在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優質的范文嗎？下面我給大家整理了一些優秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

保險理賠申請書事故經過篇一

住所：xx縣人民路東段。電話：xxxxxxxxx，郵政編碼：xxxxxxxxxxxx。

法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務：社主任。

賠償義務機關名稱：xx縣國家稅務局。

地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務：局長。

1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；

2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。

貴局20xx年6月22日做出［20xx］xx國稅處字第012號稅務處理決定書，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了xx國稅復決字［20xx］第3號稅務行政復議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx］xx國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元?！睘楸Ｗo申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

此致

敬禮！

保險理賠申請書事故經過篇二

醫療保險并不能夠為當事人報銷全部費用，但是能夠報銷一大份，不過醫療保險理賠需要當事人主動提出理賠申請。因此接下來將由找法網小編為您介紹關于個人醫療保險理賠申請書怎么寫及其相關方面的知識，希望能夠幫助大家解決相應的問題。

1、第一項填寫如果出險人未滿十八歲即未成年人，那么申請人必須填寫其監護人；提供其監護人四大銀行存折復印件；如果出險人年滿十八歲即成年人，那么申請人必須填本人；提供本人四大銀行存折復印件。

2、第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。如：某年某月某日，在某地，因摔倒。

3、第三項填保險單資料。

4、第四項用文字說明出險經過及結果。如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療?，F已痊愈。

5、第五項申請人簽名

醫療保險理賠過程中的及時報案以及準備理賠資料是最重要的，發生理賠情況馬上撥打保險公司電話，對理賠所需遞交的資料了解清楚。只要資料齊全，理賠速度不會慢。醫療保險理賠過程即流程如下：

1、報案。遭遇保險合同保障范圍內的事故后，馬上撥打業務人員或保險公司的電話進行咨詢，理賠需要什么資料、怎么辦理理賠他們都會告訴您的。

2、在保險合同承認的醫院就醫。醫療保險合同對于醫院一般是有要求的，尤其是學生保險和意外醫療治療時，會指定定點醫院。鄉鎮住院或門診的通常要在鄉鎮衛生院以上的醫院就診。

3、保留醫療相關發票、票據、病歷等資料。所有醫療費用都會有對應的發票和明細清單，比如住院小結、病歷、醫藥發票、、相關檢查報告單、診斷書等等都要妥善保管。若有遺漏，需要到醫院補開證明并加蓋醫院公章。

4、填寫《醫療保險理賠申請單》，并提供所需的資料，復印申請人、出險人身份證復印件和銀行卡存折復印件，然后就能等待保險公司理賠，審核通過就能取得賠償金。

《社會保險法》第二十八條規定，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

根據我國基本醫療保險待遇支付的基本要求，參保人到醫療保險機構報銷自己看病就醫發生的醫療費用，一般要符合以下條件：

（1）參保人員必須到基本醫療保險的定點醫療機構就醫購藥，或持定點醫院的大夫開具的醫藥處方到社會保險機構確定的定點零售藥店外購藥品。

（2）參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準，才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。

（3）參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中，在社會醫療統籌基金起付標準以上與最高支付限額以下的費用部分，由社會醫療統籌基金統一比例支付。

根據法律規定可以得知，個人醫療保險理賠申請書第一項填寫出險人的基本信息，然后第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因等。以上便是找法網小編為您帶來關于個人醫療保險理賠申請書怎么寫的相關知識，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網的律師。

保險理賠申請書事故經過篇三

被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxxxx。

請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

申請執行依據：

漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第x號民事調解書。

事實與理由：

申請人與被申請人因xx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第x號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

目前，該(201_)漾法民初字第x號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮！

保險理賠申請書事故經過篇四

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。

今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________， 辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

敬禮！

申請人：___

__年__月__日

保險理賠申請書事故經過篇五

a、一般情況下，包括門診醫療，住院醫療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。

b、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

c、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監護人。

d、權利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權利人（委托人）和代理人簽名認可、授權明確的《授權委托書》及雙方的身份證明。

（1）理賠通知送達地址、郵編和聯系電話應填寫清楚無誤。

（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應加蓋單位公章。

（3）事故經過必須填寫完整，真實。

（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權委托書》、所有受益人與被保險人的關系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯系電話應填寫清楚無誤。此外，事故經過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。

保險理賠申請書事故經過篇六

聯系電話：___

被申請人：__市烹飪?？婆嘤枌W校，地址：__市__路_號，代表人：__，該學校校長。聯系電話：________。

申請人與被申請人因勞動爭議一案，經__省__市中級法院(201_)__市中法民一終字第___號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

執行請求

一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;

二、依法強制被申請人支付申請人會費____元;

三、依法強制被申請人為申請人補交__年_月_日至__年_月__日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

__市__區人民法院

申請執行人：___

201_年2月_日

保險理賠申請書事故經過篇七

賠償請求人：xx縣城關農村信用合作社。

住所：xx縣人民路東段。電話：6536988，郵政編碼：467400。

法定代表人姓名：趙xx.性別：男。職務：社主任。

賠償義務機關名稱：xx縣國家稅務局。

地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務：局長。

賠償請求的具體內容：

1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元;

2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。

申請賠償的事實根據和理由：

貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務處理決定書，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xxx市國家稅務局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復決字[20xx]第3號稅務行政復議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元?！?為保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》(20xx年5月1日實施)第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

此致

xx縣國家稅務局

賠償請求人xx縣城關農村信用合作社

二○xx年十二月十六日

保險理賠申請書事故經過篇八

北京xx貨運有限責任公司：

20xx年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200x年x月x日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00 電機上罩 50.00 包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺！

北京xxxx有限責任公司

20xx年x月x日

保險理賠申請書事故經過篇九

申請事項 住院醫療（）意外醫療（）門診醫療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾?。ǎ┢渌ǎ?被保險人

姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱 大連海事大學 職業 學生 事故經過 事故日期 原因 地點 現狀 康復 事故是否已通知本公司_是請注明日期：年月日否 事故經過（申請人詳細填寫） 說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：

“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。 事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補償，_是_否

若是，請具體說明： 申請人姓名 聯系電話 xxx 與被保險

人關系 _配偶本人

_父母/子女_監護人 理賠通知送達地址 xxx 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領取方式：1、銀行轉賬2、委托（單位/個人）3、自領 開戶銀行 中國

銀行 戶名（限申請者本人） 賬號 鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；

4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

5、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。

申請人簽字：

年月日 投保單位證明：

投保單位簽章：年月日

保險理賠申請書事故經過篇十

聯系電話：xxxx

被申請人：xx市烹飪?？婆嘤枌W校，地址：xx市xx路xx號，代表人：xx，該學校校長。聯系電話：xxxxxxxx。

申請人與被申請人因勞動爭議一案，經xx省xx市中級法院(20xxx)xx市中法民一終字第xxxx號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

執行請求

一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資xxxxxx元；

二、依法強制被申請人支付申請人會費xxxx元；

三、依法強制被申請人為申請人補交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

xx市xx區人民法院

申請執行人：xxxx

20xx年2月xx日

保險理賠申請書事故經過篇十一

被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。

請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

申請執行依據：

漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書。

事實與理由：

申請人與被申請人因xxxx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

申請人：楊xx

20xxx年07月18日

保險理賠申請書事故經過篇十二

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

中國太平洋財產保險股份有限公司贛縣支公司

申請人：

年 月 日

保險理賠申請書事故經過篇十三

申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx，聯系電話：區號—66666666。

被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。

請求事項

請求依法認定被申請人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右，因dpb—250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢?，造成申請人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：xxx受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：xxx的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年x月x日

保險理賠申請書事故經過篇十四

申請賠償人：吳清島，男，19xx年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

事實和理由：

2xxx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）2xxx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

2xxx年8月間至2xxx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。2xxx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于2xxx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上2xxx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項：

南安市公安局于2xxx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的。經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

南安市公安局

申請人：xxx

xx年xx月xx日