無論是身處學(xué)校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇一

二、嚴(yán)格按章作業(yè)、持證上崗、搞好自保、互保、聯(lián)保、抓好三違，制止三違行為，確保安全生產(chǎn)。 協(xié)助值班領(lǐng)導(dǎo)處理好安全生產(chǎn)工作；主動調(diào)度生產(chǎn)進(jìn)度及現(xiàn)場情況，對存在問題做到心中有數(shù)，底細(xì)清、情況明。

三、增強(qiáng)安全意識， 認(rèn)真執(zhí)行請示匯報(bào)制度，上情下達(dá)，下情上報(bào)，做到及時(shí)，準(zhǔn)確無誤。

四、 認(rèn)真填寫各種原始記錄本和班日生產(chǎn)分析記錄以及有關(guān)臺帳等記錄，做到數(shù)值可靠、準(zhǔn)確。

五、 嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場交接班制度，，并對井上下各施工點(diǎn)及需繼續(xù)調(diào)度的情況交接清楚。

六、 值班調(diào)度員有權(quán)按照有關(guān)應(yīng)急預(yù)案以及委托授權(quán)書的要求和規(guī)定，采取行之有效的措施處理發(fā)生的應(yīng)急事件，然后逐級進(jìn)行匯報(bào)，并協(xié)助進(jìn)行處理。

七、 有計(jì)劃、有針對性的深入一線了解情況，如實(shí)匯報(bào)，當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)參謀。

八、 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，愛護(hù)公共財(cái)物，保養(yǎng)好調(diào)度臺所有通訊設(shè)備。

調(diào)度主任：xx

調(diào)度員：xx

xx年元月

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇二

運(yùn)輸安全科是具體負(fù)責(zé)公司運(yùn)輸安全的工作機(jī)構(gòu)，為切實(shí)履行好運(yùn)輸安全綜合管理職責(zé)，促進(jìn)公司安全發(fā)展，現(xiàn)作出以下安全承諾：

一、按照公司要求，認(rèn)真抓好公司安全生產(chǎn)管理年度工作計(jì)劃的制定和實(shí)施。

二、按照公司要求，切實(shí)督促公司安全管理人員、安全值班人員、安全檢查人員，認(rèn)真落實(shí)好各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、管理措施和操作規(guī)程，每月至少對落實(shí)情況開展一次檢查，并做好檢查記錄。

三、按照各級領(lǐng)導(dǎo)要求，認(rèn)真、及時(shí)地抓好各類安全生產(chǎn)會議精神的貫徹，并督促各部切實(shí)抓好貫徹落實(shí)，并做好貫徹會議情況記錄。

四、按照公司要求，認(rèn)真抓好年度安全生產(chǎn)管理目標(biāo)的控制、分析與考核，為公司正確決策提供依據(jù)。每季度至少開展一次目標(biāo)控制情況分析，并形成書面分析材料。

五、按照公司要求，每月組織公司安全管理人員、安全值班人員、安全檢查人員，認(rèn)真開展一次安全事故隱患排查，對排查出來的問題堅(jiān)決督促整改到位，并做到每次排查有記錄、有建議、有消號。不能立即整改的要立即向公司經(jīng)理匯報(bào)。

六、按照公司要求，每月組織公司駕駛員、押運(yùn)員、裝卸管理員開展一次安全生產(chǎn)宣傳教育或培訓(xùn)，不斷提高公司駕駛員、押運(yùn)員、裝卸管理員的安全生產(chǎn)意識。

七、按照公司要求，認(rèn)真抓好運(yùn)輸安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的修訂、完善，每年組織一次應(yīng)急救援預(yù)案演練。

八、積極配合相關(guān)部門抓好生產(chǎn)安全事故的調(diào)查和處理，認(rèn)真制定事故預(yù)防措施并切實(shí)抓好落實(shí)。

運(yùn)輸安全科承諾人：

年 月 日

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇三

民以食為天，食以安為先，食品質(zhì)量安全職責(zé)重于泰山。

身為中國白酒第一品牌的供應(yīng)商，食品質(zhì)量安全問題是我們一切安全生產(chǎn)加工的安全前提，為了全面貫徹實(shí)施《食品安全法》及《實(shí)施條例》，嚴(yán)格依法組織生產(chǎn)，承擔(dān)食品質(zhì)量安全主體職責(zé)，持續(xù)保證食品生產(chǎn)質(zhì)量安全，承擔(dān)企業(yè)食品安全的社會職責(zé)，遵守企業(yè)用良心生產(chǎn)食品的道德觀，共筑食品安全防線，為此我公司向社會以及五糧液集團(tuán)公司鄭重承諾：

(一)牢固樹立“做食品就是做良心”的觀念，以對社會和大眾負(fù)責(zé)的態(tài)度，切實(shí)履行食品安全主體職責(zé)，理解社會和群眾的監(jiān)督。(二)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，誠信經(jīng)營，垂范自律，保證食品質(zhì)量安全，靠質(zhì)量占領(lǐng)市場，不生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品。

(三)嚴(yán)把進(jìn)廠關(guān)，嚴(yán)格對原輔料的驗(yàn)證，杜絕不合格的原輔料進(jìn)入生產(chǎn)加工過程和違法使用食品添加劑及非食用物質(zhì)生產(chǎn)食品。(四)嚴(yán)把生產(chǎn)關(guān)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)要求組織生產(chǎn)，保證工藝流程科學(xué)合理，生產(chǎn)過程及關(guān)鍵控制點(diǎn)管理規(guī)范。

(五)嚴(yán)把出廠關(guān)，強(qiáng)化檢驗(yàn)制度。確實(shí)做到對產(chǎn)品進(jìn)行批批檢驗(yàn)，保證出廠檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，不貼合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品決不出廠。(六)實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量的追根溯源。建立健全索證索票和添加劑采購使用制度以及原輔料驗(yàn)證、過程控制、出廠檢驗(yàn)及產(chǎn)品銷售等全過程記錄，發(fā)現(xiàn)缺陷產(chǎn)品及時(shí)召回。

(七)我將信守以上承諾。本《食品質(zhì)量安全承諾書》一式兩份，本人和物資采購中心各一份。

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇四

電動車駕駛?cè)藛T安全承諾書

本人 ，是xxx 車間電動車駕駛司機(jī)，為了保障本人及他人的生命及財(cái)產(chǎn)安全，更好服務(wù)于xxx，本人承諾如下：

一、本人保證做到 年度電動車駕駛安全責(zé)任事故為零。

二、認(rèn)真學(xué)習(xí)并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關(guān)《實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匕踩煌ü芾聿块T及公司的車輛安全管理制度，堅(jiān)持“文明行車，安全第一，寧停三分，不搶一秒”的行為準(zhǔn)則；

三、積極參與公司組織的安全教育和培訓(xùn)，接受xxx和車間定期安全知識、駕駛技能和機(jī)械常識的考核；

四、精心維護(hù)所駕車輛，嚴(yán)格落實(shí)車輛《三查》制度，保持車輛技術(shù)狀況完好，嚴(yán)格按規(guī)程操作車輛，杜絕車輛機(jī)械事故的發(fā)生。

五、因下列原因發(fā)生的交通事故，本人愿意接受交通管理部門和公司的相關(guān)處罰：

1、酒后、疲勞駕駛車輛，闖禁令標(biāo)志，超速、超載、行車、野蠻駕駛；

2、違章?lián)屝小⒉话匆?guī)定禮讓、未按規(guī)定倒車、掉頭；

3、行經(jīng)路口不減速，不避讓優(yōu)先放行的機(jī)動車、非機(jī)動車和行人；

4、造成交通事故后擅離事故現(xiàn)場或逃逸；

5、造成交通事故后不按規(guī)定報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)和xxx安全環(huán)保科；

6、將車交給未經(jīng)xxx備案的其他司機(jī)駕駛；

對于以上承諾，請xxx安全環(huán)保科及車間各位領(lǐng)導(dǎo)檢查，如有違反以上承諾內(nèi)容而導(dǎo)致的安全責(zé)任事故本人愿承擔(dān)直接責(zé)任，并按照國家相關(guān)法律法規(guī)及公司的相關(guān)管理規(guī)定接受處罰。

承諾人：

日期：

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇五

招牌設(shè)置承諾書 街道城管科：

我公司（門店）在制作設(shè)置的招牌，根據(jù)有關(guān)要求，現(xiàn)就相關(guān)規(guī)格、施工、安全等問題作出如下承諾：

1招牌材質(zhì)為

2、規(guī)格為

3、嚴(yán)格按昭貴單位批準(zhǔn)的位置、材質(zhì)、規(guī)格制作設(shè)置，不使用不符合安全標(biāo)準(zhǔn)、安全性能低的材質(zhì)。

4、制作設(shè)置嚴(yán)格按照有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行，不發(fā)生任何安全事故。

5、招牌制作設(shè)置完成后，定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。

6、招牌制作設(shè)置期間，出現(xiàn)任何質(zhì)量和安全問題均由招牌承制方和招牌使用方全權(quán)負(fù)責(zé)。

7、若遇城市建設(shè)需要等原因拆除時(shí)，同意拆除。

年 月 日

申請人：

1、成都市戶外招牌設(shè)置審批登記表（原件1份）

2、成都市戶外招牌設(shè)置審批承諾書（原件1份）

3、營業(yè)執(zhí)照（審查原件，收復(fù)印件1份）

4、招牌的用字、制作規(guī)格、式樣、材料和設(shè)置位置說明文（原件1份）

5、經(jīng)營（辦公）用房的產(chǎn)權(quán)證明文件或租賃合同（審查原件收復(fù)印件1份）。注：在公路及其兩側(cè)設(shè)置非交通標(biāo)志標(biāo)牌的.按交通部門的有關(guān)規(guī)定辦理。

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇六

員工在酒店工作期間的人身安全和財(cái)物安全，事關(guān)酒店和社會的安全與穩(wěn)定，酒店、員工本人都應(yīng)對此各負(fù)其責(zé)，員工本人更是責(zé)無旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生，保證在店供職期間，作為海天大酒店員工，我承諾做到以下幾點(diǎn)：

一、在店供職期間，嚴(yán)格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，遵守會館的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從會館和宿舍的管理，尊重公民的社會公德和風(fēng)俗習(xí)慣。

二、嚴(yán)格遵守會館和宿舍關(guān)于安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅(jiān)決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，及時(shí)向宿舍和酒店有關(guān)部門報(bào)告。任何因違反安全規(guī)定而造成的不良后果，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。

三、不在酒店內(nèi)進(jìn)行謠傳滋事等活動。不組織和參與無安全保障的活動（如外出旅游、到湖泊水庫游泳等）。否則，造成的后果全部由本人自己承擔(dān)。

四、員工一般由酒店安排住宿，如確需搬到酒店外住宿，員工本人需承諾并向酒店提交書面申請，內(nèi)容包括：我的姓名、所在部門和班組、申請到酒店宿舍外住宿的理由，書面聲明“住宿酒店外是我本人的意愿，住宿酒店外期間不管發(fā)生什么安全責(zé)任事故，均與酒店無關(guān)，由我自己承擔(dān)全部責(zé)任”。同時(shí)提交員工在酒店外住宿的詳細(xì)地址及房東和本人聯(lián)系方式等相關(guān)材料。

五、在酒店外住宿期間，做到：注意自己的人身和財(cái)產(chǎn)安全，防止不法侵害；注意安全使用煤氣、電器，不違規(guī)用電；注意交通安全；經(jīng)常保持與會館聯(lián)系，如更改聯(lián)系電話或住址，及時(shí)告知會館和上級領(lǐng)導(dǎo)。

六、為減少和杜絕員工宿舍火災(zāi)隱患，承諾不在宿舍內(nèi)亂拉亂接電線、生火做飯；不使用明火燈具（如蠟燭）；不使用熱得快、電熱毯、電暖扇等大功率不安全用電器。不躺在床上抽煙、亂扔煙頭；不在宿舍內(nèi)焚燒雜物等。

七、遵紀(jì)守法，遵守宿舍管理制度。保證在每天23:30以前回到宿舍就寢；不留宿他人，不在外留宿；不在宿舍內(nèi)存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危險(xiǎn)物品。

八、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

九、如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關(guān)我的人身和財(cái)產(chǎn)安全的事故，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。 附則

1、本承諾書自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

2、本承諾書一式兩份，由員工本人、海天大酒店各持一份。雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字生效。

承諾人：xxx

簽訂日期：xxx年xxx月xxx日

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇七

食品質(zhì)量直接關(guān)系人民群眾的健康和安全，直接關(guān)系廣大消費(fèi)者的切身利益，關(guān)系到黨和政府的形象。為社會提供滿足人民群眾生活需要的安全合格食品，是每個(gè)食品生產(chǎn)加工企業(yè)義不容辭的責(zé)任！質(zhì)量誠信將為企業(yè)的發(fā)展贏得更加廣闊的空間。作為食品質(zhì)量安全第一責(zé)任人的企業(yè)法人代表，我們將通過行業(yè)自律及一切行之有效的管理手段，保證食品質(zhì)量安全。在此，鄭重向社會莊嚴(yán)承諾：

一、遵守國家法律法規(guī)，切實(shí)提高對食品質(zhì)量安全重要性的認(rèn)識，不斷強(qiáng)化企業(yè)法人是食品質(zhì)量安全第一責(zé)任人的責(zé)任意識。

二、建立健全質(zhì)量管理制度，努力提高質(zhì)量管理水平，建立和完善產(chǎn)品質(zhì)量自我約束機(jī)制，決不生產(chǎn)、銷售假冒偽劣食品。

三、嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)，國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)。

四、保證企業(yè)生產(chǎn)條件符合國家法律法規(guī)和有關(guān)政策要求，從人員、設(shè)備、環(huán)境、標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)、工藝、原料、管理、儲運(yùn)、包裝等10個(gè)方面保證食品質(zhì)量。

五、保證食品生產(chǎn)加工工藝科學(xué)、合理，生產(chǎn)加工過程嚴(yán)格、規(guī)范，對關(guān)鍵質(zhì)量控制點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格有效的控制，決不使用非食品原料生產(chǎn)加工食品。

六、對原材料、輔助材料、食品添加劑嚴(yán)格把關(guān)，不使用過期變質(zhì)等不合格原料，添加劑的使用必須符合國家有關(guān)要求，不濫用添加劑。

七、建立和完善質(zhì)量檢驗(yàn)、檢測手段，暫無自檢能力的企業(yè)，必須委托有國家認(rèn)可的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)品出廠檢驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行強(qiáng)制檢驗(yàn)的規(guī)定，未經(jīng)檢驗(yàn)合格的食品決不出廠。

八、生產(chǎn)過程中不偽造產(chǎn)地或冒用廠名、廠址或認(rèn)證標(biāo)志；不摻雜、摻假；不以假充真、以次充好、以不合格產(chǎn)品冒充合格產(chǎn)品。

九、自覺接受消費(fèi)者、社會和行政部門的監(jiān)督，不斷提高法律意識和誠信意識，努力提升食品質(zhì)量水平。

十、如果出現(xiàn)違反上述承諾，本企業(yè)愿意接受相關(guān)法律法規(guī)的處罰，并消除由于質(zhì)量問題造成的社會影響。

承諾單位（蓋章）： 質(zhì)監(jiān)部門（蓋章）：

負(fù)責(zé)人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：

年 月 日 年 月 日

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇八

茲有我單位 投資建設(shè)的 工程項(xiàng)目，我 (法人)作為建設(shè)單位的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對該項(xiàng)目的工程施工安全生產(chǎn)建設(shè)方安全生產(chǎn)工作實(shí)施組織管理，依據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范履行職責(zé)，并依法對工程建設(shè)的施工安全承擔(dān)法定相關(guān)責(zé)任。

特此承諾

承諾人（簽名）：

單位（蓋章）：

年 月 日

建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇九

尊敬的各位顧客：

食品安全是關(guān)乎人民健康，關(guān)乎國家安危；食品行業(yè)是一個(gè)道德行業(yè)，是一個(gè)良心行業(yè)。

上海新辣道餐飲管理有限公司做為餐飲機(jī)構(gòu)，自知責(zé)任重大。并感謝您對新辣道的長期關(guān)注，本公司一直致力于食品安全工作，依據(jù)《食品安全法》規(guī)定，合法經(jīng)營。

國家食品藥品監(jiān)督管理局20xx年4月28日下發(fā)緊急通知，嚴(yán)打食品非法添加和濫用食品添加劑，要求自制火鍋底料、自制飲料和自制調(diào)味料的餐飲單位備案并公示所使用的食品添加劑。

本公司在此向消費(fèi)者鄭重承諾：

1. 本公司各餐廳使用的火鍋底料，使用天然香料及植物油精熬而成，不含任何食品添加劑，由總公司成都基地統(tǒng)一生產(chǎn)、統(tǒng)一配送，工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證號：qs____________，并經(jīng)當(dāng)?shù)刭|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門嚴(yán)格檢測，產(chǎn)品檢測報(bào)告編號：____________ （照片附后）

2.本公司各餐廳自制飲料由山楂為主料，配以烏梅熬調(diào)而成，自配調(diào)味料由各經(jīng)qs認(rèn)證的調(diào)味料復(fù)配而成，復(fù)配過程中不添加添加劑；

3.本公司依法誠信經(jīng)營，不采購和使用食品添加劑以外的任何可能危害人體健康的物質(zhì)，不采購和使用標(biāo)識不規(guī)范的、來源不明的食品添加劑。

本公司愿承擔(dān)此承諾所帶來的法律責(zé)任！

特此承諾！

承諾人：上海新辣道餐飲管理有限公司

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇十

我是本單位消防安全責(zé)任人，為確保場所消防安全，防止發(fā)生火災(zāi)事故，我代表本單位作出以下承諾：

一 、自覺遵守消防法律法規(guī)，健全消防安全制度，落實(shí)消防安全責(zé)任，加強(qiáng)防火檢查巡查，及時(shí)消除火災(zāi)隱患。

二 、保障疏散通道，安全出口和消防車道暢通。

三 、按國家規(guī)定配置消防設(shè)施和器材，使用合格的消防產(chǎn)品，并定期檢驗(yàn)，維修，確保完好有效。

四 、堅(jiān)強(qiáng)火源管理，及時(shí)制止場所內(nèi)違法使用明火違反禁令吸煙，燃放煙花爆竹等行為。

五、 不在場所內(nèi)違規(guī)設(shè)置員工宿舍違規(guī)留宿人員。

六、 不使用儲存易燃易爆危險(xiǎn)品。

七 、不使用易燃易爆可燃裝修飾品材料。

八 、積極開展消防宣傳，加強(qiáng)員工消防教育培訓(xùn)，認(rèn)真組織滅火和應(yīng)急疏散演練。

九、 發(fā)生火災(zāi)后，立即報(bào)警，組織和引導(dǎo)在場人員安全疏散，撲救初起火災(zāi)。

如違反以上承諾，愿依法承擔(dān)法律責(zé)任。

承諾人：xxx

二○○九年x月x日

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇十一

任何施工方進(jìn)入我廠施工必須遵守以下要求:

1.1 進(jìn)出廠區(qū)必須衣冠整齊；

1.2 所有施工方成員出入公司必須遵守門衛(wèi)制度、施工合同,必須有安全承諾承諾保證施工方成員在司內(nèi)必須正確偑戴胸卡；

1.3 維修管道(設(shè)施),必須在其施工口下方,設(shè)置安全護(hù)欄和安全標(biāo)志(由施工單位提供),高空作業(yè)1.5米以上,要系好安全帶；

1.4 施工方在公司作業(yè)期間必須穿戴好必要的勞動保護(hù)用品,如配戴安全帽等；

1.5 施工期間，外協(xié)施工人員必須服從并配合公司保安的監(jiān)督。如有異議，請通過項(xiàng)目主管與總務(wù)部協(xié)調(diào)；

1.6 必須保護(hù)公司的環(huán)境、清潔衛(wèi)生和綠化。施工期間所有對工廠環(huán)境有影響的作業(yè)，必須采取有效防護(hù)措施，如防塵措施，清掃措施，廢棄物收集措施等；

1.7 必須在施工期間指定專人負(fù)責(zé)清潔衛(wèi)生工作，并配備清潔工具，固定作業(yè)區(qū)域每天完工前必須清潔一次；

1.8 所有作業(yè)期間產(chǎn)生的廢棄物，施工方負(fù)責(zé)收集、處理，包括廢油、固體廢棄物等。清理過程及運(yùn)輸沿途需加強(qiáng)保護(hù)，如產(chǎn)生二次污染或?qū)ζ渌ぷ鳟a(chǎn)生影響，由施工方負(fù)責(zé)；

1.9 施工完成后，施工期間對公司環(huán)境造成的影響，要進(jìn)行恢復(fù)，如清掃場地，修復(fù)草地、水泥地面的清潔等。

施工方簽名:

日期:

的安全承諾書怎么填 安全承諾書怎樣寫篇十二

佛山市三水區(qū)城市

綜合管理局白坭分局：

該大型廣告牌位于，廣告牌支架以鋼結(jié)構(gòu)為主，規(guī)格為m（高）×m2（寬），總外飄m （或占地 m），在批準(zhǔn)使用期內(nèi)，承諾做到以下事項(xiàng)，確保廣告牌安全使用，杜絕事故發(fā)生：

⒈每月定期對廣告牌結(jié)構(gòu)組件實(shí)施檢查，加緊加固鑼絲鑼帽；

⒉至少每半年進(jìn)行一次防銹防腐處理；

⒊定期對廣告牌進(jìn)行清洗，確保廣告牌歷久常新，美化市容；

⒋遇到暴風(fēng)雨等特殊天氣時(shí)，應(yīng)派專人全天候監(jiān)控并做好防護(hù)措施；

承諾人（公章或指模）：

日 期：