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外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇一
一、是否有責(zé)任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）
四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛
作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人簽字： 年 月 日
外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇二
為保障參合患者的正當權(quán)益，杜絕騙取新農(nóng)合補償資金現(xiàn)象地發(fā)生，明確違法行為的法律責(zé)任，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，簽訂本承諾書，本承諾書作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農(nóng)合補償時，確認無第三方責(zé)任人的書面承諾，按照新農(nóng)合政策規(guī)定，對以下條款進行確認承諾：
一 、本人通過學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，知曉新農(nóng)合意外傷害有第三方責(zé)任人不予補償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定。
二、本人或委托人保證所提供的.意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實合法有效。
三、本人所發(fā)生的意外傷害責(zé)任，如有虛假，愿意承擔(dān)一切法律后果。
四、本承諾書由本人委托代理人 全權(quán)代理簽訂，所做出的承諾和本人的意愿完全一致。
五、代理人對委托人的無第三方責(zé)任人書面承諾書，愿承擔(dān)連帶責(zé)任。
患者（代理人）簽名：
年 月 日
外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇三
患者姓名身份證號碼社保編碼：xxx：外傷發(fā)生的時間、地點、原因：請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：
一、是否有責(zé)任方（）
二、是否對賠償事宜進行協(xié)商（）
三、是否得到相應(yīng)賠償（）
四、是否在工作時間發(fā)生外傷（）
五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷（）
六、是否因工作原因受到傷害（）
現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人簽字：
年月日
外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇四
對照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理辦法等規(guī)定，本人本次因受外傷住院，所受外傷（或外傷后遺癥）不屬于“犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、交通事故及工傷所發(fā)生的意外”范疇，本人所提供的外傷證明材料完全真實可靠，愿意為此承擔(dān)一切責(zé)任。
今后，一旦查實外傷事實與本次本人提供的證明材料內(nèi)容不符的，將作騙保處理，醫(yī)院將追回本次住院統(tǒng)籌費用，并處以3倍罰款。醫(yī)院并建議醫(yī)保中心作停卡處理。對此，本人愿意無條件接受。
附件1：本人相關(guān)材料
附件2：外傷證明材料
承諾人：（簽字）
日期：
備注：
1、一切車輛原因?qū)е碌囊馔鈧Γ宦勺再M。
2、承諾人如非外傷患者本人，請在簽名后注明與患者的關(guān)系。
3、此表醫(yī)院、醫(yī)保中心各一份。
外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇五
姓名：____________
性別：____________
年齡：____________
身份證號：____________
社保卡號：____________
家庭住址：____________鎮(zhèn)（街道）____________村（居委）____________社（小組）
聯(lián)系電話：____________
受傷詳細經(jīng)過：于20xx年xx月xx日時，在（寫明受傷詳細地址、經(jīng)過等）過程中受傷，
經(jīng)診斷為：____________；現(xiàn)入住在醫(yī)院____________科____________床；我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第231號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處20xx元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。）
承諾人：（加蓋手印）
時間：
村社（居委）核實情況
社保所調(diào)查核實情況
調(diào)查人簽字（加蓋村委、居委公章）：
20xx年xx月xx日
經(jīng)辦人簽字（加蓋公章）：
20xx年xx月xx日
醫(yī)院主管醫(yī)生傷情核實意見：
醫(yī)院醫(yī)保負責(zé)人意見（加蓋單位公章）：
（附加：入院記錄）
區(qū)醫(yī)保中心審批意見：
外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇六
患者姓名：
社保編碼：
聯(lián)系電話：
外傷發(fā)生的時間、地點、原因：
請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：
一、是否有責(zé)任方（）
二、是否對賠償事宜進行協(xié)商（）
三、是否得到相應(yīng)賠償（）
四、是否在工作時間發(fā)生外傷（）
五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷（）
六、是否因工作原因受到傷害（）
現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人：
外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇七
患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：
外傷發(fā)生的時間、地點、原因：
請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：
一、是否有責(zé)任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）
四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退
還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人：
年 月 日
