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房屋回遷安置協議書(七篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-05-27 19:01:28
房屋回遷安置協議書(七篇)
時間:2023-05-27 19:01:28     小編:zdfb

無論是身處學校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優質的范文嗎?下面我給大家整理了一些優秀范文,希望能夠幫助到大家,我們一起來看一看吧。

房屋回遷安置協議書篇一

拆遷人(以下簡稱甲方):

單位名稱: 地址: 法定代表人:

職務: 郵編: 電話:

委托代理人:

單位名稱: 地址: 法定代表人:

職務: 郵編: 電話:

被拆遷人(以下簡稱乙方):

單位名稱: 地址: 法定代表人:

職務: 郵編: 電話:

委托代理人:

單位名稱: 地址: 法定代表人:

職務: 郵編: 電話:

房屋承租人(使用人)(以下簡稱丙方):

單位名稱: 地址: 法定代表人:

職務: 郵編: 電話:

委托代理人:

單位名稱: 電話: 法定代表人:

職務: 郵編: 電話:

甲方因________________建設需要,經批準取得_________號《房屋拆遷許可證》,根據《城市房屋拆遷管理條例》、《安徽省城市房屋拆遷管理辦法》及___________等規定,對乙方的房屋進行拆遷,甲、乙、丙_____方在平等、自愿、協商一致的基礎上,就房屋拆遷補償安置達成如下協議:

第一條 被拆除房屋現狀

(一)房屋所在地點_________,建筑面積__________平方米(其中有證建筑面積________平方米,房屋使用面積___________,房屋產權證號_________),房屋的用途_________,房屋的產權性質_______,房屋的結構_________,房屋的總樓層數__________,房屋所在的樓層數___________,房屋的朝向______________。

(二)房屋內部設施及裝潢情況:

(三)房屋的附屬物及構筑物情況:

(四)機械設備情況:

第二條 乙方或丙方基本情況

(一)被拆除房屋為住宅時:

1、乙方有正式戶口________人(其中常住人口_________人),分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關系等)。

2、丙方有正式戶口_________人,分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關系等):____________________________________________。

(二)被拆除房屋是非住宅時:

1、乙方情況:_________________________________

2、丙方情況:_________________________________

第三條 房屋拆遷補償選擇第________種方式:

1、貨幣補償。2、房屋產權調換。

第四條 被拆遷房屋的貨幣補償方式

(一)貨幣補償金額的確定選擇第_________種方式:

1、根據當地政府公布的貨幣補償基準價由當事人協商確定價格。

2、根據當事人共同推薦的評估機構評估的市場價格確定。

3、當事人對評估機構的選定意見不統一時,按房屋拆遷管理部門確定的評估機構評估的市場評估價確定。

4、當事人約定的其他作價方式。

(二)房屋裝潢作價方式:________________________________

(三)被拆遷房屋補償金額:_______________________________

1、房屋貨幣補償金額。被拆遷房屋建筑面積__________平方米,按建筑面積每平方米_________元計價,小計____________元。

2、裝潢補償金額___________元(若房屋貨幣補償金額含裝潢補償,此項可不另行計算)。

3、附屬物及構筑物補償金額____________元。

以上三項合計補償金額________________元。

(四)房屋貨幣補償的幣種 __________,補償金額由甲方于______年_____月_____日前支付給乙方,支付方式:_______________________。

(五)實行貨幣補償的,甲方對丙方不再承擔安置責任,由乙方對丙方進行安置。

第五條 房屋產權調換補償方式

(一)甲方提供位于_________________,結構____________,用途_____________,房屋號_________,建筑面積_________平方米的現房、期房,產權調換房屋的樓層、房號的確定方法: ___________________________________________________。

房屋拆遷補償方式有哪些?

貨幣補償

貨幣補償是通過不同的法定依據由專業的評估機構對被拆遷房屋進行專業的估價,生成有據可循的多元組成的補償金額。以下介紹三種法定評估依據:

1、市場評估價:是指被拆遷房屋的房地產市場價格,是由符合規定的專業估價機構,根據估價目的,遵循估價原則,按照估價程序,選用適宜的估價方法,并在綜合分析影響房地產價格因素的基礎上,對房地產在估價時點的客觀合理價格或價值進行估算和判定的活動。

2、商品房交易均價:是指同區域、同類型普通住宅商品房交易平均價格,由相關部門每季度定期匯總測定并公布。

3、重置價:是指由估價機構采用估價時點的建筑材料和建筑技術,按估價時點的價格水平,判定出重新建造與估價對象具有同等功能效用的全新狀態的建筑物的正常價格。

上述三種價格都是拆遷補償的法定依據,但用途各有不同,在不同情形下分別適用。

產權置換

產權置換也被稱作產權調換,根據評估方法不同,有兩種置換方式。價值標準產權置換指的是依照法定程序,通過對被拆遷人房屋的產權價值進行評估,之后再以新建房屋的產權予以價值的等價置換。面積標準產權置換指的是以房屋建筑面積為基礎,在應安置面積內不結算差價的異地產權房屋調換。

結合型補償

顧名思義,這種補償方式就是指既給貨幣補償又給產權置換。

由于我國城市化進程與其他諸多客觀因素,導致房價和地價的虛高,因此造成了諸多不能夠單單用貨幣補償或者產權置換解決的問題,所以就出現了貨幣補償和產權置換相結合的補償方式。

房屋回遷安置協議書篇二

房屋回遷安置確認協議書

編號:

甲 方:

代表人: 聯系電話:

乙 方: 身份證號: 聯系電話:

為確保甲乙雙方于 年 月 日簽訂的編號為 《房屋拆遷安置補償協議書》的履行,甲乙雙方本著公平、公證、誠實信用的原則進行協商,現就甲方提供商品房對乙方進行安置問題,達成如下協議:

提供位于民權縣人民路南側 ㎡的商住樓房。

現乙方自愿根據原《房屋拆遷安置補償協議書》簽訂的順序編號挑選甲方提供的置換樓房。其自愿挑選的置換樓房是位于人民路南側,購買,超出30㎡之上部分,由乙方按照市場價格優惠5%購買。

2、計算方法:超出30㎡部分面積=原拆遷面積+30㎡。 超出30㎡之上的面積=當前置換面積-原拆遷面積-30㎡。

3、若乙方選擇安置面積大于原拆遷面積,差價計算方法: 乙方應交付的差價款=超出30㎡部分面積× 元/㎡+超出30㎡之上的面積×市場價格×95%。

雙方結算之后,乙方實際應向甲方交付的差價款合計為: 大寫: 元(小寫 元)。

月 日共計(小寫)元,該費用支付后至甲方交房時止,雙方不再多退少補。甲方向乙方交付本協議

房屋回遷安置協議書篇三

房屋拆遷回遷協議書

編號:【

甲方: 乙方:

為積極響應國家的棚改政策,有效的支持我縣棚戶區改造工作,改善居民住房條件和環境質量,為下步擬建的棚改項目做好鋪墊工作,甲方和乙方依照《中華人民共和國合同法》等相門面法律法規,遵循平等自愿、公平和誠實信用的原則,經甲乙雙方協商同意就房屋拆遷補償安置事宜達成以下協議:

第一條:乙方同意將坐落于南關西路南、長豐南街東地段的建筑面積為

平方米的自有房屋(《訪屋所有權證》編號)交給甲方拆除。

第二條:對產權調換的被拆遷人,甲方將擬建的座落在南關西路南、長豐南街東樓房作為產權調換的房屋交給乙方使用并所有(),乙方回遷房屋為期房,回遷面積不少于雙方約定的房屋建筑面積

平方米。一期高層;西側第二門棟,回遷樓層9、10、11樓西側,不要頂樓和邊樓,面積分別為85、85、90平方米。不足雙方總回遷面積的按市場價給予補償,高出面積給予乙方,不收取乙方任何費用。給車庫一個不低于20-25平方米之間,高了無償給予乙方,少了20平方米按市場價給予乙方補償費。

第三條:甲方保證自開工之日起十八日內,將產權調換房屋交給乙方用,如交房時房屋面積發生變動,以房產部門測繪的實際面積為準。

第四條:如甲方不能按時交房,根據違約天數,按照每月700元的房屋租賃費賠付給乙方。第五條:乙方保證在****年**月**日前搬遷騰空被拆遷房屋,經甲方同意驗收合格后,由甲方拆除。乙方不得拆除、損壞被遷房屋土地范圍內的各種設施,如有發生由乙方負責。

第六條:乙方應在本協議簽字時,向甲方移交有效的房屋、土地證件,由甲方統件,由甲方統一辦理注銷登記手續。第七條:甲方負責為乙方辦理調換房屋的《房屋所有權證》,甲方為乙方辦理《房屋所有權證》簽訂之日起12個月之內辦理完畢。所發生的各項稅費都由甲方承擔,由甲方全部負責承擔。

第八條:除取暖費以外由乙方承擔,剩余費用都有甲方承擔,乙方一分也不交,雙方約定三套住房+車庫免一年物業費。

第九條:本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,相關部門一份。

第十條:本協議自雙方簽章之日起生效。甲方:(蓋章)

乙方:(蓋章)法定代表人:

法定代表人: 年

年 月 日

房屋回遷安置協議書篇四

房屋拆遷、回遷補償安置協議書

甲方:

身份證號: 乙方:

身份證號:

甲乙雙方在平等、自愿協商一致的基礎上就房屋拆遷、回遷補償安置達到如下協議:

一、乙方服從城市建設需要,同意將自有建筑面積80.15平方米的房屋《房屋所有權證》編號:長嶺縣長嶺鎮字第20134223號交給甲方拆除后,乙方回遷到甲方建設的住宅樓

平方米。

二、甲方將座落在長盛路北長嶺街西的乙方臨街房屋(磚瓦結構)面積為80.15平方米,進行拆遷,并且在原位置上回遷。

三、

回遷標準:

1、兩個臨長盛路北長嶺街西門市,臨街門市凈剩8米寬(東西)長20米(南北)、共兩層;

2、兩個對門住宅、樓層為9層,面積為200平方米(邊樓除外);

3、一個30平方米全封閉獨立車庫;

4、以上3個條件中,實際面積超出合同時,乙方不再付任何費用,實際面積小于合同面積5%以外時甲方屬于違約;

四、甲方辦理產權證及稅費由甲方負責。(包含房屋維護基金由甲方負責)

五、乙方保證在甲方拆遷前騰空被拆遷房屋,經甲方驗證后由甲方拆除。乙方不得自行拆除,如乙方自行拆除時發生任何后果均由乙方自行承擔,甲方概不負責。

六、乙方應在簽訂本協議時,向甲方移交有效的房屋、土地證件,由甲方全權辦理土地、城建及相關手續。

七、本協議一式兩分,甲乙雙方各持一份。

八、本協議自雙方簽字之日起生效。

九、房屋回遷時間:

如甲方違約,賠償。

甲方(法人代表):

甲方公司蓋章

乙方(代表人):

年 月 日

房屋回遷安置協議書篇五

房屋拆遷回遷安置協議

拆遷人 :(以下簡稱甲方)

被拆遷人:(以下簡稱乙方)

根據相關法律法規規定,甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上,依據雙方原簽定的《補償協議》,就房屋拆遷補償安置達成如下協議:

第一條:乙方被拆遷房位于xxxx,占地面積、建筑面積詳見雙方簽定《補償協議》中的約定。

甲方對乙方房屋、房屋內外的附屬設施、宅基地以及宅基地上的其他全部建筑物總補償款共計人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 圓整(¥ 元)。(具體計算方法詳見《補償協議》中的約定)

第二條:乙方自愿選擇甲方給乙方回遷的樓房位于xx區xxx鎮xxx組xxx小區 號樓 單元 層 室和 號樓 單元 層 室,共 套。

第三條:乙方現選擇的回遷樓房 套,共計面積

平方米(交房時以最終測繪面積為準),乙方回遷樓房總價格:人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 圓整(¥ 元)。(回遷樓房總價格即以下第1項+第2項)

回遷樓房價格的具體計算方法:

1、按回遷價計算:根據《補償協議》乙方可以按回遷價計算的回遷樓房面積是平方米,每平方米按回遷價 元計算(根據不同樓層,執行不同回遷價格),金額 元。

2、按甲方售樓部現行掛牌價計算的樓房面積及金額:乙方應按甲方售樓部現行掛牌價計算的樓房面積平方米(計算方法:),每平方米按甲方售樓部現行掛牌價 元計算,金額

元。

乙方自原選擇的車庫位于xx區xxx鎮xxx組xxx小區 號樓 號,共 套。面積平方米(交房時以最終測繪面積為準),單價 元,車庫的總價格:人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾(¥ 元)。

第四條:甲方給乙方的回遷樓房、車庫總價格與甲方應給乙方的補款總額之間的差價的處理方式:

1、如甲方的回遷樓房和車庫金額小于乙方補償款金額,甲方將差額 佰 拾 萬 仟 佰 拾 圓整(¥ 元)(計算方法:補償款-回遷樓房款)一次性退給乙方。

2、如甲方的回遷樓房、車庫總價格大于乙方補償款,乙方再給甲方補交房款 佰 拾 萬 仟 佰 拾 圓整(¥ 元),(計算方法:回遷樓房款-補償款)。乙方必須在本協議簽訂時或在三日內將此款全部交清,否則甲方可以將此房收回,另行處理。

第五條:甲方給乙方回遷房面積,以房產測繪部門測繪面積為準,雙方最后結算時,依據回遷樓房實測面積和本合同約定的回遷樓房面積之間的差額,按第三條方法計算,長退短補。

第六條: 乙方必須在 年 月 日前,將被拆遷房屋交給甲方,并搬離被拆遷房屋。如上述被拆遷房屋由他人使用的,乙方負責與實際居住人交涉,乙方應通知實際居住人將被拆遷房交付給甲方。如乙方(或實際居住人)不能在規定的期限內搬離的,每拖延一天,乙方給甲方承擔違約金500元,直至給甲方交回被拆遷房屋為止,并且甲方有權申請相關部門強制搬離拆遷。被拆遷房屋已作價補償的設施必須保持原狀,不得損壞、調換,否則甲方有權要求乙方按補償價雙倍賠償。

第七條:在簽訂本合同的同時,乙方應將該房的《土地使用證》交給甲方。

第八條、乙方從被拆遷房屋搬離并給甲方移交被拆遷房屋時,由甲方派工作人員和乙方共同對被拆遷房進行查驗,雙方共同簽署被拆遷房屋的驗房單,乙方提供被拆遷房屋產權人的身份證復印件以及將交清被拆遷房屋水、電費的單據交付給甲方。

第九條:乙方產權如有抵押或糾紛等,由乙方自行解決或自行解除,產生的后果由乙方全部承擔,甲方概不負責,由此給甲方造成的一切損失全部由乙方承擔。

第十條:乙方同意在接到由甲方發出的《領鑰匙通知》后15日內領取回遷房鑰匙并辦理相關手續,否則乙方須承擔該房屋自通知領鑰匙之日起該房發生的一切費用(包括但不限于水、暖、電、物業等費用)。

第十一條:其他約定事項:

如乙方和甲方簽訂了本協議后,乙方在應給甲方移交被拆遷房屋時,出現乙方拒絕給甲方移交被拆遷房屋或乙方提出其他理由拒絕給甲方移交被拆遷房屋的情形,則甲方有權解除本協議,收回甲方的全部樓房,并且甲方對乙方回遷樓房的裝修價值不予補償,乙方的裝修部分歸甲方所有。

第十二條:本協議自雙方當事人簽字或蓋章之日起生效。

第十三條:本協議具有先予執行的法律效力,如乙方違約,甲方可向人民法院申請先予執行。

第十四條:本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,雙方必須履行本協議約定的全部事項,不得違約,如有違約,違約方承擔一切經濟責任和法律責任。

甲方(簽章): 乙方:

代理人: 聯系方式:

年 月 日 年 月 日

房屋回遷安置協議書篇六

安置被拆遷戶的房屋要怎么簽訂協議書呢?來看看這份協議書吧。以下是小編為您整理的房屋安置協議書相關資料,歡迎閱讀!

甲方因建設需要,須拆除乙方使用的房屋,根據城市房屋拆遷安置補償法規、政策的有關規定,甲乙雙方經協商,就房屋拆遷安置補償達成如下協議。

一、項目名稱、地點

建設項目名稱_______________,建設地點_______________,建設單位_______________,《拆遷許可證》文號_________。

二、房屋基本狀況

1.乙方在拆遷范圍內有房屋_________間,建筑面積_________平方米,使用面積_________平方米,居住面積_________平方米。

2.乙方有正式戶口_________人,常住人口_________人,應安置人口_________人,分別是_______________。

3.被拆遷房屋的產權屬于__________________________________________。

三、拆遷安置

甲方安置乙方的住房位于_______________,共_________套_________間,_________層_________號,配有_________等設備。

四、拆遷補償

1.房屋的貨幣補償金額為人民幣_______________元整;

2.附屬物補償金額為人民幣_______________整;

3.搬遷補助費為人民幣_______________元整;

4.設施設備遷移費為人民幣_______________元整;

5.其他費用為人民幣_______________元整。

五、搬遷

乙方在_________年_________月_________日前搬遷騰空房屋,經甲方確認,舊房由甲方拆除。

六、補償金額支付時間及方式

甲方在_________年_________月_________日前按本協議第四條規定的補償總額一次支付給乙方。

七、注銷

乙方應在_________年_________月_________日前向甲方移交有關房屋、土地證件,由甲方統一向房管、土地部門辦理注銷手續

被拆遷房屋的水、電、電話、有線電視、天然氣等遷移、轉戶、銷戶手續,乙方自行到有關部門申請辦理,并結清已使用的水、電、氣等費用。

八、乙方家庭的全部成員

(18歲以上者)_________等_______人一致簽字同意_________作為乙方代表人,授權他(她)在協議文本和其它文件上簽字。甲方付給乙方的各項費用,一律由乙方代表人_________領取。甲方對乙方家庭成員中發生與拆遷房屋有關的分家析產、繼續糾紛等,一律不負責任。

九、違約責任

甲方如不按協議規定的日期向乙方交付各種費用,逾期一日,應按所欠款額的______%向乙方償付違約金;甲方如不按協議規定的地點和面積、層次給乙方安置住房,應向乙方償付_________元的違約金,乙方可以向有管轄權的法院起訴,要求甲方按協議履行義務。

乙方如經甲方按協議規定安置住房后,仍拒不搬遷的,由甲方申請當地房地產管理部門對乙方限期搬出,如逾期仍不搬遷的,每逾期一日,應向甲方償付違約金 _________元,甲方并可向有管轄權的人民法院起訴。乙方如遇陰雨天或其它不可抗力原因不能按時搬遷,時間順延,但必須告知甲方情況。

十、聲明及保證

1.甲方為一家依法設立并合法存續的企業,有權簽署并有能力履行本協議。

2.甲方簽署和履行本協議所需的一切手續_________均已辦妥并合法有效。

3.在簽署本協議時,任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對甲方履行本協議產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

4.甲方為簽署本協議所需的內部授權程序均已完成,本協議的簽署人是甲方的法定代表人或授權代表人。本協議生效后即對協議雙方具有法律約束力。

十一、保密

雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業秘密(技術信息、經營信息及其他商業秘密)予以保密。未經該商業秘密的原提供方同意,一方不得向任何第三方泄露該商業秘密的全部或部分內容。但法律、法規另有規定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。

一方違反上述保密義務的,應承擔相應的違約責任并賠償由此造成的損失。

十二、不可抗力

本協議所稱不可抗力是指不能預見,不能克服、不能避免并對一方當事人造成重大影響的客觀事件,包括但不限于自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰爭、**、政府行為等。

如因不可抗力事件的發生導致協議無法履行時,遇不可抗力的一方應立即將事故情況書面告知另一方,并應在_________天內,提供事故詳情及協議不能履行或者需要延期履行的書面資料,雙方認可后協商終止協議或暫時延遲協議的履行。

十三、通知

1.根據本協議需要發出的全部通知以及雙方的文件往來及與本協議有關的通知和要求等,必須用書面形式,可采用_________(書信、傳真、電報、當面送交等)方式傳遞。以上方式無法送達的,方可采取公告送達的方式。

2.各方通訊地址如下:________________________________________________。

3.一方變更通知或通訊地址,應自變更之日起_____日內,以書面形式通知對方;否則,由未通知方承擔由此而引起的相應責任

十四、爭議的處理

(一)本協議受_________國法律管轄并按其進行解釋。

(二)本協議在履行過程中發生的爭議,由雙方當事人協商解決,也可由有關部門調解;協商或調解不成的,按下列第__________種方式解決:

1.提交_________仲裁委員會仲裁;

2.依法向人民法院起訴。

十五、解釋

本協議的理解與解釋應依據協議目的和文本原義進行,本協議的標題僅是為了閱讀方便而設,不應影響本協議的解釋。

十六、補充與附件

本協議未盡事宜,依照有關法律、法規執行,法律、法規未作規定的,甲乙雙方可以達成書面補充協議。本協議的附件和補充協議均為本協議不可分割的組成部分,與本協議具有同等的法律效力。

十七、協議效力

本協議自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為_______年,自______ 年______月______日至______年_____月_____日。本協議正本一式_____份,雙方各執_____份,具有同等法律效力;協議副本_____份,送________留存一份

甲方(蓋章):_____________ 乙方(蓋章):____________

授權代表(簽字):_________ 授權代表(簽字):________

_________年______月______日 ________年______月______日

簽訂地點:_________________ 簽訂地點:________________

房屋回遷安置協議書篇七

房屋拆遷回遷協議書

編號:【

甲方:

乙方:

為積極響應國家的棚改政策,有效的支持我縣棚戶區改造工作,改善居民住房條件和環境質量,為下步擬建的棚改項目做好鋪墊工作,甲方和乙方依照《中華人民共和國合同法》等相門面法律法規,遵循平等自愿、公平和誠實信用的原則,經甲乙雙方協商同意就房屋拆遷補償安置事宜達成以下協議:

第一條:乙方同意將坐落于南關西路南、長豐南街東地段的建筑面積為

平方米的自有房屋(《訪屋所有權證》編號)交給甲方拆除。

第二條:對產權調換的被拆遷人,甲方將擬建的座落在南關西路南、長豐南街東樓房作為產權調換的房屋交給乙方使用并所有(),乙方回遷房屋為期房,回遷面積不少于雙方約定的房屋建筑面積

平方米。一期高層;西側第二門棟,回遷樓層

9、10、11樓西側,不要頂樓和邊樓,面積分別為8

5、8

5、90平方米。不足雙方總回遷面積的按市場價給予補償,高出面積給予乙方,不收取乙方任何費用。給車庫一個不低于20-25平方米之間,高了無償給予乙方,少了20平方米按市場價給予乙方補償費。

第三條:甲方保證自開工之日起十八日內,將產權調換房屋交給乙方用,如交房時房屋面積發生變動,以房產部門測繪的實際面積為準。

第四條:如甲方不能按時交房,根據違約天數,按照每月700元的房屋租賃費賠付給乙方。

第五條:乙方保證在****年**月**日前搬遷騰空被拆遷房屋,經甲方同意驗收合格后,由甲方拆除。乙方不得拆除、損壞被遷房屋土地范圍內的各種設施,如有發生由乙方負責。

第六條:乙方應在本協議簽字時,向甲方移交有效的房屋、土地證件,由甲方統件,由甲方統一辦理注銷登記手續。第七條:甲方負責為乙方辦理調換房屋的《房屋所有權證》,甲方為乙方辦理《房屋所有權證》簽訂之日起12個月之內辦理完畢。所發生的各項稅費都由甲方承擔,由甲方全部負責承擔。

第八條:除取暖費以外由乙方承擔,剩余費用都有甲方承擔,乙方一分也不交,雙方約定三套住房+車庫免一年物業費。

第九條:本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,相關部門一份。

第十條:本協議自雙方簽章之日起生效。

甲方:(蓋章)

乙方:(蓋章)

法定代表人:

法定代表人:

年 月 日

年 月 日

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