起至 年月 日止;每筆貸款具體起止日以甲方向乙方開立的收款憑證(即借據)或當票上標注的日期為準。

4.2 本合同簽訂后5日內，甲方負責辦理質押登記手續，并將上述該股權的《他項權利證明》交付乙方，相關費用由甲方全額承擔。

4.3質權的存續期間與主債權訴訟時效一致，即從質權生效之日起到被擔保的主債權訴訟時效屆滿之日止。

第五條 質物占管

5.1 質押期間，甲方應將有關出資證明書原件交乙方保管。

5.2 質押期間，甲方股東權由乙方代行。

第六條 質權的行使

6.1 絕當發生以及出現主合同約定的其他情形的，乙方有權行使質權。

6.2 乙方在行使質權時，有權自行決定以拍賣、變賣方式處臵質物，并以所得價款優先受償。

6.3 乙方依據本合同第6.1條以及主合同約定方式處分質物時，甲方應給予配合，不得設臵任何障礙。

第七條 處置質押財產所得價款按下列順序清償：

7.1 乙方代墊的費用及乙方實現債權的費用(包括但不限于訴訟費、仲裁費、律師費、財產保全費、差旅費、執行費、過戶費等)。

7.2 當金息、費、違約金、賠償金。

7.3 當金本金。

第八條 特別約定

質押物有損毀或者價值明顯減少的可能，足以危害乙方權利的，乙方有權要求甲方提供新的擔保。甲方不提供的，乙方可以拍賣或變賣質押物，并與甲方協議將拍賣或者變賣所得價款用于提前清償擔保債權或向與乙方約定的第三人提存。

第九條 通知與通訊

9.1甲方聯系方式 ， 通訊地址 ，電子郵箱 。

9.2乙方聯系方式 ， 通訊地址 ，電子郵箱 。

9.3 任何一方變更聯系方式、通訊地址、電子郵箱，必須在變更后三日內通知另一方，否則另一方向上述通訊地址、電子郵箱，郵寄、發送文件等視為送達。

第十條 管轄

本合同履行中發生爭議，由雙方協商解決，如無法協商解決則可以向乙方住所地法院管轄。

第十一條 其他約定

11.1 實現質權的費用不在最高額擔保范圍之內。

第十二條 合同效力及費用承擔

12.1 本合同自雙方簽訂之日起生效。

12.2 本合同一式 份，甲乙雙方各執一份。

12.3本合同項下有關公證、保險、見證、登記、過戶、稅費、保管、年檢、等費用由甲方承擔。

第十三條 聲明條款

甲方已閱讀本合同所有條款，應甲方要求，乙方已經就本合同做了相應的條款說明。11.2 12.4 本合同未盡事宜，以《股權最高額典當借款合同》的內容為準。

甲方對本合同條款的含義及相應的法律后果已全部知曉并充分理解。

甲 方(簽章)： 乙 方(簽章)：

授權代表： 授權代表：

年 月 日 年 月 日

最高額股權質押擔保篇四

貸款人： (下稱甲方)

借款人： (下稱乙方)

鑒于：

1、乙方因經營上的資金周轉，急需現金而向甲方借款人民幣__________ 元整;

2、為保證還款，乙方將乙方名下持有的 股份有限公司(證券代碼： ) 萬股的股權質押給甲方予以擔保。

為此，經雙方協商，于 年 月 日在上海特訂立本借款合同，以利雙方遵照履行。

第一條 借款金額、用途、利率、期限如下：

1.1、金額：(大寫)人民幣 元整。

1.2、用途：經營上的資金周轉。

1.3、利率： %年利率。

1.4、期限：自 年 月 日至 年 月 日。

第二條 本合同生效后，甲方按乙方的要求將貸款放出。

第三條 本金與利息的還款時間: 年 月 日。

第四條 本合同項下貸款，自甲方放出貸款的實際金額之日起計息，按日結息。

第五條 本合同項下借款本息，由取得甲方認可的乙方所持有的(證券代碼： ) 萬股的股權提供擔保，另行簽訂《質押合同》作為本合同的附件。

第六條 乙方應按雙方約定的借款期限內歸還全部借款本息。

第七條 在本合同有效期內，甲方有權檢查貸款使用情況，乙方應按甲方要求向甲方提供情況和資料。

第八條 合同的變更、解除

8.1、本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自變更和解除本合同。

8.2、乙方需延長借款期限，應在借款到期前10個工作日內向甲方提出書面申請，經甲方同意簽訂延期還款協議。

8.3、甲、乙任何一方，需要變更本合同的其它條款時均應及時書面通知對方，并經雙方協商一致，達成書面協議。

8.4、甲、乙任何一方，需要解除本合同時，應及時書面通知對方，并就合同解除后的有關事宜協商一致達成書面協議。解除合同的協議達成后，乙方已占用甲方的貸款和應付利息應支付給甲方。

8.5、在本合同有效期內，甲、乙任何一方變更住所、通訊地址時，應在變更后3天內書面通知對方。

第九條 違約責任

9.1、乙方未按本合同約定的用途使用借款，甲方有權終止合同，收回已發放的部分或全部貸款并收取甲方應得的利息。

9.2、乙方未按雙方約定的還款期限歸還借款本金和利息，也未能與甲方簽訂延期還款協議，或所延期限已到還不能歸還借款時，乙方對還款期的任何違約視為全部違約，甲方有權提前終止合同。

9.3、在本合同有效期內，乙方提前歸還本金不構成違約，但應當向甲方支付相關的利息。

9.4、乙方違約時，乙方除應當向甲方支付本金和利息外，還應當向甲方支付每天萬分之五的違約金，給甲方造成經濟損失的，還應當賠償經濟損失。

9.5、若乙方違約，乙方應當承擔甲方為保護其權利而支出的訴訟費、財產保全費，執行費、律師費、拍賣費等全部費用。

第十條爭議的解決方式

10.1、甲乙雙方因本合同條款發生的爭議，由雙方協商或者通過協調解決。

10.2、雙方約定：乙方違約、不履行或不完全履行還款義務，甲方可以不經訴訟程序，由甲方向公證處申請辦理具有強制執行效力的公證文書，直接向有管轄權的人民法院申請強制執行乙方提供的質押物，即《抵押合同》中提供的____________________(證券代碼：______________)_________萬股股權，乙方自愿接受該強制執行。執行標的包括但不限于貸款本金、利息、違約金、申請執行費用等。

第十一條 雙方簽訂的《質押合同》甲方要求乙方提供的與本合同有關的其它材料，均為本合同的組成部分。

第十二條 本合同自甲乙雙方簽字之日起生效，至本合同項下貸款本息全部清償時，本合同自動失效。

第十三條 其它規定

13.1、如果本合同任何條款由于任何原因在任何程度上成為不可執行、無效或失效，本合同其余條款的可執行性和有效性不得就此受到影響。國家法律、法規對本合同相關內容另有規定的，從其規定。

13.2、未經甲方事先書面同意，乙方不得全部或部分轉讓其在本合同項下的權利和義務。

13.3、在法律許可的范圍內，任何一方未行使或遲延行使其在本合同項下的權利，不應意味著其放棄該權利;任何一方行使其單項權利或部分權利，也不意味著其放棄進一步行使權利或放棄行使其他權利。

第十四條，本合同需經公證處公證，公證費借款人乙方承擔。

第十五條，本合同正本一式叁份，甲、乙雙方各執一份，其余以備呈管理部門辦理登記。

甲方簽字

乙方簽字

________年 _______月________日 簽署

最高額股權質押擔保篇五

出質人：____________________(簡稱甲方)

質權人：____________________(簡稱乙方)

根據公司(借款人)與乙方于_______年_______月_______日簽訂的編號為：

一、乙方根據擔保書，為公司(借款人)向貸款_______幣_______萬元提供擔保，貸款期限為_______，從_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。本股權質押反擔保期限為上述主債務發生代償后之日起_______年。

二、甲方愿意以其擁有的占公司(借款人)______%的股權質押給乙方，作為反擔保，以償付乙方履行擔保責任后所發生的債務。甲方保證公司(借款人)過半數股東同意甲方以其持有的該公司股權出質，并且甲方向乙方出具與此相關的股東會決議。甲方用作質押的股權，評估價值為_______幣_______萬元。

三、甲方保證對上述質押的股權擁有完全的、有效的處分權，保證上述股權在此之前未設置抵押權，并免遭第三人追索。

四、乙方有權要求甲方提供有關財務報表，以及對上述股權的評估等資料。甲方應對其提供的資料的真實性負法律責任。

五、上述股權的所有權證明文件應于本合同生效之日起_______個工作日內交付乙方，質押期間由乙方保管，質押期間，甲方不得擅自處置上述質押股權。

六、如公司未能按期償還貸款本息，致使乙方承擔了擔保責任。乙方有權以折價、拍賣、變賣等方式處理所質押的股權，所得價款優先受償;或經雙方協商，由乙方收購上述股權。

七、乙方有權收取上述股權質押的孳息。

八、甲方若以上市公司的股票出質，須在簽訂本協議后，到證券登記機關辦理出質登記，本協議自登記之日起生效。甲方若以有限責任公司股份或非上市股份有限公司股份出質，該股份質押應記入公司的股東名冊，本協議自記入股東名冊之日起生效。甲方將記載股份質押登記的股東名冊(原件一份)交給乙方。

九、本協議適合中華人民共和國法律及_______市地方法規。如發生糾紛，應協商解決，協商不成，可向_______市法院提起訴訟。

十、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，公證處留存一份。

十一、本協議未盡事宜，甲、乙雙方可經協商，另簽協議作為本協議的附件。 甲方(蓋章)：_____________________________

法人代表或授權委托人：_____________________

乙方：_____________________________________

法人代表或授權委托人：_____________________

________年________月________日于_________市