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安全施工協(xié)議書(shū)內(nèi)容 簡(jiǎn)易安全施工協(xié)議書(shū)篇一

乙方：________________

為貫徹國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、條例、規(guī)章以及“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，明確雙方的安全生產(chǎn)管理目標(biāo)及責(zé)任，確保施工安全，杜絕安全事故的發(fā)生，雙方在簽訂工程施工合同的同時(shí)，簽訂現(xiàn)場(chǎng)施工安全目責(zé)任協(xié)議書(shū)，具體責(zé)任條款如下：

一、工程項(xiàng)目情況

1、工程項(xiàng)目名稱：_______________________________________

2、工程地點(diǎn)：_______________________________________

3、工程范圍：_______________________________________

4、工程期限：______年_____月_____日至______年_____月_____日

二、管理人員

為保證施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理與明確安全責(zé)任，需要明確雙方的現(xiàn)場(chǎng)管理人員：

1、甲方現(xiàn)場(chǎng)管理人員：___________________，聯(lián)系方式：___________________

2、乙方現(xiàn)場(chǎng)管理人員：___________________，聯(lián)系方式：___________________

三、甲方的安全責(zé)任

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家頒布的《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《勞動(dòng)法》等各項(xiàng)勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，并督促乙方貫徹執(zhí)行。

2、開(kāi)工前甲方對(duì)乙方進(jìn)行施工安全技術(shù)交底，并應(yīng)有書(shū)面記錄或資料。

3、甲方應(yīng)要求乙方制定施工安全措施，在開(kāi)始施工前報(bào)甲方備案。

4、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù)。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定，對(duì)乙方不符合安全文明施工的行為進(jìn)行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書(shū)，直至清退出場(chǎng)。

四、乙方的安全責(zé)任

乙方作為工程項(xiàng)目的承包單位，對(duì)工程施工過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、設(shè)備損壞事故承擔(dān)安全責(zé)任。乙方應(yīng)切實(shí)履行以下安全責(zé)任：

1、乙方所提供的承包工程要求的相關(guān)資質(zhì)證明材料應(yīng)真實(shí)、合法、有效。

2、乙方必須貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，必須制定相應(yīng)的安全管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《國(guó)家建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《電信工程施工安全施工摘錄》等有關(guān)其他安全施工規(guī)定、制度。

3、現(xiàn)場(chǎng)施工應(yīng)遵守國(guó)家和地方關(guān)于勞動(dòng)安全，勞務(wù)用工法律法規(guī)及規(guī)章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，為施工人員進(jìn)行人身保險(xiǎn)，配備合格的勞動(dòng)防護(hù)用品、安全用具。

4、開(kāi)工前，乙方應(yīng)組織全體施工人員進(jìn)行安全教育。特種作業(yè)人員必須有有關(guān)部門核發(fā)的合格有效的上崗資格證書(shū)。

5、乙方必須接受甲方的監(jiān)督、檢查，對(duì)甲方提出的安全整改意見(jiàn)必須及時(shí)整改。

6、乙方在施工期內(nèi)，要愛(ài)護(hù)甲方的各種設(shè)施、設(shè)備。嚴(yán)禁偷盜、挪用、破壞施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)設(shè)施、警示標(biāo)志、材料、機(jī)械設(shè)備以及消防器材等。凡乙方人員違反本條款，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)加倍處罰，嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的送公安機(jī)關(guān)處理。

7、乙方施工過(guò)程中發(fā)生人生傷亡、設(shè)備事故或危及生產(chǎn)運(yùn)行的不安全情況，應(yīng)立即報(bào)告甲方，并積極配合調(diào)查。

8、乙方應(yīng)將事故調(diào)查組的事故調(diào)查報(bào)告及乙方事故處理意見(jiàn)提交甲方備案。

五、違約責(zé)任

1、由于甲方或乙方責(zé)任造成對(duì)方或第三方的人身傷害、設(shè)備損壞等財(cái)產(chǎn)損失，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償對(duì)方或第三方因此造成的全部損失。

2、合同履行中，發(fā)現(xiàn)乙方提供的有關(guān)資質(zhì)材料無(wú)效，甲方有權(quán)解除合同，并由乙方承擔(dān)由此造成的一切損失。

3、發(fā)現(xiàn)乙方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員有違章行為的，比照甲方有關(guān)安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)甲方職工相類似的違章行為應(yīng)扣款數(shù)額，承擔(dān)相應(yīng)的違約金。

六、出險(xiǎn)理賠責(zé)任

對(duì)于施工過(guò)程中出現(xiàn)意外，造成人身傷亡事故，由保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)條例規(guī)定和額度負(fù)責(zé)理賠，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

七、合同訂立地位于：___________________________。

八、甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議，本協(xié)議的法律效力獨(dú)立于主合同。

九、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。

十、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)_____份。

甲方：（簽字）_________________乙方：（簽字）_________________

聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________

_________年_____月_____日_________年_____月_____日

安全施工協(xié)議書(shū)內(nèi)容 簡(jiǎn)易安全施工協(xié)議書(shū)篇二

一、工程名稱：

二、目的

為維護(hù)甲乙雙方的共同利益，保證施工質(zhì)量和安全生產(chǎn)，保持良好的工作秩序和施工場(chǎng)所的衛(wèi)生環(huán)境，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，簽訂本施工安全協(xié)議。

三、協(xié)議內(nèi)容

(一)、甲方安全生產(chǎn)管理責(zé)任

1、甲方必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)措施要求，保證工程建設(shè)安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施。

2、甲方應(yīng)該為乙方提供施工所需的現(xiàn)有技術(shù)資料。

3、甲方提供的設(shè)計(jì)文件應(yīng)當(dāng)符合施工作業(yè)人員的安全健康要求。

4、甲方應(yīng)當(dāng)將乙方施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督管理工作納入本單位的安全體系內(nèi)統(tǒng)一管理，制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案中必須有乙方施工安全的內(nèi)容。

5、甲方不得對(duì)乙方提出不符合安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不得隨意壓縮合同約定的工期。

6、甲方應(yīng)當(dāng)為乙方工傷人員提供救護(hù)、醫(yī)療便利。

(二)、乙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任

1、乙方應(yīng)當(dāng)建立施工安全保障體系，實(shí)行施工安全崗位責(zé)任制，實(shí)行安全生產(chǎn)目標(biāo)管理和施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化。

2、乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)礦山工程項(xiàng)目的生產(chǎn)安全，落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)投入的有效使用。

3、乙方要指定現(xiàn)場(chǎng)施工安全負(fù)責(zé)人，安全監(jiān)督員數(shù)量滿足生產(chǎn)要求，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工安全進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督。

4、工程開(kāi)工前，堅(jiān)持“一工程一措施、先報(bào)措施后施工”的原則，經(jīng)乙方主管部門審批后的施工組織設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施必須報(bào)甲方審批后實(shí)行。

5、乙方應(yīng)當(dāng)落實(shí)勞動(dòng)生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)本單位人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，保證從業(yè)人員熟悉和嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，具備必要的安全防范知識(shí)。特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)國(guó)家規(guī)定的有關(guān)部門組織專門培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，取得上崗證書(shū)后，方可上崗作業(yè)。項(xiàng)目部要建立職工培訓(xùn)檔案，報(bào)眾和煤業(yè)公司、監(jiān)理公司備案。

6、乙方根據(jù)自身需要組織其從業(yè)人員參與建設(shè)單位安排的安全教育培訓(xùn)等活動(dòng)，并承擔(dān)由此發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用。

7、乙方必須依法參加工傷社會(huì)保險(xiǎn)，為其從業(yè)人員交納保險(xiǎn)費(fèi)。 8、施工人員進(jìn)場(chǎng)必須佩戴證件，統(tǒng)一穿戴工作服，按規(guī)定正確使用合格的安全防護(hù)工具，防止發(fā)生物體打擊，高空墜落事故。施工隊(duì)伍的安全防護(hù)器材必須配置到位，安全措施得力，否則不得開(kāi)工作業(yè)；施工單位必須將安全生產(chǎn)許可證、項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證、特殊工種操作證復(fù)本按照甲方要求報(bào)安全監(jiān)察部備案。

9、乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行甲方安全管理的各項(xiàng)規(guī)定，加強(qiáng)安全管理。如乙方有違章行為或違反甲方的管理規(guī)定，甲方有權(quán)停止乙方的工作，造成一定后果的，乙方付全部責(zé)任。

10、甲方有權(quán)隨時(shí)進(jìn)行檢查，有權(quán)制止違章作業(yè)，有權(quán)對(duì)違反安全規(guī)定的行為進(jìn)行處罰或責(zé)令施工隊(duì)伍停工整頓。對(duì)甲方查出的安全隱患，在規(guī)定期限內(nèi)整改完畢，并及時(shí)將整改情況書(shū)面反饋給甲方。

11、乙方應(yīng)與同一作業(yè)區(qū)或同一生產(chǎn)系統(tǒng)作業(yè)的第三方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。若發(fā)生安全事故，其后果由責(zé)任方承擔(dān)，雙方均有責(zé)任時(shí)，以責(zé)任大小承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

12、發(fā)生災(zāi)害事故時(shí)，乙方人員、材料、設(shè)備等均應(yīng)無(wú)條件服從調(diào)度，所發(fā)生費(fèi)用，事故處理完畢后另行商定。

13、嚴(yán)格執(zhí)行事故報(bào)告制度。乙方發(fā)生安全生產(chǎn)事故，要嚴(yán)格按照事故報(bào)告程序和要求，除向本單位上級(jí)部門報(bào)告外，還必須及時(shí)向眾和煤業(yè)公司報(bào)告。

14、其它未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

(三)、安全生產(chǎn)管理責(zé)任罰則

1、乙方中標(biāo)后，在簽訂合同和安全協(xié)議時(shí)須繳納20~xx0萬(wàn)元作為安全質(zhì)量保證金，把安全效果、工程質(zhì)量作為工程驗(yàn)收的.重要依據(jù)，因外委單位管理責(zé)任造成事故、質(zhì)量不合格或違反本協(xié)議有關(guān)約定的，按規(guī)定給予罰款，罰款從其安全質(zhì)量保證金中扣除。

2、乙方將所承包的合同轉(zhuǎn)包、分包或者以任何變相的形式轉(zhuǎn)包、分包給第三方，責(zé)令限期改正，并處以伍萬(wàn)元罰款。

3、乙方未對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)措施貫徹、考核、簽字的，責(zé)令限期改正，并處以xx00元的罰款。

4、甲方檢查出乙方安排未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的員工下井作業(yè)，將給予5000元/人次的罰款。

5、乙方要按照《特別規(guī)定》要求，每班必須有一名管技人員到施工現(xiàn)場(chǎng)帶班，嚴(yán)禁空班。發(fā)現(xiàn)空班一人次罰款500元。

6、因?yàn)橐曳焦芾聿坏轿换蛞蜻`章作業(yè)造成乙方人員傷亡事故，責(zé)任由乙方承擔(dān)。

發(fā)生輕傷事故，罰乙方貳萬(wàn)元；

發(fā)生重傷事故及二級(jí)以上非人身傷亡事故，乙方給予項(xiàng)目部分管負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)人免職和解除勞動(dòng)合同處分，同時(shí)給予乙方罰款拾萬(wàn)元/人次；

對(duì)1次死亡1人責(zé)任事故，乙方給予項(xiàng)目經(jīng)理、分管負(fù)責(zé)人免職和降職處分；同時(shí)給予乙方罰款壹佰萬(wàn)元/人次。

對(duì)1次死亡2人或累計(jì)死亡2人的責(zé)任事故，甲方給予乙方終止施工合同；

6、乙方對(duì)進(jìn)入其作業(yè)區(qū)內(nèi)的其他人員負(fù)有安全管理責(zé)任，對(duì)造成其他人員的傷亡事故，責(zé)任由乙方承擔(dān)，處罰同第5條。

7、因甲方管理不到位或因違章作業(yè)造成乙方人員傷亡事故，責(zé)任由甲方承擔(dān)，按眾煤安【20xx】1號(hào)文件執(zhí)行。

8、乙方管理人員和甲方管理人員都有責(zé)任和義務(wù)共同執(zhí)行眾煤安【20xx】1號(hào)文中規(guī)定的各種獎(jiǎng)罰辦法。

(四)、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，自簽訂之日起生效。

甲方（公章） 乙方（公章）

甲方法人代表： 乙方法人代表：

年 月 日 年 月 日

安全施工協(xié)議書(shū)內(nèi)容 簡(jiǎn)易安全施工協(xié)議書(shū)篇三

甲 方 ：昆明大成建筑工程有限公司

乙 方 ：

身份證：

為加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的標(biāo)化管理，落實(shí)各項(xiàng)工作責(zé)任制，充分調(diào)動(dòng)員工的積極性。確保安全、文明施工、環(huán)保衛(wèi)生等工作達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、法規(guī)、規(guī)程及項(xiàng)目部的規(guī)章制度，確保公司所屬零星項(xiàng)目完美完工。結(jié)合我公司的實(shí)際情況，明確雙方責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商同意自愿簽訂本安全協(xié)議，共同遵守本安全協(xié)議各項(xiàng)條款。

第一條工程概況：

1、工程名稱：昆明大成建筑工程有限公司所屬零星項(xiàng)目

2、工程地點(diǎn)：昆明市

3、開(kāi)竣工日期及總?cè)諝v天：20xx年04月15日至20xx年04月 14日，總?cè)諝v天數(shù)365天。

第二條安全管理目標(biāo)及雙方責(zé)任

1、杜絕大小事故的發(fā)生，隱患整改率必須達(dá)到100%；

2、必須達(dá)到各項(xiàng)安全生產(chǎn)檢查標(biāo)準(zhǔn)；

3、不發(fā)生重大安全傷亡事故；

（一）甲方責(zé)任：

1、嚴(yán)格工人安全技術(shù)交底，施工操作。

2、嚴(yán)格工人各項(xiàng)安全生產(chǎn)、文明施工的規(guī)章制度，杜絕違章作業(yè)，防止重大事故發(fā)生。

3、督促各施工班組搞好安全生產(chǎn)工作。

4、按規(guī)定支付工人工資。

（二）乙方責(zé)任：

1、嚴(yán)格遵守并執(zhí)行公司的安全管理制度。

2、嚴(yán)格遵守并執(zhí)行安全技術(shù)交底。嚴(yán)格執(zhí)行工序質(zhì)量操作程序，確保當(dāng)天工完場(chǎng)清，責(zé)任區(qū)材料堆放整齊、環(huán)境安全整潔。

3、嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目部所指定各項(xiàng)安全生產(chǎn)、文明施工的規(guī)章制度。有權(quán)拒絕違章指揮，杜絕違章作業(yè)。不發(fā)生人身傷亡、機(jī)械、火災(zāi)事故。

4、承擔(dān)如下責(zé)任：重大質(zhì)量事故的責(zé)任，由于違章或操作不善而發(fā)生的安全事故、重大治安災(zāi)害性事故的責(zé)任。

1、進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)必須戴好安全帽，高空作業(yè)必須系好安全帶，必須熟悉本工種的安全技術(shù)操作規(guī)程。

2、積極參加安全活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行安全交底。不違章作業(yè)，服從安全人員的指導(dǎo)。發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛(ài)精神。在安全生產(chǎn)方面做到互相幫助，互相監(jiān)督。維護(hù)一切安全設(shè)備和防護(hù)用具，不擅自拆改任何安全技術(shù)設(shè)施。對(duì)不安全作業(yè)要積極提出意見(jiàn)，拒絕違章指令。發(fā)生傷亡和未遂事故要保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)并立即上報(bào)。

3、不擅自開(kāi)動(dòng)他人使用的施工機(jī)械、機(jī)電設(shè)備。

4、認(rèn)真執(zhí)行成品保護(hù)措施，嚴(yán)禁損壞污染成品。

5、禁止私拉亂接電源線路。

6、特種作業(yè)人員必須持證上崗，并嚴(yán)格遵守有關(guān)的安全技術(shù)操作規(guī)程。

7、遵守國(guó)家的法律、法規(guī)。

第三條 雙方的權(quán)利

一、 甲方權(quán)利

對(duì)乙方在施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)、文明施工、勞務(wù)使用等，有教育、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、處罰的權(quán)利。對(duì)違反項(xiàng)目管理制度的行為有行使經(jīng)濟(jì)賠償和辭退的權(quán)利。

二、 乙方權(quán)利

乙方具有危險(xiǎn)因素和應(yīng)急措施的知情權(quán)；安全管理的批評(píng)檢控權(quán)；拒絕違章指揮，拒絕強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)權(quán)；緊急情況下的停止作業(yè)和緊急撤離權(quán)。

三、 具體要求

1、乙方全部完成合同約定的責(zé)任內(nèi)容，達(dá)到安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)不獎(jiǎng)不罰。

2、上級(jí)部門檢查，由于乙方施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)達(dá)標(biāo)不合格而發(fā)生的處罰，由乙方全部承擔(dān)。

3、各施工班組組長(zhǎng)不得違章指揮，各施工工人不得違章作業(yè)。

第五條約束和違約

1、約束：雙方必須嚴(yán)格遵守本合同的所有條款。乙方必須維護(hù)甲方的良好形象。如乙方在項(xiàng)目實(shí)施中有影響甲方形象的行為，甲方將采取果斷措施維護(hù)自身形象，一切后果由乙方負(fù)責(zé)。

2、違約：（1）協(xié)商解決。

（2）法院訴訟解決。

第六條合同生效與終止

1、本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效。工程項(xiàng)目交工驗(yàn)收保修期滿后，自然失效。

2、本合同一式兩份，甲、乙雙方分別保存。

甲方：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

年

月 日乙方（簽字）：工種： 身份證號(hào)碼： 年 月 日

安全施工協(xié)議書(shū)內(nèi)容 簡(jiǎn)易安全施工協(xié)議書(shū)篇四

甲方：xx

乙方：xx

甲乙雙方就 施工的安全問(wèn)題達(dá)成協(xié)議：

．乙方在入園施工前，必須到安全部門填寫(xiě)《外來(lái)施工申請(qǐng)表》，進(jìn)園施工人員需持有"三證",并將身份證復(fù)印件及人員名單交到安全秩序部。需用明火時(shí)，申領(lǐng)使用明火許可證。甲方負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，核發(fā)動(dòng)火證。

2．乙方施工人員在辦理入園施工申請(qǐng)時(shí)，必須持有效證件原本，并交兩張一寸免冠近期照片。電工等特殊工種人員必須持有經(jīng)國(guó)家專業(yè)單位頒發(fā)的操作證書(shū)方可入園施工。

3．乙方要在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)安全管理人員，并接受甲方工程部門及專職消防管理人員的監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)立即解決。施工人員應(yīng)遵守甲方各項(xiàng)安全操作規(guī)程，確保安全施工。

4．乙方施工人員在入店期間必須佩戴安全秩序部頒發(fā)的施工人員出入證，嚴(yán)格按照指定的路線進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，不得在小區(qū)內(nèi)閑逛、喧嘩。

5．乙方在施工期間如出現(xiàn)打架、斗毆及各種違法亂紀(jì)行為產(chǎn)生一切后果由乙方負(fù)責(zé)，因此給甲方造成的不良影響由乙方作出解釋并予以消除。

6．乙方施工過(guò)程造成的事故及損失，由乙方自負(fù)。給甲方造成的損失，由乙方照價(jià)賠償。

以上條款應(yīng)嚴(yán)格遵守，如有違反，甲方有權(quán)停止其施工，并做相應(yīng)處理。

本協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方：xx： 安全秩序部簽字：xx 施工(單位)負(fù)責(zé)人簽字：xx

（蓋 章） （蓋 章） （蓋 章）

20xx年xx月xx日