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最新火龍果苗購買合同 火龍果基地轉讓合同(三篇)

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最新火龍果苗購買合同 火龍果基地轉讓合同(三篇)
時間:2023-03-24 15:01:43     小編:zdfb

在生活中,越來越多人會去使用協議,簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。合同的格式和要求是什么樣的呢?下面是小編為大家整理的合同范本,僅供參考,大家一起來看看吧。

火龍果苗購買合同 火龍果基地轉讓合同篇一

買受人:____________

1.本合同文本為示范文本,由北京市住房和城鄉建設委員會、北京市工商行政管理局共同制定,適用于本市行政區域內國有土地上的存量房屋買賣。

2.簽訂本合同前,出賣人應當向買受人出示房屋所有權證或不動產權證書及其他有關證書和證明文件。買賣雙方應當清楚知曉本市存量房房源核驗、限購等政策法規要求。

3.出賣人應當就合同重大事項對買受人盡到提示義務。買賣雙方應當審慎簽訂合同,并在簽訂本合同前仔細閱讀合同條款,特別是其中具有選擇性、補充性、填充性、修改性的內容,注意防范潛在的市場交易風險。

4.雙方當事人應當按照自愿、平等、公平及誠實信用的原則訂立合同,任何一方不得將自己的意志強加給另一方。

本合同文本中選擇內容、空格部位填寫及其他需要刪除或添加的內容,雙方當事人應當協商確定。中選擇內容,以劃√方式選定;對于實際情況未發生或雙方當事人不作約定時,應當在空格部位打×,以示刪除。

本合同文本相關條款后留有空白行,雙方當事人可以在協商一致的基礎上,針對合同中未約定或約定不詳的內容,在空白行中進行補充約定,也可另行簽訂補充協議。合同生效后,未被修改的文本內容視為雙方當事人同意內容。

5.買賣雙方選擇抵押貸款作為付款方式的,買受人應當提交全面、真實、準確的申請材料。如買賣雙方對約定的買賣價格作出調整的,買受人應當及時書面告知貸款機構,否則,由此造成貸款機構不予批貸、批貸金額減少等責任,由買受人自行承擔。

6.雙方當事人在履行合同中發生爭議的,可以通過調解、訴訟、仲裁等方式解決。

7.雙方當事人可以根據實際情況確定本合同原件的份數,并在簽訂合同時認真核對,確保各份合同內容一致;在任何情況下,出賣人、買受人都應當至少持有一份合同原件。

術語解釋

1.存量房屋買賣:是指通過辦理不動產轉移登記取得房屋所有權證/不動產權證書的房屋再次買賣。

2.共有:不動產可以由兩個以上單位、個人共有。共有分為按份共有和共同共有。按份共有人對共有不動產按照其份額享有所有權;共同共有人對共有的不動產共同享有所有權。

3.抵押權:為擔保債務的履行,債務人或者第三人不轉移財產的占有,將該財產抵押給債權人的,債務人不履行到期債務或者發生當事人約定的實現抵押權的情形,債權人有權就該財產優先受償。

4.預告登記:當事人簽訂買賣房屋或者其他不動產物權的協議,為保障將來實現物權,按照約定可以向登記機構申請預告登記。預告登記后,未經預告登記的權利人同意,處分該不動產的,不發生物權效力。

5.不可抗力:是指不能預見、不能避免且不能克服的客觀情況。

6.存量房自有交易資金:自有交易資金是指存量房交易當事人網上簽訂的存量房屋買賣合同中約定的房屋買受人應當支付給出賣人除貸款外的全部資金。

7.存量房自有交易資金監管:存量房屋交易過程中,自有交易資金通過區建設行政管理部門在商業銀行開設的自有交易資金監管賬戶劃轉,保障存量房交易資金的安全。

出賣人:___________________________________________________________

【法定代表人】【負責人】:__________________國籍:_______________

證件類型:【居民身份證】【護照】【營業執照】證號:_________

出生日期:_________年______月______日,性別:______________________

通訊地址:_________________________________________________________

郵政編碼:______________________聯系電話:_______________________

【法定代理人】【委托代理人】:_________________國籍:_____________

證件類型:【居民身份證】【護照】【營業執照】

證號:________________________

通訊地址:_________________________________________________________

郵政編碼:______________________聯系電話:_______________________

共有人:_________________________________________________________

【法定代表人】【負責人】:__________________國籍:_______________

證件類型:【居民身份證】【護照】【營業執照】

證號:________________________

出生日期:_________年______月______日,性別:______________________

通訊地址:_________________________________________________________

郵政編碼:______________________聯系電話:_______________________

【法定代理人】【委托代理人】:__________________國籍:___________

證件類型:【居民身份證】【護照】【營業執照】

證號:________________________

通訊地址:_________________________________________________________

郵政編碼:______________________聯系電話:_______________________

買受人:___________________________________________________________

【法定代表人】【負責人】:__________________國籍:_______________

證件類型:【居民身份證】【護照】【營業執照】

證號:________________________

出生日期:_________年______月______日,性別:______________________

通訊地址:_________________________________________________________

郵政編碼:______________________聯系電話:_______________________

【法定代理人】【委托代理人】:_________________國籍:_____________

證件類型:【居民身份證】【護照】【營業執照】

證號:________________________

通訊地址:_________________________________________________________

郵政編碼:______________________聯系電話:_______________________

第一條房屋基本情況

出賣人所售房屋為【樓房】【平房】,坐落為:____________【區】__________________________【小區】________【幢】【座】【號】_________單元_________號。該房屋所在樓棟建筑總層數為:_______層,其中地上________層,地下_________層。該房屋所在樓層為_________層,建筑面積共___________平方米。

該房屋登記用途為【住宅】【公寓】【別墅】【辦公】【商業】【工業】:__________________。

該房屋房源核驗編碼:_________________________。

其他_________________________。

該房屋附屬設施設備、裝飾裝修、相關物品清單等具體約定見附件一。

第二條房屋權屬情況及使用情況

該房屋【房屋所有權證】【不動產權證書】證號:_______________,共有權證證號:_______________________,填發單位:________________________。

房屋共有人對出售該房屋的意見見附件二。

土地使用狀況

該房屋占用的建設用地【不動產權證書號】【國有土地使用證號】【城鎮建設用地批準書號】:__________________,填發單位:_________________________。

該房屋權利性質為下列選項中第______種情形并符合其再上市政策規定。

1.商品房;

2.已購公有住房;

3.向社會公開銷售的經濟適用住房;

4.按經濟適用住房管理的房屋;

5.限價商品住房;

6.自住型商品住房;

7.共有產權住房;

8.其他:。

該房屋的抵押情況為:______。

1.該房屋未設定抵押;

2.該房屋已經設定抵押,抵押權人:_____________________________,抵押登記日期:_________年______月______日,【房屋他項權證書號】【不動產登記證明證號】:___________________。

該房屋已經設定抵押的,雙方當事人同意按照下列第______種方式處理:

出賣人應當于_________年______月______日前辦理抵押權注銷登記;

出賣人無需辦理抵押權注銷登記,抵押權人同意買賣雙方辦理轉移登記。

該房屋的租賃情況為:【未出租】【已出租】。

出賣人已將該房屋出租,【買受人為該商品房承租人】【承租人放棄優先購買權】。

租賃期限:自__________年________月_______日至__________年________月________日。出賣人與買受人經協商一致,自本合同約定的【交付日】【取得不動產登記日】至租賃期間屆滿的房屋收益歸【出賣人】【買受人】所有

除買賣雙方另有約定外,出賣人自本合同簽訂之日起至不動產轉移登記辦理完畢之日止,不得就該房屋簽訂新的房屋租賃合同。若出賣人違反上述約定,雙方同意按照下列第______種方式處理:

1.自租賃合同簽訂之日起至,出賣人應當按日計算向買受人支付全部已付款萬分之的違約金;

2.買受人解除合同的,應當書面通知出賣人。出賣人應當自解除合同通知送達之日起日內退還買受人已付全部房價款,并按照買受人全部已付房價款的%向買受人支付違約金;

3.______________________________________________________。

該房屋【不存在】【存在】結構改造情況。該房屋已經做過以下結構改造:

1._________________________________________________________;

2._________________________________________________________;

3._________________________________________________________。

雙方約定:。

關于房屋權屬情況的說明及房屋抵押和租賃情況的具體約定見附件三。

第三條成交方式

出賣人與買受人通過______種方式達成交易。

1.雙方當事人自行成交;2.雙方當事人委托房地產經紀機構成交,北京市存量房屋出售經紀服務合同編號:,機構名稱:,機構備案號:;北京市存量房屋購買經紀服務合同編號:,機構名稱:,機構備案號:。

房地產經紀服務合同、房地產經紀機構備案證明復印件見附件四。3.。

第四條成交價格、付款方式及資金劃轉方式

經買賣雙方協商一致,該房屋成交價格為:人民幣元。

簽訂本合同前,買受人已向出賣人支付定金人民幣元,該定金于【本合同簽訂】【交付首期房價款】時【抵作本房屋成交價款】。

買受人采取下列第______種方式付款,具體付款方式及期限的約定見附件五。

1.一次性付款

總金額:人民幣元。買受人應當于年月日前向出賣人支付。

2.分期付款

買受人應當于年月日前分期向出賣人支付全部房價款。

首期:買受人應當【于年月日前】向出賣人支付房價款人民幣元;

第二期:買受人應當【于年月日前】向出賣人支付房價款人民幣元;

第期:買受人應當【于年月日前】向出賣人支付房價款人民幣元。

3.貸款方式付款:【公積金貸款】【商業貸款】。

買受人應當于年月日前支付首期房價款人民幣元,占全部房價款的_____%。

余款人民幣元向【_________銀行】【住房公積金管理機構委托的商業銀行】申請貸款支付。

如貸款機構不批準買受人的貸款申請,雙方當事人同意按照下列第_______種方式處理:

.買受人應當【于年月日前】向出賣人支付剩余房價款;

.出賣人有權解除合同,雙方約定:;

.買受人可向其他貸款機構申請貸款,買受人至遲于年月日前獲得貸款批復;不能在約定期限內獲得貸款批復的,雙方約定:;

.。

如貸款機構批準的貸款金額少于買受人申請的貸款金額,二者相差金額,買賣雙方同意按照下列第_______種方式處理:

.買受人應當【于年月日前】向出賣人補足差額;

.出賣人有權解除合同,雙方約定:;

.。

如出現貸款機構批準貸款后買受人無法于年月日前取得貸款或買受人拖延辦理相關貸款手續等情形,買賣雙方同意按照下列第_______種方式處理:

.買受人【于年月日前】向出賣人支付剩余房價款;

.。

買賣雙方簽訂的《存量房自有交易資金劃轉協議》見附件六。

買受人應當將房價款人民幣元存入買賣雙方共同委托的行政管理部門)在銀行設立的存量房自有交易資金監管賬戶,賬號:。

第五條房屋權屬及具體狀況的承諾

1.出賣人對該房屋享有合法權利;

2.該房屋未出售并保證不出售給除本合同買受人以外的其他人;

3.該房屋無司法查封或其他限制轉讓的情形;

4.出賣人承諾該房屋已符合出售條件;

5.出賣人應當保證已如實陳述該房屋權屬狀況、附屬設施設備、裝飾裝修等情況和相關關系,附件一所約定的該房屋附屬設施設備及其裝飾裝修等隨同該房屋一并轉讓給買受人;

6.出賣人應當保證自本合同簽訂之日起至該房屋驗收交接完成,對已納入附件一的各項房屋附屬設施設備及其裝飾裝修保持良好的狀況;

7.出賣人承諾已將可能妨礙房屋購買或正常使用的情況如實告知買受人;

8.。

如該房屋權屬及具體狀況與上述承諾不符,導致本合同無法繼續履行或買受人無法實現本條約定的合同目的的,買受人有權解除合同。買受人解除合同的,應當書面通知出賣人。出賣人應當自解除合同通知送達之日起15日內退還買受人已付全部房價款,并自買受人付款之日起,按照%計算給付利息。給買受人造成損失的,出賣人還應當承擔賠償責任,賠償金額為【已付房價款%】。

第六條房屋交付

出賣人應當在前將該房屋交付給買受人。該房屋交付時,應當履行下列手續:

1.買賣雙方共同對附件一中所列該房屋附屬設施設備、裝飾裝修、相關物品清單等具體情況進行驗收和交接,并記錄水、電、氣表的讀數;

2.買賣雙方在房屋附屬設施設備、裝飾裝修、相關物品清單上簽字;

3.移交該房屋房門鑰匙;

4.;

5.;

6.。

在房屋交付日以前發生的【物業服務費】【供暖】【水】【電】【燃氣】【有線電視】【網絡】【_______】費用由出賣人承擔,交付日以后發生的費用由買受人承擔。出賣人同意將其繳納的該房屋專項維修資金的賬面余額轉移給買受人。

上述房屋風險責任自該房屋【所有權轉移】【轉移占有】之日起轉移給買受人。

第七條違約責任

逾期交房責任

除不可抗力外,出賣人未按照第六條約定的期限和條件將該房屋交付買受人的,按照下列第_______種方式處理:

1.按照逾期時間,分別處理和不作累加)。

逾期在______日之內,自合同約定的交付期限屆滿之次日起至實際交付之日止,出賣人按日計算向買受人支付已付房價款萬分之______的違約金,合同繼續履行;

逾期超過______日項中的日期相同)后,買受人有權解除合同。買受人解除合同的,出賣人應當自解除合同通知送達之日起_____日內退還買受人已付全部房價款,并按照買受人全部已付款的_____%向買受人支付違約金。

買受人不解除合同的,出賣人自合同約定的交付期限屆滿之次日起至實際交付之日止,按日計算向買受人支付買受人已付房價款萬分之_____的違約金,合同繼續履行。

2.。

逾期付款責任

買受人未按照第四條及附件五約定的時間付款的,按照下列第_______種方式處理:

1.按照逾期時間,分別處理和不作累加)。

逾期在______日之內,自合同約定的應付款期限屆滿之次日起至實際支付應付款之日止,買受人按日計算向出賣人支付逾期應付款萬分之______的違約金,合同繼續履行;

逾期超過____日項中的日期相同)后,出賣人有權解除合同。出賣人解除合同的,買受人應當自解除合同通知送達之日起____日內按照累計的逾期應付款的______%向出賣人支付違約金,同時,出賣人退還買受人全部已付款。

出賣人不解除合同的,買受人自合同約定的應付款期限屆滿之次日起至實際支付應付款之日止,按日計算向出賣人支付逾期應付款萬分之的違約金,合同繼續履行。

2.。

第八條稅費

本合同履行過程中,買賣雙方應當按照國家及北京市的相關規定履行各自承擔的納稅義務,繳納各項稅費。買賣雙方承擔稅費的具體約定見附件七。

因一方當事人不按照法律、法規規定繳納相關稅費導致本合同無法繼續履行的,另一方當事人有權要求解除合同,并有權要求對方支付相當于全部房價款_________%的違約金。

第九條不動產登記

預告登記

1.出賣人和買受人【同意】【不同意】申請辦理預告登記。

2.出賣人和買受人同意申請辦理不動產轉移預告登記的,雙方應當于本合同簽訂后________日內共同向不動產登記機構申請不動產轉移預告登記,并提交以下資料:

本合同原件;

該房屋的不動產權證書;

法律、行政法規規定的其他必要材料。

出賣人、買受人可委托受托人代為辦理預告登記。

3.出賣人、買受人辦理不動產轉移預告登記后,債權未消滅且能夠進行相應的不動產登記之日起三個月內,出賣人、買受人可申請將預告登記轉為不動產轉移登記。債權消滅或自能夠進行轉移登記之日起三個月內未申請登記的,預告登記失效。

4.已經辦理不動產轉移預告登記的房屋,出現以下情形之一時,當事人可向不動產登記機構申請注銷預告登記:

本合同被認定無效、被撤銷、被解除等導致債權消滅的;

買受人放棄預告登記的;

法律、行政法規規定的其他應當注銷預告登記的情形。

轉移登記

1.出賣人和買受人同意自本合同簽訂之日起________日內,共同向不動產登記機構申請辦理不動產轉移登記手續。

2.因出賣人的原因,買受人未能在____________內取得不動產權證書的,雙方同意按照下列方式處理:

買受人有權解除合同。買受人解除合同的,應當書面通知出賣人。出賣人應當自解除合同通知送達之日起________日內退還買受人已付全部房價款,并按照買受人全部已付房價款的_____%向買受人支付違約金;

買受人不解除合同的,出賣人自買受人應當取得不動產權證書的期限屆滿之次日起至實際取得不動產權證書之日止,按日計算向買受人支付買受人已付房價款萬分之_______的違約金,并于買受人實際取得不動產權證書之日起_______日內向買受人支付;

_____________________________________________________。

3.因買受人原因未能在約定期限內完成不動產轉移登記的,出賣人不承擔違約責任。

第十條戶籍遷出

該房屋現有戶籍情況為:【無戶籍登記】【有戶籍登記】

有戶籍登記的,戶籍登記情況為:冊人,雙方同意【不遷出】【遷出】現有戶籍。

出賣人遷出現有戶籍的,承諾在【買受人取得不動產權證書之日起_______日內】【年月日前】,向房屋所在地的戶籍管理機關辦理完成出賣人相關人的現有戶籍遷出手續;未如期將上述戶籍遷出的,出賣人應當向買受人支付人民幣元的違約金。

第十一條不可抗力

因不可抗力不能按照約定履行本合同的,根據不可抗力的影響,部分或全部免除責任,但因不可抗力不能按照約定履行合同的一方當事人應當及時告知另一方當事人,并自不可抗力事件結束之日起_______日內向另一方當事人提供證明。

第十二條送達

雙方當事人保證在本合同中記載的通訊地址、聯系電話均真實有效。任何根據本合同發出的文件,均應當采用書面形式,以【郵政快遞】【郵寄掛號信】方式送達對方。任何一方變更通訊地址、聯系電話的,應當自變更之日起________日內書面通知其他當事人。變更的一方未履行通知義務導致送達不能的,對方當事人按照約定的通訊地址進行送達的,視為有效送達。

第十三條爭議解決方式

本合同在履行過程中發生的爭議,由雙方當事人協商解決,也可通過有關社會組織調解;或者按下列第_______種方式解決:

1.依法向房屋所在地人民法院起訴;

2.提交仲裁委員會仲裁;

3.。

第十四條合同生效及特別約定

雙方當事人可以根據具體情況對本合同中未約定、約定不明或不適用的內容簽訂書面補充協議進行變更或補充。對本合同的解除,應當采用書面形式。

本合同自雙方當事人簽字之日起生效。

本合同及附件共頁,一式份,具有同等法律效力,其中出賣人份,買受人份。本合同附件及補充協議與本合同具有同等法律效力。

買賣雙方辦理不動產轉移登記時,應當向不動產登記機構提交本合同及全部附件。

出賣人:買受人:

【法定代表人】【法定代表人】

或【負責人】或【負責人】

【委托代理人】【委托代理人】

【法定代理人】【法定代理人】

簽訂時間:_____年____月____日____時簽訂時間:年_____月____日____時

簽訂地點:簽訂地點:

附件一房屋附屬設施設備、裝飾裝修、相關物品清單等具體約定

雙方共同確認,本附件所約定的房屋附屬設施設備、裝飾裝修、相關物品等隨同房屋由出賣人轉讓給買受人。

房屋附屬設施設備:

1.供水:【自來水】【礦泉水】【熱水】【中水】:___________

2.供電:【220】【380】【可負荷_________】:____________

3.供燃氣:【天燃氣】【煤氣】:_________________________________

4.外供暖氣:【汽暖】【水暖】【供暖周期】:_________________

5.自備采暖:【電暖】【燃氣采暖】【燃煤采暖】:_________________

6.空調:【中央空調】【自裝柜機_______臺】【自裝掛機_______臺】:_________________

7.電視饋線:【無線】【有線】:_________________

8.電話:【外線號碼_________________】【內線號碼_________________】:_________________

9.互聯網接入方式:【撥號】【寬帶】:_________________

10.其他:。

房屋配套物品

1.【房屋鑰匙】【單元門鑰匙】【信箱鑰匙】【水門鑰匙】【電門鑰匙】【暖門鑰匙】【燃氣門鑰匙】;

2.【《住宅使用說明書》及《住宅質量保證書》】、【《家裝裝修施工合同》及裝修材料的發票】;

3.水卡【有】【無】,水表讀數;電卡【有】【無】,電表讀數;燃氣卡【有】【無】,燃氣表讀數;

4.【有線電視交費憑證】【電話交費憑證】【交費憑證】;

5.。

房屋家具、電器、用品情況

裝修裝飾情況

該房屋所在樓棟【已完成節能改造】【未進行節能改造】。

其他

附件二房屋共有人對出售該房屋的意見

附件三房屋權屬情況的說明及房屋抵押和租賃情況的約定

附件四房地產經紀服務合同、房地產經紀機構備案證明

附件五付款方式及期限的具體約定

附件六《存量房自有交易資金劃轉協議》

附件七買賣雙方承擔稅費的具體約定

1.出賣人承擔的稅費為:【所得稅】【增值稅】【教育費附加】【城建稅】【土地增值稅】【印花稅】【綜合地價款】。

2.買受人承擔的稅費為:【契稅】【印花稅】【土地出讓金或土地收益】。

附件八補充協議及其他約定

火龍果苗購買合同 火龍果基地轉讓合同篇二

甲方__________________乙方_____________

根據《中華人民共和國民法典》及有關法律、法規的規定,本著平等、互利的原則,經買賣雙方充分協商,特訂立本合同,以便雙方共同遵守。

第一條標的、數量、價款

第二條質量標準:______________________________________________________________

第三條包裝標準、包裝物的供應和回收及費用負擔:________________________________

第四條合理損耗標準及計算方法:________________________________________________

第五條標的物的所有權自_________時起轉移,但買方未履行支付價款義務的,標的物屬于__________所有。

第六條交(提)貨方式、地點、時間、數量:方式:____________________________________________地點:____________________________________________時間:____________________________________________數量:____________________________________________

第七條運輸方式、到達站(港)和運輸費用負擔:__________________________________

第八條檢驗標準:______________________________________________________________

第九條檢疫單位、方法、地點及費用負擔:________________________________________

第十條結算方式、時間及地點:__________________________________________________

第十一條擔保方式(也可另立擔保合同):________________________________________

第十二條本合同解除的條件:____________________________________________________

第十三條違約責任:買方:__________________________________________________________________________賣方:__________________________________________________________________________

第十四條合同爭議的解決方式:本合同在履行過程中發生的爭議,由雙方當事人協商解決;也可申請當地工商行政管理部門調解;協商或調解不成的,按下列_____種方式解決:(一)提交_________仲裁委員會仲裁;(二)依法向人民法院起訴。

第十五條本合同自___________生效。

第十六條其他約定事項:_________________________________________________________本合同如有未盡事宜,須經買賣雙方共同協商,作出補充規定,補充規定與本合同具有同等效力。

合同正本一式二份,買賣雙方各執一份;合同副本一式_______份,交賣方所在地工商行政管理分局留存一份。

賣方(章):_______________買方(章):________________

住所:_____________________住所:______________________

法定代表人:_______________法定代表人:________________

居民身份證號碼:___________居民身份證號碼:____________

委托代理人:_______________委托代理人:________________

電話:_____________________電話:______________________

開戶銀行:_________________開戶銀行:__________________

賬號:_____________________賬號:______________________

郵政編碼:_________________郵政編碼:__________________

__________年_____月______日

火龍果苗購買合同 火龍果基地轉讓合同篇三

甲方(出售方):_______________________

乙方(購買方):_________________________

經雙方充分協商,達成以下協議:

一、項目名稱:______________紅心火龍果苗木技術項目。

二、供應苗木名稱、數量、質量和價款支付主要:

1、苗木名稱:紅心火龍果苗;

2、數量按照乙方栽植的實際苗株計算,即共計 ________________株 ;

3、供應獼猴桃嫁接苗數量 __________ 株。

4、苗價:_____________元/株,苗到位付款共計______________元

5、苗栽上土成活率達____________%以上。

三、規格要求:大小均可,符合規定。

四、技術服務:甲方技術服務方式和內容,包括技術指導、服務到位,無償為乙方指導技術。

六、乙方的權利義務

1、甲方來給乙方技術指導,相關的生活住宿由乙方負責。

2、甲方技術無償的義務指導。

3、甲方技術指導不到位,由甲方全權負責。

七、違約責任

1、甲方不按協議規定出售果苗(另行商定除外),秘乙方償付苗款違約金10%。

2、乙方不按協議購買果苗(另行商定除外),秘甲方償付苗款違約金10%。本協議由雙方協商,如一方違約,并承擔經濟損失。

八、未盡事宜,補充內容,經雙方協商簽字后生效,本協議一式三份,雙方當事人各執一份。

甲方簽章:____________________ 乙方簽章:_______________

身份證號: _____________________ 身份證號:_______________

電話: ______________________ 電話:_____________________

_____________年 _________ 月 __________ 日

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