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肝血管瘤 診斷篇一

肝臟的基本功能

(一)肝臟的代謝功能 蛋白質代謝：全部清蛋白、部分球蛋白、多種凝血因子由肝細胞合成。糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定。餐后血糖>8.25mmol／l時，肝細胞攝取葡萄糖，合成肝糖原貯存起來；空腹時，血糖<3.9mmol／l，肝糖原分解生成葡萄糖補充血糖，肝臟還能將非糖物質轉化為糖原或葡萄糖，參與血糖調節。肝臟又是葡萄糖氧化產生能量的主要場所。*脂肪代謝：在脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸等代謝過程中均起重要作用。肝臟分泌的膽汁促進脂肪乳化及脂類的消化吸收，利用脂肪酸、糖及某些氨基酸合成脂肪、膽固醇及磷脂。維生素及激素代謝：如脂溶性維生素的吸收必須有肝臟分泌的膽汁酸鹽參加，激素的滅活主要在肝臟中進行。肝臟還參與膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝等。

(二)肝臟的生物轉化作用：物質代謝中產生的生物活性物質、代謝終末產物及進入體內的各種異物、毒物或從腸道吸收來的非營養物質，在肝臟內通過氧化、還原、水解、結合等進行生物轉化。也稱為解毒作用。

(三)肝臟的分泌與排泄功能：肝細胞分泌膽汁，肝內代謝產物以及藥物、解毒產物可以隨膽汁分泌而排入腸腔，隨糞便排出體外。

肝臟功能檢查內容

一、蛋白質代謝功能檢查

肝臟參與蛋白質的合成代謝與分解代謝，除r-球蛋白外的大部分血漿蛋白，均系肝臟合成，當肝細胞受損時蛋白質合成減少，尤清蛋白明顯，導致低清蛋白血癥。凝血因子合成減少，有出血傾向。氨基酸代謝產生的氨在肝臟內通過鳥氨酸循環合成尿素，經腎排出。當肝細胞嚴重損害時，尿素合成減少，血氨升高，可表現為肝性腦病。

r-球蛋白系免疫球蛋白，由b淋巴細胞及漿細胞所產生，肝慢性炎癥時可增多。通過血漿蛋白含量檢測及蛋白組分的分析(蛋白電泳)，凝血因子含量及血氨濃度檢驗，可了解肝細胞有無損傷及其損傷程度。

(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定

原理：90％以上的總蛋白(stp)和全部的清蛋白(a)是由肝臟合成。因此血清總蛋白和清蛋白檢測是反映肝臟功能的重要指標。清蛋白每天合成約120mg／kg，半衰期15-19天，屬于非急性時相蛋白。總蛋白量減去清蛋白量，即為球蛋白(g)含量。根據清蛋白與球蛋白的量，可計算出清蛋白與球蛋白的比值(a／g)。

測定方法：用雙縮脲法測定血清總蛋白，顯色強度與蛋白種類無關。用溴甲酚綠法測定血清清蛋白。

參考值范圍：正常成人血清總蛋白60～80g／l，清蛋白40～55g／l，球蛋白20～30g／l，a／g為1.5～2.5：1。

血清總蛋白(雙縮脲法)新生兒46～70g／l，7月～1周歲51～73g／l，1～2周歲56～75g／l，>3周歲62～76g／l 血清清蛋白(溴甲酚綠法)新生兒28～44g／l，<14歲38～54g／l，>60歲34～48g／l 血清總蛋白及清蛋白含量與性別無關，但和年齡相關。以下因素也可影響測定結果：①激烈運動：可增高4～8g／l；②體位：臥位比直立位時約低3～5g／l；③標本溶血：④含脂類較多的乳糜標本。

臨床意義：由于肝功能有強大代償能力及清蛋白半衰期較長，因此肝臟病變往往達到一定程度和一定病程后才能出現血清總蛋白和清蛋白量的改變，急性或局灶性肝損傷時多為正常。用于檢測慢性肝損害，并可反映肝實質細胞儲備功能。

1．血清總蛋白及清蛋白增高

見于血液濃縮，如急性失水、腎上腺皮質功能減退。全身總蛋白量并未增加。2．血清總蛋白及清蛋白降低

血清總蛋白<60g／l，或清蛋白<25g/l稱為低蛋白血癥。清蛋白減少常伴有r-球蛋白增加。清蛋白含量與有功能的肝細胞數量呈正比，清蛋白持續下降，提示肝細胞壞死進行性加重，治療后清蛋白上升，提示肝細胞再生。

①合成減少：肝細胞損害影響蛋白合成，如亞急性重癥肝炎，慢性持續性肝炎、肝硬化、肝癌等。②營養不良：如蛋白質攝人不足或消化吸收不良。③蛋白丟失過多：如腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、嚴重燒傷、急性大失血等。④消耗增加：見于慢性消耗性疾病如重癥結核、甲狀腺功能亢進及惡性腫瘤等。⑤血清水分增加：水鈉潴留或靜脈補充過多的晶體溶液。先天性低清蛋白血癥，少見。

3．血清總蛋白及球蛋白增高

當血清總蛋白>80g/l或球蛋白>35g/l，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。總蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以r-球蛋白增高為主。①慢性肝臟疾病：如自身免疫性慢性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性酒精化肝病、原發性膽汁性肝硬化等。球蛋白增高程度與肝臟病嚴重性相關。②m蛋白血癥：如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血癥等。③自身免疫性疾病：如sle、風濕熱、ra等。④慢性炎癥與慢性感染：如結核病、瘧疾、黑熱病、麻風病及慢性血吸蟲病等。

4．血清球蛋白降低：主要因合成減少①生理性減少：小于3歲的嬰幼兒；②免疫功能抑制：長期應用激素或免疫抑制劑；③先天性低r-球蛋白血癥。

5．a／g倒置：清蛋白降低或球蛋白增高引起。見于嚴重肝功能損傷及m蛋白血癥，如慢性中度以上持續性肝炎、肝硬化、原發性肝癌、多發性骨髓瘤、原發性巨球蛋白血癥等。

三、膽紅素代謝檢查(一)血清總膽紅素測定

原理：可溶性結合膽紅素與偶氮染料起快相反應，不溶解的非結合膽紅素與偶氮染料起慢相反應。應用茶堿和甲醇作為溶劑，使血清中結合與非結合膽紅素完全被溶解，并與重氮鹽試劑起快速反應，即為血清中的總膽紅素（stb）。

參考值范圍：新生兒：0～1天，34～103umol／l。1～2天103～171umol／l。3～5天68～137umol／l。成人3.4～17.1umol/l 臨床意義 1．判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程 stb<34.2umol/l為隱性黃疸或亞臨床黃疽，34.2～171umol／l為輕度黃疸，171～342umol／l中度黃疸，>342umol／l為高度黃疸。

2．根據黃疸程度推斷黃疸病因 溶血性黃疸通常<85.5umol／l，肝細胞黃疸為17.1～171umol／l，不完全性梗阻性黃疸為171～265umol／l，完全性梗阻性黃疸通常>342umol／l。

3．判斷黃疸類型 若stb增高伴非結合膽紅素明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽紅素增高伴結合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疽，三者均增高為肝細胞性黃疸。

(二)血清結合膽紅素與非結合膽紅素測定

原理：血清中不加溶解劑，當血清與重氮鹽試劑混合后快速發生顏色改變，在1分鐘時測得的膽紅素即為結合膽紅素(cb)。總膽紅素減去結合膽紅素即為非結合膽紅素(ucb)。

參考值范圍：結合膽紅素0～6.8umol／l，非結合膽紅素1.7~10.2umol／l 臨床意義：根據結合膽紅素與總膽紅素比值，可協助鑒別黃疸類型。如cb／stb<20％提示為溶血性黃疸，20％～50％常為肝細胞性黃疸，比值>50％為膽汁淤積性黃疸。結合膽紅素測定有助于某些肝膽疾病的早期診斷。肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，可表現為cb增加，而stb正常。

六、血清酶檢查

肝臟含數百種酶，有些酶具有一定組織特異性，測定酶活性可用于診斷肝膽疾病。如有些酶存在于肝細胞內，當肝細胞損傷時細胞內的酶釋放入血流，使血清中的這些酶活性升高，如丙氨酸氨基轉移酶(alt)、天門冬氨酸氨基轉移酶(ast)、乳酸脫氫酶(ldh)。有些酶由肝細胞合成，肝病時，酶活性降低，如凝血酶。凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅸ、x合成需維生素k，而維生素k在腸道的吸收依賴于膽汁酸鹽，故膽汁淤積時這些酶因子合成不足。有些酶從膽汁中排出，當膽道阻塞時，排泄受阻，致使血清中這些酶的活性升高，如堿性磷酸酶(alp)、r-谷氨酰轉肽酶(r-gt)。有些酶活性與肝纖維組織增生有關，當肝臟纖維化時，血清中這些酶活性增高，如單胺氧化酶(mao)。因此，血清中的這些酶活性變化能反映肝臟的病理狀態，是肝臟病實驗室檢查中最活躍的一個領域。

同工酶是指具有相同催化活性，但分子結構、理化性質及免疫學反應等都不相同的一組酶，又稱同工異構酶。這些酶存在于人體的不同組織，或在同一組織、同一細胞的不同細胞器中，因此同工酶測定有助于肝膽系統疾病的鑒別診斷。

(一)血清氨基轉移酶測定

血清氨基轉移酶是一組催化氨基酸與α-酮酸之間的氨基轉移反應的酶類。用于肝功能檢查主要有兩種：丙氨酸氨基轉移酶（alt)，舊稱谷氨酸丙酮酸轉移酶(gpt)。天門冬氨酸氨基轉移酶(ast)，舊稱谷氨酸草酰乙酸轉移酶(got)。

alt主要分布在肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織中，ast主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中。在肝細胞中，alt主要存在于非線粒體中，而大約80％的ast存在于線粒體內。由上可知alt與ast均為非特異性細胞內功能酶。

正常時血清的含量很低，當肝細胞受損時，胞漿內的alt與ast釋放入血漿，使血清alt與ast的酶活性升高。肝細胞中度損傷時，alt漏出較ast多，半衰期長，因此alt測定反映肝細胞損傷的靈敏度較ast為高。肝細胞嚴重損傷時，線粒體膜損傷，可導致線粒體內ast的釋放，血清中ast／ alt比值升高。

參考值范圍：比色法(karmen法)alt5～25卡門氏單位，ast8～28卡門氏單位。連續監測法(37℃)alt10～40u／l，ast10～40u／l，alt／ast≤1 臨床意義：(1)急性病毒性肝炎：alt與ast均顯著升高，alt升高更明顯，alt／ast>1，在肝炎病毒感染后l～2周，轉氨酶達高峰，第3～5周逐漸下降，alt／ast比值逐漸恢復正常。在急性肝炎恢復期，如轉氨酶不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎轉為慢性。急性重癥肝炎時，如在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，酶活性反而降低，即出現“膽酶分離”現象，提示肝細胞嚴重壞死，預后不佳。

(2)慢性病毒性肝炎：轉氨酶輕度上升(100～200u)或正常，alt／ast>1，若ast升高較alt顯著，即alt／ast

(3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉氨酶輕度升高或正常，且alt／ast<1。

(4)肝硬化：轉氨酶活性取決于肝細胞進行性壞死程度，終末期肝硬化轉氨酶活性正常或降低。

(5)肝內、外膽汁淤積，轉氨酶活性通常正常或輕度上升。

(6)急性心肌梗塞后6～8小時，ast增高，18～24小時達高峰，與心肌壞死范圍和程度有關，4～5天后恢復，若再次增高提示梗塞范圍擴大或新的梗塞發生。

(7)其他疾病：骨骼肌疾病、肺梗塞、腎梗塞、胰腺炎、休克。(二)堿性磷酸酶測定

原理：堿性磷酸酶(alp)在堿性環境中能水解磷酸酯產生磷酸。alp主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中alp大部分來源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標之一。膽道疾病時可能由于alp生成增加而排泄減少，引起血清中alp升高。

參考值范圍：磷酸對硝基苯酚連續監測法(30℃)：成人40~110u/l，兒童<250u／l。

臨床意義：(1)肝膽系統疾病：各種肝內、外膽管阻塞性疾病，如胰頭癌、膽道結石引起的膽管阻塞、原發性膽汁性肝硬化、肝內膽汁淤積等，alp明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行。累及肝實質細胞的肝膽疾病(如肝炎、肝硬化)，alp僅輕度升高。

(2)黃疸的鑒別診斷：①膽汁淤積性黃疸：alp和膽紅素明顯升高，轉氨酶僅輕度增加；②肝細胞性黃疸：膽紅素中等度增加，轉氨酶活性很高，alp正常或稍高；③肝內局限性膽道阻塞(原發性肝癌、轉移性肝癌、肝膿腫等)：alp明顯增高，alt無明顯增高，膽紅素大多正常。

(三)γ-谷氨酰轉移酶測定

原理：γ-谷氨酰轉移酶(ggt)舊稱γ-谷氨酰轉肽酶(γ-gt)，它是催化谷胱苷肽上γ-谷氨酰基轉移到另一個肽或另一個氨基酸上的酶。ggt主要存在于細胞膜和微粒體上，腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中ggt主要來自肝膽系統。廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側和整個膽管系統，因此當肝內合成亢進或膽汁排出受阻時，血清ggt增高。

參考值：硝基苯酚連續監測法(37℃)：<50u／l。

臨床意義：(1)膽道阻塞性疾病：原發性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時由于肝內阻塞，誘使肝細胞產生多量ggt，同時癌細胞也合成ggt，均可使ggt明顯升高。

(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時，ggt呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化的非活動期，酶活性正常，若ggt持續升高，提示病變活動或病情惡化。(3)急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：ggt可呈明顯或中度以上升高，alt和ast僅輕度增高，甚至正常。酗酒者當其戒酒后ggt可隨之下降。

(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等ggt亦可輕度增加。(五)單胺氧化酶測定

原理：單胺氧化酶(mao)為一種含銅的酶，分布在肝、腎、胰、心等器官，肝中mao來源于線粒體，在有氧情況下，催化各種單胺的氧化脫氨反應。通過檢測底物的減少量、氧的消耗量和nh3的生成量來確定mao的活性。血清mao活性與體內結締組織增生呈正相關。因此臨床上常用mao活性測定來觀察肝臟纖維化程度。

參考值范圍：成人正常值為：伊藤法<30單位，中野法23~49單位。臨床意義：

1．肝臟病變：重癥肝硬化及伴有肝硬化的肝癌：活性增高，但對早期肝硬化反應不敏感。急性肝炎時多正常，伴急性肝壞死時，mao從壞死的肝細胞逸出使血清中增高。輕度慢性肝炎多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清mao增高，表明有肝細胞壞死和纖維化形成。

2．肝外疾病：慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、系統硬化癥等，或因這些器官中含有mao，或因心功能不全引起心源性肝硬化或肝竇長期高壓，mao也可升高。

甲種胎兒球蛋白測定： 蛋白質類腫瘤標志物，afp是在胎兒早期由肝臟合成的一種糖蛋白。出生后，afp的合成很快受到抑制。當肝細胞或生殖腺胚胎組織發生惡性病變時，有關基因重新被激活，使已喪失合成afp能力的細胞又重新開始合成，血中afp含量明顯升高。

參考值：對流免疫電泳法:陰性；ria或elisa法:低于20ug／l。

臨床意義：原發性肝細胞性肝癌:afp增高超過300ug/l，增高率約75％-80％；約有10％為陰性。生殖腺胚胎癌(睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等)、胃癌或胰腺癌時，也可升高。病毒性肝炎、肝硬化:可有不同程度的升高(20～200ug／l)。孕婦：妊娠3~4個月始升高；7-8個月達高峰，但多低于300ug/l。

泰山醫學院附屬醫院檢驗報告（肝功正常值）

項目 參考范圍 單位 tp 60-85 g/l alb 35-55 g/l g 20-35 g/l a/g 1.2-2.3 tbil 2-20.5 umol/l dbil 1.7-6.8 umol/l alt 0-50 u/l ast 0-40 u/l γ-gt 0-30 u/l

肝血管瘤 診斷篇二

第1次入院記錄

王喻，女，4歲，漢族，遼寧省人，現住遼寧省大連市甘井區錦潤園５３樓２－３乙。于2011年07月04日入院，當日采集病史，親屬陳述病史，可靠。

主訴：發現肝臟占位10天

現病史：患者于2011-06-24不明原因出現上腹痛，鈍痛，自行緩解，到當地醫院查腹部b超，ct提示：肝臟占位性病變。患者目前精神狀態良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化，大便正常，小便正常。為進一步檢查及治療入院。

既往史：否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，按當地防疫部門要求預防接種。

個人史：生于遼寧省，久居本地，無疫區、疫情、疫水接觸史，無牧區、礦山、高氟區、低碘區居住史無化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史。

家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。

體格檢查

體溫：36.4℃，脈搏：104次/分，呼吸：23次/分，血壓：96/60mmhg，身高：113cm，體重：20kg，體表面積：0.79m2。發育正常，營養良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反射正常，外耳道無異常分泌物，口唇無發紺，口腔粘膜正常。咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓正常，呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音清晰，雙側肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部查體見專科情況。肛門生殖器未見異常。脊柱正常，四肢活動自如，關節正常，四肢肌力、肌張力未見異常，雙側肱二、三頭肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常，雙側babinski征陰性。

專科檢查：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。

化驗及特殊檢查

腹部ct（外院）提示：肝臟占位性病變。

最后診斷：

初步診斷：

肝臟占位性病變

王政

病歷完成時間：2011-07-04 18:17

以上情況屬實,患者或家屬簽名: 病程記錄

2011-07-04 18:17

王喻，女，4歲，未婚，遼寧省，現住遼寧省大連市甘井區錦潤園５３樓２－３乙。主因發現肝臟占位10天于2011-07-04入院。

一、病例特點如下：

1、女性，4歲。

2、患者于2011-06-24不明原因出現上腹痛，鈍痛，自行緩解，到當地醫院查腹部b超，ct提示：肝臟占位性病變。

3、查體：患者一般情況良好，體溫不高，心肺正常。專科檢查：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。

4、輔助檢查:腹部ct（外院）提示：肝臟占位性病變。

二、擬診討論：

患者為發現肝臟占位10天，診斷明確為： 1.肝臟占位性病變，現就其診斷討論如下：

1、肝母細胞瘤：發現肝臟占位10天。查體：患者一般情況良好，體溫不高，心肺正常。專科檢查：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。該診斷的可能性大。

2、肝癌：發現肝臟占位10天。查體：患者一般情況良好，體溫不高，心肺正常。專科檢查：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。有此診斷可能。

3、結節樣增生：發現肝臟占位10天。查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。不能除外本病，表現為來源于肝臟的巨大腫瘤，病理檢查能明確診斷，預后良好。

進一步完善檢查，盡可能明確診斷，最終診斷有待術后病理檢查確定。

三、初步診斷： 1.肝臟占位性病變

四、診療計劃：

1、擬查計劃

完成時間

血、尿、便常規

2011-07-04

血生化

2011-07-04

血液腫瘤標志物

2011-07-04

血清四項

2011-07-04

凝血四項

2011-07-04

胸部x線

2011-07-04

心電圖

2011-07-042、治療：完善各項檢查，待會診后確定進一步治療方案。

陳迪祥主管醫生看過患者，同意目前診斷及處理。

王政

2011-07-05 08:26陳迪祥主管醫師查房記錄

患者病情平穩，一般情況好，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常，查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。陳迪祥主管醫師查房：完善術前檢查，擇日手術。

王政

2011-07-06 09:58劉洲祿主診醫師查房記錄

時間：2011年07月06日

地點：小兒外科病區醫生學習室

參加人員:陳迪祥主管醫師、劉洲祿主診醫師、全體經治醫師

經治醫師匯報病歷:（略）

劉洲祿：患者腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。劉洲祿主診醫師查房：同意目前處理，擇日手術。

王政

2011-07-07 09:59

患者一般情況好，未訴不適。專科情況同入院，肝膽脾臟mri：肝內外膽管、胰管未見異常狹窄或擴張，所見脾臟、膽囊、胰腺和腎上腺未見異常，肝門及所見腹膜后未見異常增大淋巴結影。[印象]肝左右葉交界區多血供腫塊，考慮：惡性腫瘤，以肝母細胞瘤可能性大，不能完全除外少見肝臟惡性腫瘤。超聲(腹部)(2011-7-6)檢查結果：肝臟形態飽滿，肝左葉上段見一稍低回聲腫塊，大小約6.9cmx4.0cm，邊界清楚，余肝實質回聲均勻，門靜脈主干不寬，肝內外膽管不擴張。[印象]肝內實性占位，考慮惡性不除外。

王政

2011-07-11 08:06術前小結

患者王喻，2011年07月04日因發現肝臟占位10天入院。

術前診斷：1.肝臟占位性病變

診斷依據：

1、女，4歲；

2、發現肝臟占位10天；

3、查體：患者一般情況良好，體溫不高，心肺正常。專科檢查：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常；

4、輔助檢查： 腹部ct提示：肝臟占位性病變。肝膽脾臟mri考慮：惡性腫瘤，以肝母細胞瘤可能性大，不能完全除外少見肝臟惡性腫瘤。超聲(腹部)檢查結果：肝內實性占位，考慮惡性不除外。

手術適應證及禁忌證： 患者診斷肝臟占位性病變，有手術適應證，無明顯的手術禁忌證。

術前準備： 備皮、配血、向病人及家屬交代病情，病人及家屬同意手術并簽字。手術日期及參加人員：2011年07月12日，參加人員劉洲祿主診診醫師、王政主管醫師、苗連峰醫師等。

手術方式：剖腹探查、肝臟腫瘤切除術、備左半肝切除術

術中注意事項及處理： 剖腹探查術，具體術式待術中探查情況而定，有肝臟腫瘤切除術可能、有左三葉切除可能，有左半肝切除術可能。

術后可能發生的并發癥： 感染，出血，肝創面滲液，膽瘺，腹膜炎形成。

術后處理：休息，靜脈應用抗生素。

王政

2011-07-11 08:29術前討論

時間：2011年07月11日 08時31分

地點： 小兒外科學習室

參加人員： 劉洲祿、王政、陳迪祥、肖元宏、蘇剛、苗連峰等

首先由經治醫生匯報病情，陳迪祥： 患者病情平穩，一般情況好，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常，查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。輔助檢查：超聲、ｃｔ及mri均提示肝內實性占位，考慮惡性不除外。安排明日手術。

劉洲祿：患者腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。輔助檢查：超聲、ｃｔ及mri均提示肝內實性占位，考慮惡性不除外。同意明日手術。

其他人員無異議。

王政

手術記錄

手術日期： 2011-07-1

2手術前診斷： 1.肝臟占位性病變 手術后診斷： 1.左側肝臟腫瘤 手術名稱：剖腹探查、肝左外葉并腫瘤切除、腹腔引流術 術者：劉洲祿助手1：王政助手2：苗連峰

麻醉方法：全麻

麻醉醫師：楊靜

手術經過： 實施麻醉，仰臥位，碘伏常規消毒腹部皮膚，鋪無菌巾，取上腹部橫切口長約15cm，切開皮膚、皮下組織。切開腹壁諸層肌肉及腹膜進入腹腔。探查：無腹水，腫物肝臟左側內外葉之間，7.0cmx8.0cm，突出肝臟膈面，與膈肌有粘連，向右擠壓左內葉組織，與左外葉關系密切，腫物質韌，有包膜。右肝未見異常，膽囊及肝門部未見異常，胰腺、脾臟未見異常，胃腸道及腸系膜未見異常，腹膜及盆腔未見異常。決定行肝左外葉并腫瘤切除術。

手術：切開鐮狀韌帶，切開左三角韌帶，于粘連處切開部分膈肌腹膜，使左肝游離。適當游離肝門部向左側縱深，切斷通向左外葉的膽管、動脈及門靜脈的分支，沿腫瘤包膜外銳性加鈍性分離，結扎小膽管及小血管等管狀結構，保護肝中靜脈，游離左側膈肌腳部，將腫瘤及肝臟左外葉一并切除離體，檢查腫瘤包膜完整。于保留左內葉肝臟創面、后腹膜創面、膈肌創面均予以徹底止血，局部電灼以防淋巴瘺。生理鹽水沖洗腹腔，查無活動性出血、器械紗布如數，肝切緣創面以腦耳膠噴涂，外覆蓋強生止血紗布一塊，大網膜覆蓋創面。留置引流管一枚。0號可吸收線連續縫合腹膜、腹壁諸層肌肉及腱膜組織，4-0可吸收線連續縫合皮下組織，皮內縫合切口。術終。

麻醉滿意，術中順利，出血200ml，患兒安全返回病房，切除的腫瘤標本送病理檢查。王政

2011-07-1

22011-07-12 17:16術后病程記錄

患者在全麻下行剖腹探查、肝左外葉并腫瘤切除、腹腔引流術。手術經過見手術記錄。術后予休息，心電監測，靜脈輸液治療。回病房后輸同型紅細胞2單位。

王政

2011-07-13 08:19陳迪祥主管醫師查房記錄

患者術后第一天，病情平穩，一般情況好，神志清，精神可，小便正常，查體：體溫不高，心肺正常，腹部切口包扎固定良好，清潔干燥，腹腔引流管通暢，引流出血性液體約17ml，腸鳴音無。陳迪祥主管醫師查房：同意目前處理。

王政

2011-07-14 08:25劉洲祿主診醫師查房記錄

患者術后第二天，一般情況好，神志清，精神可，小便正常，查體：體溫不高，心肺正常，腹部切口包扎固定良好，清潔干燥，腹腔引流管通暢，引流出血性液體約20ml，腸鳴音弱。劉洲祿主診醫師查房：同意目前處理。

王政

2011-07-15 08:49

患者術后第三天，一般情況好，神志清，精神可，小便正常，有排氣，未排便，查體：體溫不高，心肺正常，今日換藥可見腹部切口干燥，無紅腫，無滲出，腹腔引流管通暢，引流出血性液體約24ml，腸鳴音正常可聞及。處理意見：停胃腸減壓、尿管、心電監護，余治療繼續。

王政

2011-07-18 08:19

患者術后第六天，病情平穩，一般情況好，未訴不適。查體：體溫不高，心肺正常，腹部切口敷料干燥，無紅腫，無滲出，腹腔引流管通暢，引流出血性液體約24ml，腸鳴音正常可聞及。病理(常規)(2011-7-18)檢查結果：肝（左外葉）肝細胞及小膽管增生，其中見纖維條索及擴張的血管，符合局灶性結節狀增生，大小5.5x5x3cm。繼續目前治療。王政

2011-07-19 08:31

患者術后第七天，一般情況好，未訴不適。查體：體溫不高，心肺正常，今日換藥可見腹部切口干燥，無紅腫，無滲出，腹腔引流管通暢，引流出血性液體約少量，拔出腹腔引流，腸鳴音正常可聞及。繼續目前治療。

王政

2011-07-22 08:16

患者肝左外葉及腫瘤切除術后，一般情況良好，體溫不高，心肺正常，腹部切口無感染，一期愈合，腸鳴音正常可聞及。病理(常規)檢查結果肝（左外葉）局灶性結節狀增生。囑其回家后注意休息，注意局部清潔衛生，注意飲食，3個月后復查。

王政

2011-07-22 08:17出院記錄

患者王喻,女,4歲,因“發現肝臟占位10天”于2011年07月04日收入小兒外科病區，于2011-07-22出院，共住院18天。

入院時情況：患者于2011-06-24不明原因出現上腹痛，鈍痛，自行緩解，到當地醫院查腹部b超，ct提示：肝臟占位性病變。患者目前精神狀態良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化，大便正常，小便正常。為進一步檢查及治療入院。查體：患者一般情況良好，體溫不高，心肺正常。專科檢查：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。上腹偏右部觸及包塊，直徑6cm，質硬，邊界不清，活動度差。

肝臟肋緣下可及3.0cm，劍突下可及6.0cm。脾臟未觸及，murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。

入院診斷：1.肝臟占位性病變

住院診治經過： 患者因“發現肝臟占位10天”入院。入院后完善各項檢查，并于2011-07-12全麻下行剖腹探查、肝左外葉并腫瘤切除、腹腔引流術。手術順利，術后恢復良好，無院內感染及其他并發癥。

出院時情況： 患者肝左外葉及腫瘤切除術后，一般情況良好，體溫不高，心肺正常，腹部切口無感染，一期愈合，腸鳴音正常可聞及。病理(常規)檢查結果肝（左外葉）局灶性結節狀增生。

出院診斷：1.肝（左外葉）局灶性結節狀增生。

出院醫囑：囑其回家后注意休息，注意局部清潔衛生，注意飲食，3個月后復查。王政

肝血管瘤 診斷篇三

肝臟穿刺活檢術的臨床應用

第一例肝穿刺抽吸術記錄于1883年，隨后于1923年報道了第一例作為診斷用途的經皮肝臟穿刺活檢術。從那時起這項技術不斷改進，經歷了50年后已成為肝病研究的一項核心技術。這項操作的低死亡率（0.01-0.07%）以及并發癥的低發生率使得肝臟穿刺活檢術得到廣泛使用。

1.肝臟穿刺活檢術的意義及適應癥

不明病因學的急性肝炎，包括可能的藥物相關性肝炎，長期以來被認為是經皮肝穿的適應癥，但對典型的急性病毒性肝炎來說肝活檢通常不是必需的。肝穿刺活檢術在慢性病毒性肝炎中的作用一度被激烈爭論，然而，隨著新的抗病毒治療方法的采用，穿刺組織學檢查對評估治療質量及病人對藥物的反應方面具有重要價值。

通過血清聚合酶鏈反應檢測陽性確診的丙型肝炎病毒感染的病人，接受抗病毒治療時應該經過肝穿。即使病人的轉氨酶正常也需要經過肝穿，因為據報道50%的活動性肝病患者血清谷丙轉氨酶在正常范圍。對一個病例來說肝穿樣本對評估肝炎活動指數（一種漸進性炎癥/纖維化評分系統）及判定復合性因素如酒精性肝病和血吸蟲性肝病是十分有用的。不幸的是單純肝穿樣本的組織學檢查和轉氨酶的監測無法預測疾病的進展。因此，每2或3年重復取樣對評估疾病進展和預后是需要的。

對鐵蛋白增高的病人或懷疑有銅代謝障礙病癥的病人，盡管遺傳學分析能幫助鑒別遺傳性的肝豆狀核變性同其他因素造成的鐵超負荷，肝穿活檢標本能提供肝實質內的物質做鐵和銅的檢測。活檢物質的培養能幫助感染的診斷如結核桿菌感染。

有肝內膽汁淤積如原發性膽汁性肝硬變（pbc）和原發性硬化性膽管炎(psc)的病人是否需要作肝穿頗有爭論。一方面，發現持續性增高的抗線粒體抗體(ama)滴度可以明確pbc的診斷（即使病人沒有其他pbc的癥狀或體征），這意味著肝穿對于早期典型的pbc病人（即具有膽汁淤積的中年婦女）不是必須的。另一方面，對進展期疾病肝穿在評估疾病等級方面有價值。psc相關的膽汁淤積通常通過逆行胰膽管造影術(ercp)或mri膽管造影術來診斷，而且有診斷意義的組織學特征在穿刺針取出的樣品中通常見不到。

同對感染性疾病如結核的診斷有幫助一樣，肝穿活檢對酒精相關性肝病的診斷和處理也常常有幫助。肝穿還可以幫助對部分不明原因發熱的確診，對存儲障礙的診斷也有幫助。

肝穿還常常對肝臟酶學異常的調查有幫助，但必須綜合考慮，配合其他方式的檢查，同時應具體病人具體分析。例如，針對一項孤立的堿性磷酸酶增高的80歲病人同25歲病人會有很大不同。谷氨酰轉肽酶活性的增高被視做酒精性肝損害的一項靈敏指標，然而，一項孤立的ggt增高與主要的肝臟病理學改變是不相關的，因此單純ggt增高不足以作為肝穿的適應癥。

經皮肝穿在對肝臟損害病灶的診斷上很大程度依賴臨床情況，很多惡性肝細胞癌的病人通過b超掃描、ct檢查及血清甲胎蛋白水平的測定可以作出診斷（在肝硬變基礎上出現的占位性病變）。與此類似，一個有結腸腫瘤切除手術病史的病人，肝臟出現了一個孤立性的病灶，同時有血清癌胚抗原的增高，可能的切除后轉移的診斷不一定要求對病灶進行活檢才能作出。從理論上說，肝穿還有導致腫瘤沿穿刺針道傳播的危險，但這種危險性有多大目前還不清楚。現代影像學技術也能幫助確定肝臟損害病灶的類型，如 和灶性結節性增生，在這些情形中，一些專家認為當惡性腫瘤位置表淺時，穿刺后出血的危險性最大，因此建議在對腫瘤組織取樣前穿刺針應經過正常肝組織。對懷疑血管瘤而要求取組織做組織學檢測的病例，細針抽吸活組織穿刺術是一個安全的方法。肝臟移植后肝活檢的應用在不斷增加，對各個肝移植單位來說運用組織學檢測的策略有所不同。一些單位在移植后7天進行活檢以評估急性排斥反應，而另一些單位每年做一次檢查性穿刺以便隨時發現異常情況。肝穿刺活檢術在診斷遺傳性巨細胞病毒感染及評估復發性疾病上也有一定的價值。

在科研方面運用肝活檢技術存在爭論，但毫無疑問一直以來這項技術為一些領域如丙型肝炎疾病進展及新藥開發方面的研究，提供了價值無法衡量的資料。我們認為這些活檢術的運用應在局部道德規范委員會批準進行臨床實驗的地方才能施行。對一些病人從該操作中得不到絲毫益處而只能獲得危險的情況，應該作到讓病人完全知情并簽署書面同意書。

2.肝穿活檢的禁忌癥

很多經皮肝穿的禁忌癥是在早年肝活檢遠未象現在這樣得到廣泛應用時研究制定的，這些研究多是在采用曼格林“一秒”穿刺技術之前，采用大直徑穿刺針時進行的。盡管這些禁忌癥多是一些在醫學教科書里已被引用的普通常識，但沒有太多的證據支持它們。

2.1 不配合的病人 在經皮肝穿操作過程中病人必須配合，因為當穿刺針在肝實質內時，不適當的運動會導致肝臟及被膜的撕裂，隨后猛烈出血。如果病人很害怕，那么安定類鎮靜劑應該考慮使用，不會增加危險性。如果病人還是無法配合，但肝穿的益處超過對病人的危險性，那么應考慮在全麻下進行肝穿。

2.2 肝外膽道阻塞 肝外膽道阻塞通常被認為是肝穿的禁忌癥，因為會帶來很多并發癥如疼痛、膽汁性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。而且，一項研究表明經皮肝穿后明顯的并發癥發生率為4%，嚴重并發癥發生率為至少2%（包括膽汁性腹膜炎）。隨著目前影象技術的開展（特別是ercp和mri膽道造影），在膽道梗阻情況下的肝穿刺活檢只應在對診斷存在疑問以及利大于弊時才應施行。在這些情況下經頸靜脈途徑是較好的方法。2.3 細菌性膽管炎 膽管炎因為可誘發肝穿后腹膜炎及中毒性休克而被列為相對禁忌癥。但是，如果在膽道感染時施行肝穿，將肝穿組織送培養，可以得到十分有用的細菌學資料，特別是在需要明確結核或不明原因發熱時。正常肝臟在肝穿術后出現細菌感染是普遍認同的現象，其發生率高達全部穿刺量的14%。這些發現肯定了在肝穿過程中有傳播感染的危險。

2.4 異常凝集指數 對于異常凝集指數在什么水平將成為經皮肝穿術的禁忌癥存在著較大的分歧，很多調查者指出穿刺部位出血的程度（通過腹腔鏡觀察）與外周血的凝集參數不相關，隨后又指出，是當這些參數適當增高的情況下。部分調查者假定這種肝臟出血時間的不一致是由于核心被抽出后，肝臟本身固有的彈性使針道塌陷，以及肝實質內局部高濃度的凝血因子造成的。但應該牢記在心的是肝臟盲穿過程中穿刺的不僅僅是肝組織，還包括皮膚、皮下組織（偶爾還有其他臟器）可以出血，因此，外周凝血參數還是應該考慮在內。

肝穿對血友病病人確定肝臟損害的程度及判斷丙型病毒性肝炎的治療效果是有用的，當濃縮抑制因子缺乏時，如果凝血機制的異常能在活檢前或活檢后24小時糾正，肝臟活檢也是安全的。

凝血酶原時間 幾項大型的研究沒有能夠證明凝血酶原時間比正常對照延長4秒時，出血的危險性增加，至今最大規模的經皮肝穿回顧性研究，未能說明凝血酶原時間比正常對照延長7秒與出血并發癥的出現有相關性。比較而言，很多其他的研究，已經用廣泛的證據確證了凝血病病人有經皮肝穿后的出血傾向。1991年英國胃腸病學會統計了英聯邦189個健康地區的肝穿實踐，顯示出如果國際標準定量（inr）增高，出血更普遍。當inr在1.3~1.5之間時，出血發生率為3.3%，而當inr〉1.5時發生率為7.1%。這就說明了大約90%的出現出血的病人，其inr值〈1.3，而且補充凝血因子達到正常inr值或凝血酶原時間也不能保證病人操作后不出血。血小板減少癥 從發表的文獻來看，血小板減少癥成為經皮肝穿禁忌癥的水平沒有確定，一位權威將血小板計數水平定在高于100000/mm3 ,而另一機構如梅歐醫院認為血小板計數低至56000/mm3也是安全的。大多數人認同的英聯邦教科書要求血小板計數高于80000/mm3，而對大多數英聯邦中心的調查表明血小板計數高于50000/mm3就可以了。一項對87例病人的研究發現，那些血小板計數低于60000/mm3的病人比血小板計數高于此水平的病人，在經皮肝穿后明顯地較易出血。這項分界依然缺乏依據，而且也不能用血小板的功能來說明。

脾功能亢進引起的血小板減少癥，與骨髓造血功能障礙引起的血小板減少癥對出血影響的比較，在我們的知識范圍，沒有進行深入的研究。

血小板計數的絕對值對確定出血的危險性不是決定性的，因為大家都認識到即使凝血酶原時間和血小板計數均正常的病人，也會有嚴重紊亂的凝血時間。不過，能安全耐受經皮肝穿的血小板計數的最小值為60000/ mm3是不容置疑的。

血小板功能與出血時間 在進行肝穿操作之前檢測出血時間（bt）在亞洲比在美洲普遍得多（73比36%）11。我們的調查顯示出血時間在英聯邦中心肝穿前很少查，盡管幾位權威將在侵入性檢查前一周服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物確認為禁忌癥，就我們的認識來說，還沒有令人信服的證據說明這種情況是經皮肝穿的禁忌癥。

腎功能不全的病人常常有血小板功能的異常，晚期腎功能衰竭病人經皮肝穿術后出血的危險性高達50%，與出血時間無關。一項同樣的研究顯示肝移植受者出血時間大于10分鐘（正常上限），比那些出血時間小于10分鐘者出血并發癥的發生率高。

還有幾個其他的因素影響血小板功能，也或多或少地影響出血時間，這個在不同操作者之間產生的結論有相當大變化的事實，使得出血時間作為衡量出血危險性的指標很難解釋得通。皇家免費醫院可以說明在一組肝硬化病人當中，那些出血時間異常的（約42%）比出血時間正常的病人（58%），更有可能合并有明顯的低血小板計數，延長的凝血酶原時間，增高的血尿素氮和血清膽紅素。

膽紅素濃度與血小板計數一樣與出血時間呈非依賴性相關，盡管后者的相關性弱一些，而且血清膽紅素濃度也可能僅是嚴重肝病的反應性指標。

2.5 腹水 許多文獻中認為大量腹水是經皮肝臟穿刺的禁忌癥。其原因既有因腹壁與肝臟相距較遠難以獲取病理樣本，也有可能會造成難以控制的肝臟大出血。盡管這些原因看上去很明顯，但尚未的得到隨機，對照的臨床試驗的證實。然而，有證據表明，存在腹水時，在ct或超聲引導下的肝臟活檢并不影響并發癥的發生率。

盡管以上研究結果，對于有大量腹水的病人行肝臟穿刺檢查，通常有幾種選擇，最明顯應該采用的是在經皮肝臟穿刺之前行腹水穿刺術。其他選擇包括影像引導穿刺，經頸靜脈肝臟穿刺或腹腔鏡下活組織檢查。

2.6囊性病變 現代影像技術能定性肝臟的良性囊性病變，因而能避免許多病例的穿刺檢查，肝內良性病變可能涉及許多結構，包括膽管，因而會使肝穿后有發生膽汁性腹膜炎的可能。囊性病變作為經皮肝臟穿刺的禁忌癥，最常被引用的是棘球蚴病，因為經腹穿刺會有發生播散和過敏反應的風險。囊性病變治療的最新進展表明似乎不再如此，用19-22g穿刺針在超聲引導行包囊穿刺被證明是安全的，既能用來診斷，也能通過注入高滲生理鹽水和/或無水乙醇配合阿苯達唑進行治療。

2.7 淀粉樣變性 應用肝臟活組織檢查診斷肝淀粉樣變性始于1928年。volwiler 和jones報道了第一例肝淀粉樣變性穿刺后因出血導致死亡。其后有關肝淀粉樣變性的病人穿刺檢查后出血的進一步報道使其成為了經皮肝臟穿刺的禁忌癥。沒有人進行大型對照實驗來確證是什么造成了肝淀粉樣變性的病人肝穿后出血風險的增加。然而，1961年有一小部分肝淀粉樣變的肝穿報道。18例病人中，1例出現肝內出血，而被保守治療。stauffer 和同事們認為肝穿是確診肝臟淀粉樣變性的有效方法，當然在確定肝臟腫大的病原學原因上，也是很有用途的。然而，如果淀粉樣變性的診斷已經確定，或高度懷疑之，最好行經皮肝臟穿刺檢查，而不是其他良性操作，如直腸活檢。

3.肝穿的種類

3.1 經皮肝穿 經皮肝穿的分類是根據穿刺進針的部位，穿刺是采用盲穿還是引導下穿刺的方式，以及穿刺后針道是否充填。經胸腔（經胸膜或經體壁）和經肋緣下肝穿。在這些方法中病人都取平臥位，肝臟的邊界通過叩診或超聲顯像定位，很多病例都是取腋中線位置肋間隙的下一肋上緣，局部浸潤麻醉后做一深達真皮層的小切口，然后從肋間隙進針，病人在呼氣位屏氣，隨后的操作視穿刺針是抽吸針還是切割活檢針而定。

如果病人在肋緣下肝臟明顯增大，那么進針的方式應為經肋緣下。經胸腔穿刺的并發癥發生率（4.1%）稍高于經肋緣下（2.7%）。活檢操作結束后，病人應保持右側臥位或平臥位，血壓脈搏應定時測量以便早期發現并發癥。

3.2盲穿及引導下肝臟活檢術 盲穿是指早期在抽取肝臟樣本前沒有影像學定位的穿刺方法。引導下活檢術可以定義為肝穿刺活檢是在肝臟的實時圖像下進行的，不管成像方式是b超、ct還是mri。因此，引導下穿刺能接近更深的肝實質，能夠避免穿刺到臨近器官，還能將肝臟的損害病灶適當地準確定位，圖像引導下的肝臟活檢術存在爭論，還將進一步討論。

3.3 充填式肝臟活檢術 充填式肝臟活檢術是經皮方式上的改進，1984年首次報道，當病人有凝血機制損害而又不能采用經頸靜脈方式時，可作為一種備選方式。在這項技術中肝臟標本仍然是用傳統的切割活檢針取得，僅當充填器里的肝臟樣品取走時在肝內遺留一個外鞘，當病人在呼氣位屏氣時將一條塑膠套管插入外鞘，注入明膠或泡沫膠的同時拔出外鞘。

3.4 經靜脈（經頸靜脈）肝臟活檢術 肝病病人普遍存在凝血障礙，在這種情況下的活檢方式存在爭論，在嚴重凝血障礙的情況下應避免行經皮肝穿術，因為有出血的危險，盡管這種危險的程度在相當多的研究中沒有詳細說明。經靜脈肝臟活檢術首次在1964年報道，這項技術通常采用經頸靜脈方式而很少采用經股靜脈方式。操作應在具有電視熒光檢查系統及心電監護的導管室進行，因為當導管經過右心房時有誘發心律失常的危險。經頸內靜脈插管通常取右側，通過介入技術將外鞘插入，一條45cm長的導管在x線透視的引導下經過右心到達下腔靜脈，在導管上裝上靜脈活檢針并將其導入肝靜脈，注入造影劑檢查定位，當病人屏氣時活檢針從導管末端彈出1-2cm，肝臟組織就留在針內，當活檢針還在肝內時用接在另一端的注射器吸取。

3.5 腹腔鏡下肝臟活檢術 這項技術業已成熟并得到廣泛應用。在英國它常用在腹腔鏡常規檢查術中對偶然發現的病變進行活檢，亦用在適合經靜脈活檢而未能采用的病人，凝血參數異常的病人，以及既有肝臟損害病灶又有凝血障礙的病人，而活檢組織學診斷在對病人的處理上是必不可少的。一些美國的醫院在門診病人中實施腹腔鏡下肝臟活檢，而在日本的一些醫院有超過50%的肝臟活檢是采用腹腔鏡方式。腹腔鏡下肝穿的并發癥包括腹腔鏡手術本身的并發癥

4.肝臟穿刺的并發癥

疼痛可能是最常發生的并發癥，其發生率高達30%，中等至嚴重疼痛的發生率分別為3%和1.5%。大約3%的肝穿病人伴隨疼痛出現有低血壓及血管迷走神經反應，而且迷走神經反應出現時需要給予阿托品治療。嚴重出血（指血紅蛋白下降超過20g/l）占全部操作的0.35-0.5%，然而病人中亞臨床出血的發生率遠高于這個百分比，有多達23%的病人存在有肝穿后24小時通過b超檢測出的肝內或肝被膜下血腫。這些血腫通常很小，不會引發嚴重的出血性休克等危害。膽道出血出現于0.05%的病人，病人出現膽絞痛、黃疸和黑色便，動脈血栓形成幾乎未見報道。

誤穿其他內臟的發生率在0.01-0.1%之間。穿刺到肺、結腸、腎和膽囊合并有氣胸、胸腔積液及皮下氣腫是容易確定的并發癥，一旦發生應密切監視。

其他確定的并發癥包括敗血癥，麻醉反應，穿刺針斷裂、肝內動靜脈瘺、肝被膜穿孔、短暫性室上性心動過速、腹痛等。

5.肝穿活檢操作

5.1 承諾 在進行活檢前，應根據各個醫院的規定讓病人簽署知情同意書。同意書應盡可能用病人的母語，如果無法做到，應通過良好的翻譯人員確保病人能充分了解穿刺活檢過程的風險和益處及穿刺過程中對其的要求。

5.2 術者經驗 沒有確鑿證據證明術者的級別對穿刺后并發癥的發生率有任何影響，唯一可用的資料是1991bsg審計表明操作例數少于20的術者其術后并發癥輕度偏高（操作少于20的術者并發癥發生率為3.2%，而操作數大于100的術者并發癥發生率為1.1%），而胃腸病專家和普內科專家的術后并發癥的發生率無明顯差別。作過靜脈插管的放射科醫生和臨床醫生通常采取經頸靜脈活檢。

5.3 鎮靜 焦慮病人檢查前應給予鎮靜劑。鎮靜劑的量應遵循內鏡檢查的鎮靜劑用藥的bsg指引。安定在肝臟疾病患者中應慎用。5.4 血液病學研究 所有作肝臟穿刺活檢的病人都應檢查血型和保存血清，所在醫院能進行交叉配血，并備有病人可用血。

穿刺前應檢查凝血酶原時間和血小板計數(最好在24小時內)。從現在的資料可以看出，對于禁止作穿刺檢查的凝血酶原的時間界定，目前意見不一。我們感覺應遵循大多數人的意見，如果凝血酶原時間延長4秒或更長，應采取相應措施予以改善。

至于血小板處于何種水平時禁止作穿刺檢查，仍無定論。然而，有證據表明血小板僅有60000／mm3的病人，肝臟穿刺檢查后，其并發癥的發生率無明顯增高。

維生素k、新鮮冰凍血漿和血小板輸血廣泛應用于肝臟穿刺前糾正凝血異常。維生素k效果較好，但應作為輔助用藥，并且至少在檢查前6小時用藥，在因膽道梗阻或吸收障礙引起的凝血障礙中效果尤佳。如果不起效，按12-15ml/kg于檢查前輸注新鮮冰凍血漿，可能可以糾正凝血酶原時間55 56。然而，一項研究表明冰凍新鮮血漿糾正凝血酶原時間的有效率僅為20%左右。患血小板缺乏癥的病人，行肝臟穿刺檢查前輸注血小板糾正凝血酶原時間被廣泛采用，但缺乏研究證實它的有效性，尤其在那些患肝臟疾病同時并發凝血性疾病者。有人建議病人應按每公斤體重1個單位的劑量輸注，并通過輸注后1小時的血小板計數評估療效。然而，輸注后血小板的增量與出血機率的下降并無直接關系，因為血小板的功能會有差別，已經證明30%的病人輸注血小板后體外出血時間（一種血小板功能檢測）并無改善。

5.5 穿刺活檢前的超聲檢查 是否所有要做肝臟穿刺的病人術前都要做超聲檢查，目前仍無定論。超聲檢查安全易行。歐洲大陸的胃腸病專家已經要求精通影像，似乎不久的將來，英聯邦的胃腸病專家也將被培訓成在穿刺或穿刺中應用超聲檢查，但在當今的英聯邦并不流行。進行穿刺前超聲檢查的一個原因是排除解剖變異。例如，基粒迪蒂綜合征，結腸嵌頓于肝臟和腹壁之間，因而超聲檢查可以避免不慎穿刺到腸壁。超聲檢查還能探查局部病灶，穿刺靶組織，或在影像引導下在晚期行細針穿刺抽吸，降低術后出血的風險。

叩診肝臟的上下界已能決定穿刺部位的選擇，然而，在那些肝臟邊界難以確定的病人，（如肝肥大或肝硬化）超聲是有幫助的。

5.6 超聲引導下的經皮肝臟穿刺活檢術 超聲引導下的經皮肝臟穿刺活檢術在診斷局限性肝臟損害時廣泛應用，然而，在彌漫性肝臟病變中的應用尚有爭論。能減少并發癥是基本的條件。由于死亡的主要的原因是出血，出血的發生率與血腫形成成比例關系。而血腫形成不受超聲檢查的影響。在皺縮的肝臟上，這一點尤為重要，超聲能使首次進行的穿刺更加準確。文獻中已有報道無論惡性或非惡性的病人多次穿刺會增加出血的危險，因此有人建議所有肝臟腫瘤的穿刺均應在超聲或ct的引導下用細針抽吸。

曾有報道彌漫性肝臟疾病中超聲的應用。但其因許多原因遭到批評，包括它是回顧性的，因而易于有檢索誤差，而且樣本含量相對較小，并且對照人群中穿刺徑道的數量沒有說明。這篇報道認為主要并發癥明顯下降，然而，沒有死亡病例且只有一例需輸血進行介入治療。這些發現來源于先前的一項68276例的穿刺研究，它包括多種肝穿并發癥，如氣胸和無需治療的其他內臟誤穿。

我們認為在診斷肝臟腫瘤的病人時，在引導下穿刺活檢和細針穿刺抽吸是最安全的方法，在穿刺前用超聲排除解剖異常和因肥胖而肝臟難以定位的病人。

5.7 抗生素的預防性應用 關于肝細胞結構正常或異常的肝臟穿刺后發生菌血癥，文獻中已有報道。因而，在瓣膜性心臟病或先前患有菌血癥者，應預防性應用抗生素。有幾家研究機構對肝臟移植膽總管空腸吻合術后病人膿毒性并發癥的風險進行了評估。梅歐中心的結論是膿毒性并發癥的風險增高，而皇家自由中心的證實在隱匿性膽道梗阻的病人中，發病風險并無增高。后繼研究因病例數太少，而無太大價值，然而，其他研究中心都得出類似的結論。

現在預防性應用抗生素的資料是非結論性的，我們感覺對懷疑膽道梗阻的病人，應用抗生素要審慎。

5.8穿刺活檢針的類型 在英國通常采用的兩種穿刺活檢針分別是tru-cut和menghini針，這兩種獲取肝臟組織樣本的方式不同，前者，如同他的名字，是一種切取組織的針，而后者采用抽吸技術，這些針具有不同的直徑，至于肝臟穿刺活檢中，采用何種類型和口徑的穿刺針則是數項研究的主題。

最大樣本的關于穿刺針的類型與并發癥之間的關系的研究顯示tru-cut的并發癥發生率為3.5／1000，menghini 針的為1／1000。tru-cut較menghini針而言，死亡，大出血，氣胸和膽汁性腹膜炎的發生率均偏高。而menghini針則易于發生其他臟器誤穿和膿腫，其他中心的研究則顯示老式jamshidi抽吸針較tru-cut和vim sliverman切取針而言，并發癥的發生率并無顯著差異。menghini抽吸技術的主要優點就是迅速，在肝實質內僅停留“一秒”，可避免因病人移動造成的肝臟被膜撕裂。

研究表明大穿刺針會引起較多的出血，對比直徑2.1mm和直徑1.6mm的穿刺針時統計學上有顯著差異，當對比直徑1.6mm和直徑1.2mm或更小的穿刺針時，結論相同。在人身上進行的穿刺針直徑與并發癥關系的研究很少，然而，forssell和同事18的研究表明直徑1.6mm的 meghini穿刺針與直徑1.9mm的jamshidi穿刺針，在造成肝內血腫的發生率上，并無顯著差別。小型的抽吸活檢針的雖有優點，但獲取的標本量較少，tru-cut針較大，獲取的樣本較多，能夠更好的觀察肝臟結構，甚至擴大診斷范圍，因多次活檢穿刺有明顯的不利之處。

5.9 通道數目 已經證實多點穿刺活檢能增加診斷的準確性，但并發癥較高。經胸腔或肋緣下行多點穿刺會增加并發癥的發生率。一項9212例肝臟活檢樣本的大型研究表明大出血不僅與肝穿通道數目有關，而且與病人年齡，惡性與否顯著相關。因而，當抽樣誤差的可能性很大，如大結節性肝硬化時，應抽取兩個樣本，但對高齡或惡性患者而言，要考慮到并發癥增高的危險。

5.10 術后觀察 病人行經皮肝臟盲穿后住院天數取決于幾個因素，主要考慮的是術后并發癥的發生時間。已有資料顯示術后延遲出血可因病人發生術后凝血性疾病遲至穿刺后15天發生，這種延遲出血也可因術后華法令治療而發生，很明顯，病人不可能術后住院兩周或更久，因此不得不結合通常的認識決定住院天數。

最早的研究穿刺后觀察是始于對門診病人行肝臟穿刺檢查的動機，這些研究表明大多數并發癥發生于肝穿后的最初3小時內，因此病人肝穿后應住院觀察6小時，統計資料顯示肝穿后61%的并發癥發生于術后兩小時，82%發生于術后10小時，96%發生于術后24小時。

肝穿后病人的體位問題沒有進行過調查，不同的中心有所不同，有平臥，右側臥，或僅僅平躺。沒有對照試驗對此進行評估。標準的肝穿后觀察包括觀測病人的生命體征，15分鐘一次，持續2小時，然后30分鐘一次再持續2小時，最后每小時一次，直至觀測完畢。考慮到術后并發癥61%發生于術后2小時內，因而這種方案是合理的。

5.11 門診病人的經皮肝臟穿刺檢查 美國許多中心自70年代初就開始行門診病人的肝臟穿刺檢查，但在英國開展的較晚，而且僅有4%的肝穿病人在門診進行。1989年，美國胃腸疾病聯合會出版了一份有關門診病人肝穿的聯合聲明，認為作肝穿檢查的病人應沒有增高穿刺風險的危險因素，包括肝性腦病，腹水，肝衰合并嚴重黃疸或有明確的肝外膽道阻塞的證據，凝血性疾病或涉及其他臟器的嚴重疾患，如嚴重的充血性心衰或高齡。對于高度懷疑惡性病變的不應作門診穿刺檢查，因為他們相對于非癌癥病人而言，發生出血的幾率是其的6-10倍。

穿刺地點應選擇在易于到達實驗室、血庫、住院部的地點，并且有觀察病人6小時的工作人員。病人在出現任何明顯的并發癥，包括肝穿后需要超過一個劑量的止痛劑的疼痛時，均應入院治療。如果需要，病人應能夠于30分鐘內回到醫院。

肝穿刺適應癥

凡肝臟疾患通過臨床、實驗或其他輔助檢查無法明確診斷者，包括： 1．肝功能檢查異常，性質不明者。2．肝功能檢查正常，但癥狀、體征明顯者。3．不明原因的肝大，門脈高壓或黃疸。

4．對病毒性肝炎的病因、類型診斷，病情追蹤，療果考核及預后的判斷。5．肝內膽汁淤積的鑒別診斷。6．慢性肝炎的分級 7．慢性肝病的鑒別診斷。

8．肝內腫瘤的細胞學檢查及進行藥物治療。9．對不明原因的發熱進行鑒別診斷。

10．肉芽腫病、結核、布魯桿菌病、織孢漿菌病、球孢子病、梅毒等疾病的診斷。