無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫？以下是我為大家搜集的優質范文，僅供參考，一起來看看吧

治安調解申請書篇一

被申請人：xx市xx建筑總公司。

法定代表人：xx，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關系；

二、申請人與被申請人認為王x于________年____月____日在廣東省xx市xx路xx鎮xx高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

申請人保證王x其他親屬同意該協議書，否則由王xx承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：

被申請人：

________年____月____日________年____月____日

治安調解申請書篇二

申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委托代理人

被申請人：姓名性別

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委托代理人

事由：因××××（事由）產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解

（申請人簽名或蓋章）

年月日

--

申請人：××市×××養魚場

地址：××市××區××街

代表人：孫××，男，××市×××養魚場場長。

申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。

請求事項：

1、請求最高人民法院對××礦務局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，并追加間接損失補償，以維護申請人的合法權益，并使國家的環保政策和有關法律以正確有效地實施。

2、訴訟費用應由××礦務局××煉油廠全部承擔。

事實與理由：

××市×××魚場（以下簡稱養魚場）因遭受××市礦務局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產污水而造成的魚業災害而索賠一案，經××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認定×××養魚場魚害產生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應承擔民事賠償責任。該判決認定的災害事實，有××省淡水漁業環境監督監測站作出的《×××××魚塘死魚事故調查與鑒定意見》，××市漁政監督管理站作出的《×××湖污染事故前養殖魚類資源量認定標準》及××省水產局關于上述《認定標準》中有關污染前該魚塘養殖魚種及數量的計算數額的肯定意見等科學鑒定意見作為事實依據（見附件2、3、4）。該判決對賠償的金額是根據我國農業部下發的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》的標準，較為合理地判定煉油廠應賠償的數字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業資源損失計算方法》見附件5）。盡管數字采用了計算方法中的下限數字，有的應賠償的數字也有所忽略（見附件3中的“幾點說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護了養魚場當前的合法權益，彌補了養魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應賠償的金額，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養魚場承擔一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學的依據和合法的計算損失的法定標準，在認定事實和適用法律上均有錯誤。

基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執法機關主持公正，依法再審，予以改判。為此，現就再申請提出以下幾點理由：

1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產污水給養魚場造成嚴重的漁業災害的基本事實，在許多科學的調查和鑒定意見的證實下，都是一致承認的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養魚場--引者注）的魚害產生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農業部明文下達的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產研究的座談記錄”作為依據，用估算的方法，得出損失數應為264,000元。根據農業部下發的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是f（魚的死亡量）=m（畝放苗種數）×（成活率）×n（起捕規格，公斤/尾）－f（已捕產量）×s（受污面積）×p（受污水產生物死亡率%）。××市漁政監督管理站正是嚴格按這一公式計算出養魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數目的。因連續兩年放養魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去f。死亡率雖未達100%，但受到污染的魚已不能食用，實際損失率應為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關專業部門規定的法定計算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償的依據，實在是難以服人的。

治安調解申請書篇三

申請人:北京市海淀區xx有限公司

法定代表人:xx,總經理

住所地:北京市海淀區華域大廈a座21樓

被申請人:王xx,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區xx村二組,身份證號碼:530xxxxxx。

申請事項:

一、強制執行被申請人王xx按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務,支付所欠債務的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。

二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。

三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的'遲延履行期間的債務利息。

四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

五、案件執行費由被申請人王xx承擔。

事實和理由:

申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調解成功,雙方當事人當場簽收了五華區人民法院作出的

(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元,被申請人王xx應于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效后,被申請人王xx在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

綜上,為維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執行。

此致

昆明市五華區人民法院

申請人:北京市海淀區xx有限公司

二〇xx年三月七日

治安調解申請書篇四

(199×)民終字第××號

上訴人(原審原告)李云，男，20xx年生，漢族，農民，住江浦縣劉新鎮孔灣村三組。

上訴人(原審原告)李征，男，20xx年出生，漢族，學生，住址同上。

法定代理人李云(李征之父)。

上列當事人的委托代理人李強，南京正宏律師事務所律師。

上列兩當事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學宿舍。

被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮集體商業總店(下稱商業總店)，住所地江浦縣劉新鎮街道。

法定代表人朱平，商業總店經理。

委托代理人陳康，江蘇石城律師事務所律師。

委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。

案由：人身損害賠償

上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業總店賠償經濟損失。

20xx年10月12日李云從商業總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用于照明發生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經醫院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°～ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業總店支付了醫療費1萬元。

爾后，雙方就賠償問題協商未果，李云、李征于20xx年5月訴至原審法院，要求商業總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。

本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成以下協議：

一、商業總店賠償李云、李征經濟損失4?2萬元。扣除已付1萬元，余款3?2萬元，本調解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。

二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業總店負擔250元，李云負擔50元。

上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

xxx

20xx年x月x日

治安調解申請書篇五

人民調解申請書

當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

職業或職務農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會糍粑革村20號

當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

職業或職務 農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會 糍粑革村20號

糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日

不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看

2、3、 4、

人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民

調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

月 日

人民調解受理登記表

日，人民調解委員會依當事人申請（人

民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。

糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調解委員會主動調解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

當事人（簽名）

登記人（簽名） 王文燦

月 日 備注：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時 間 20xx年5月25日

地 點 利民鄉殘聯

參加人 馬新洪、王文燦

被調查人 師朝如

記錄： 調 查 人（簽名）

被調查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調解記錄

時 間 20xx年5月25日

地 點 利民鄉殘聯

當事人 師朝如、師玉苑

參加人 馬新洪、王文燦

治安調解申請書篇六

xxxx交警隊:

(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分,在xxxxxxxxxxxx發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

請 求 事 項

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請人xxxx

年xxx月xxx日xxx

治安調解申請書篇七

人民調解申請書

申請人姓名 性別民族 年齡職業或職務聯系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業或職務 聯系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年 月 日

人民調解受理登記表

年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解

糾紛簡要情況：

當事人（簽名）

登記人 (簽名)

人民調解委員會

年 月 日

備注：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時 間

地 點

參加人

被調查人

記 錄：

調 查 人（簽名）

被調查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調解記錄

時 間

地 點

當事人

參加人

人民調解委員會已將人民調解的相關規定告知各方當事人。

調解記錄： 調解結果：

1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解

當事人（簽名蓋章或按指印）

當事人（簽名蓋章或按指印）

人 民 調 解 員（簽名）

記 錄 人（簽名）

年 月 日

治安調解申請書篇八

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

申請人：

________年____月____日